Responsabilidad del estado por la prestacion del servicio de salud precisión jurisprudencial / teoria de la falla presunta del servicio medico regla general y excepciones




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a priori, como se hace en el fallo apelado, que tales testimonios resultan sospechosos, por el solo hecho de provenir de funcionarios vinculados a las entidades demandadas: (folios 425 a 445):

 

“…El compromiso hepático estaba eclipsado o enmascarado por la infección y a su vez las manifestaciones de compromiso hepático estaban eclipsando o enmascarando esta apendicitsis (sic) atípica sobre cuya ubicación nadie tenía evidencia porque desafortunadamente hemos venido al mundo sin nuestros propios diagramas anatómicos… No existe examen alguno que pueda ubicar la presencia de una (sic) apéndice en posición retrocecal ni el cólum por enema ni la ecografía ni el tac, ni la laparoscopia son capaces de ubicar la posición de este órgano en este sitioEl paciente… tenía un proceso localizado en la región retrocólica-retroperitoneal cuyo comportamiento fisiopatológico dada la errática posición de la (sic) apéndice produce una reacción de defensa del organismo que tiende a emplastonar o a localizar el proceso en ese sitio lo cual explica que las manifestaciones del paciente se hicieran en forma tardía. En la Clínica Santa Teresa pensaron inicialmente en fiebre tifoidea le hicieron antígenos febriles le practicaron pruebas serológicas diversas, y ante la inespecificidad de las mismas decidieron la práctica de una laparoscopia para estudiar el hígado, que tampoco permitió ubicar la posición retrocecal de la (sic) apéndice. Cuando dado lo avanzado del proceso patológico, la colección purulenta emplastronada (sic) ha evolucionado a tal punto en que el contenido de pus supera la resistencia del emplastronamiento (sic) obviamente que se drena y este proceso no puede ser asumido como si se tratase de una apéndice en posición normal con reacción peritoneal temprana…”.

 

(…)

 

La laparotomía diagnóstica es cada vez menos frecuente debido al avance tecnológico que permite obviamente con sus limitaciones inherentes a cada tipo de examen establecer si un paciente requiere o se va a beneficiar de un procedimiento quirúrgico mayor como es una laparotomía. Dicho procedimiento requiere el establecimiento de un diagnóstico basado primero que todo en las manifestaciones semiológicas del abdomen, la presencia de signos de irritación peritoneal que en este caso del paciente JAVIER DURAN GOMEZ no existían, y el estudio paraclínico que permita determinar el objeto de esa laparotomía. Para el caso particular que nos ocupa la práctica de dicho procedimiento fue el acto final que se practicó después de un abordaje para laparoscopia, ante la intuición de un hígado comprometido por un proceso infeccioso, que dadas las condiciones del paciente… dado lo avanzado del proceso, teniendo en cuenta que el paciente consultó al Hospital… trece días después del inicio de un proceso infeccioso originado en una apéndice retrocecal que es potencialmente mortal en 48 horas, en relación al inicio de sus síntomas…”. (se subraya).

 

Preguntado sobre la razón por la cual no se realizaron nuevos diagnósticos ni se practicaron nuevos exámenes, luego de haberse descartado una patología hepática y de tracto biliar, contestó:

 

“Los exámenes de laboratorio, radiología y ecografía, descartaron patología obstructiva de la vía biliar pero no descartó (sic) la enfermedad hepática todos los exámenes paraclínicos apuntaban hacia el compromiso del hepatosito y siendo el hígado el laboratorio bioquímico del cuerpo humano son múltiples las posibilidades diagnósticas haciéndose necesaria la dinámica denominada de exclusión la cual es demasiado compleja y laboriosa porque ante la inespelcificidad (sic) en las pruebas de laboratorio hay que ir descartando patología por patología para llegar a descubrir cuál es la causa desencadenante…”. (Se subraya).

 

Interrogado sobre si el tinte ictérico, y el resultado de las bilirrubinas y fosfatasas hacían pensar únicamente en la enfermedad hepatobiliar, manifestó:

 

“Las bilirrubinas las fosfatasas, las transaminasas, las pruebas de coagulación, y el tinte ictérico son la expresión de un compromiso hepático o de la vía biliar y sus modificaciones el aumento en mayor o en menor cantidad son tan erráticos que no son específicos de nada son pruebas sensibles pero no son específicas. Estas mismas pruebas no son capaces de difernciar (sic) tampoco el sitio de la colestasis…”.

 

k. El doctor LUIS ERNESTO LÓPEZ, cirujano especialista adscrito al servicio de urgencias del Hospital Ramón González Valencia también rindió testimonio ante el Tribunal, el 10 de mayo de 1994. Se citan los siguientes apartes (folios 450 a 457):

 

Recuerdo del paciente JAVIER DURAN, que permaneció acostado en una camilla de tránsito y sobre uno de los pasillos, porque el gran volumen de pacientes que se aglutinan los fines de semana obligan a utilizar los pasillos y zonas comunes del servicio de urgencias… A este paciente se había asignado un grupo de estudiantes de pregrado como se hace con todos los pacientes para las labores de seguimiento clínico observación y transcripción de la historia clínica de las órdenes y conceptos emitidos por el o los especialistas. Por estar el paciente fuera de un cubículo de hospitalización normal no tenía un lugar asignado para guardar sus enseres personales y los medicamentos requeridos por este motivo… guardaba sus pertenencias debajo de la camilla a manera de depósito de medicamentos para ser usados en las 24 horas. De la valoración clínica practicada en conjunto con el médico residente en entrenamiento de cirugía general, que es médico graduado y titulado y con el médico interno y los estudiantes de pregrado, se concluyó que el paciente presentaba un cuadro de ictericia muy posiblemente de tipo colestásica o sea secundaria a enfermedad intrínseca del hígado con trastorno en la circulación de la bilis… La segunda posibilidad diagnóstica se trataba de una hepatitis de causa aún más difícil de esclarecer… en ningún momento se pensó en la necesidad de someter a cirugía a un paciente sin diagnóstico y menos conociendo su estado de compromiso hepático; sería prudente (sic) someterlo a procedimiento de anestesia general el cual está definitivamente demostrado ser hepatóxico y con potencial de inducir necrosis fulminante del hígado… Al día siguiente lunes se entregó el turno al grupo que sigue en lista y entiendo que en la revista docente asistencial se realizó el mismo análisis clínico que se venía efectuando y se concluyó que… se debería proceder a practicar una bioxia del hígado… la forma más segura es bajo visión directa y de esta hay… dos modalidades, la más antigua es practicando cirugía convencional la cual no se indica por la necesidad de anestésicos. La otra alternativa es a través de laparoscopia con la introducción de elementos de video a través de una pequeña incisión. En el curso de la mañana de ese lunes y mientras se realizaban estas consideraciones técnicas la familia del paciente tomó la determinación de trasladarlo… una de las situaciones más dolorosas en el abdomen del ser humano es la presencia de pus y produce gran cantidad de signos y síntomas que prácticamente no presentan ninguna dificultad diagnóstica a cualquier conocedor de las áreas médicas sin importar su grado de especialización. Por esta situación clínica y por el hecho de que en las dos ecografías previas no se hubiera identificado este pus libre en el abdomen me hace pensar que este absceso se hallaba contenido en un espacio virtual diferente al peritoneo que llena el espacio retroperineal (sic) y que presentó una catastrófica ruptura minutos antes de la laparoscopia o en el curso de la misma ya que para realizar este procedimiento es necesario introducir aire a presión en el abdomen a una presión similar a los quince milímetros de mercurio siendo la presión normal de 3 a 5 y a que… es necesario modificar la posición de la mesa quirúrgica y la manipulación biceral (sic). Ante este hallazgo de peritonitis sí se obliga, sin importar el estado del hígado y el estado general del paciente a realizar una laparotomía para extraer este pus y buscar la causa, ya que si no se hace indefectiblemente el paciente va a fallecer en pocas horas… El peritoneo se extiende como una gran sábana que cubre parcialmente unos órganos entre ellos el apéndice y esta membrana es muy sensible al dolor. En el caso de JAVIR (sic) DURAN la localización retrocecal y retroperitoneal traduce que esta gran sábana sensible pasó cubriendo el colum y el ciego y en ningún momento estuvo en contacto con el apéndice “retroperitoneal”. El espacio retroperitoneal es un espacio virtual… Como característica clínica carece por completo de terminaciones nerviosas de manera que cualquier patología allí existente se va a hacer evidente sólo cuando tenga gran volumen o haya comprometido los órganos de vecindad”. (Se subraya).

 

Esta declaración, que, al igual que otras obrantes en el proceso y conforme al artículo 227 del Código de Procedimiento Civil, puede ser valorada como testimonio técnico, dada la formación profesional del testigo, contribuye, sin duda, a aclarar algunos aspectos de carácter científico que interesan en el presente caso, entre ellos la razón por la cual Javier Durán no presentaba signos de irritación peritoneal. Por otra parte, permite comprender la metodología de atención utilizada en el hospital y confirmar que la atención y valoración del joven Javier Durán Gómez fue encargada a un grupo de estudiantes y médicos no especialistas.

 

l. El doctor ÁLVARO HERRERA HERNÁNDEZ, médico del Hospital Ramón González Valencia, explicó en su testimonio (folios 460 a 462) que la cirugía de urgencia no es indicada para el tratamiento de las patologías que, en el caso de Javier Durán Gómez, constituían los diagnósticos posibles, esto es, colecistocoledocoliteasis y hepatitis. Preguntado sobre si el hecho de que la patología llevara varios días de evolución tenía implicaciones frente al diagnóstico, contestó:

 

“Sí correcto los días de evolución que llevaba la enfermedad con los hallazgos clínicos favorecían la impresión del diagnóstico de colesistocoledocolitiasis versus hepatitis”.

 

m. El doctor MARCOS CASAS GALINDO, internista hematólogo, quien dice haber sido primer especialista que vio a Javier Durán en urgencias del Hospital Ramón González Valencia, hecho sobre el cual, como se vio, no hay constancia en la historia clínica, manifestó en su testimonio:

 

“…no tenía un abdomen agudo… como se le había hecho en el servicio médico de la UIS, una impresión diagnóstica de apendicitis interrogado, solicité al interno que complementara el resto de los exámenes… Yo lo vi inicialmente, posteriormente lo ve el cirujano especialista de carrera, quien (sic) tampoco le pareció que tuviera un abdomen agudo… A la mañana siguiente fue visto nuevamente por el cirujano de turno quien nuevamente opinó que el abdomen no era quirúrgico que debía seguir en observación…”. (se subraya).

 

 

De acuerdo con lo anterior, resulta claro que los médicos del Hospital Ramón González Valencia tenían conocimiento de la historia clínica elaborada en la Universidad Industrial de Santander y, concretamente, sabían que el primer médico que atendió al paciente en dicha institución hizo una impresión diagnóstica de apendicitis. Lo anterior también se confirma con la anotación hecha en la historia clínica del hospital, en la hoja de ingreso, en la que se lee: “…Remitido de consulta externa - B.U. de la UIS con IDX: pancreatitis aguda vs. Hepatitis viral?? - colecistocoledocolitiasis???…” (folio 100).

 

Preguntado sobre qué procedimiento se realizó en el hospital para despejar la incógnita de apendicitis efectuada en el servicio médico de la UIS, contestó:

 

“Sí evidentemente… ante una sospecha clínica porque uno trabaja con impresiones diagnosticas, es en primera instancia la historia clínica, dentro de los cuales incluye el examen físico, las primeras manifestación (sic) de una apendicitis es dolor abdominal en la región hepigástrica (sic) o fosa ilíaca derecha, con signos de irritación peritoneal, puede haber estado subfebril o fiebre evidente. Además de las ayudas diagnósticas como son un cuadro hemático, una velocidad de sedimentación globular y las demás que competen a los diagnósticos diferenciales, pruebas de funsión (sic) hepática, de coagulación, placa de tórax, e inclusive la valoración por el especialista correspondiente, a las impresiones diagnósticas. Por ejemplo, si yo sospecho que teno (sic) una hepatitis llamo al internista, si sospecho que tiene una apendicitis llamo al cirujano, cosa que se hizo en este caso…” (folios 467, 468).

 

Llama la atención la falta de claridad de esta respuesta, que si bien hace referencia a lo que, en general, debe hacerse para aclarar un diagnóstico dudoso de apendicitis, no explica qué acciones se llevaron a cabo en el caso concreto del estudiante Durán Gómez. Por lo demás, de acuerdo con el informe del Comité de Auditoría Médica del hospital y el informe rendido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, al que se hará referencia posteriormente, se demuestra que varios de los exámenes ordenados con el propósito de aclarar el diagnóstico del paciente no fueron practicados.

 

n. En testimonio rendido ante el Tribunal, el doctor NELSON DAZA BOLAÑO, médico internista del turno de la noche en la sección de Urgencias del Hospital Universitario, afirmó (folios 547 a 554):

 

“…Recuerdo mucho el estado clínico del paciente que era un estado aceptable, bueno, es decir, la apariencia que reflejaba… no era de una enfermedad aguda ni de un proceso séptico ya que el paciente deambulaba libremente por el servicio de urgencias, aceptaba la vía oral, no tenía fiebre, pues y eso le quita el carácter de gravedad de una enfermedad aguda… nunca presentó signos clínicos para pensar en una intervención quirúrgica… La laparoscopia nunca ha sido un procedimiento para ser tenido en cuenta para el diagnóstico de una apendicitis aguda. El diagnóstico de apendicitis aguda es un diagnóstico básicamente clínico por la sintomatología del paciente… El procedimiento de laparoscopia no está indicado en los procesos abdominales que no revierten o expresan una severidad aguda en un paciente. Las condiciones del paciente por su cuadro clínico de un abdomen blando, con un discreto dolor en la región del hígado, que aceptaba la vía oral, que deambulaba libremente por el servicio de urgencia, no demostraba un estado agudo de ninguna enfermedad…”. (Se subraya).

Algunas de estas afirmaciones resultan claramente contradictorias con las anotaciones hechas en la historia clínica y en las notas de enfermería del hospital, en el sentido de que el paciente permaneció siempre anoréxico, es decir, sin ganas de comer, y con astenia y adinamia, esto es, sin fuerzas, con extremada debilidad muscular que impide los movimientos.4[4] También resulta contradictoria con lo anotado en la historia clínica la descripción que hace el doctor Daza del dolor padecido por Javier Durán. En efecto, en la primera se hace referencia reiterada a la presencia de dolor abdominal intenso. Sobre estos aspectos, por lo tanto, carece de credibilidad el testimonio del doctor Daza Bolaños.

 

ñ. A folios 120 a 123 obra copia autenticada del informe del Comité de Auditoría Médica del Hospital Ramón González Valencia, en relación con el caso de Javier Durán Gómez. Este informe es resultado de la reunión realizada el 27 de noviembre de 1991, en la que se revisó la historia clínica del paciente. Resulta importante citar algunos apartes:

 

Se anota allí que el diagnóstico inicial realizado en el hospital fue de ictericia obstructiva, colecistocoledocolitiasis, y que se solicitaron los siguientes exámenes: “CH, BUN, CR, VSG, BR, TCO, PC y… nueva ecografía”. Se indica, sin embargo, que “En la historia clínica existen resultados de Ex, TP, TPT prolongados. PO con leucocitos”, pero que “los demás exámenes no fueron practicados”.

 

Se adoptan, entre otras, las siguientes conclusiones:

 

“1. Habiéndose conocido de manera informal el Dx de peritonitis por apendicitis en clínica particular hecho por laparoscopia inicial, indudablemente hubo un error diagnóstico.

(…)

3. Aparentemente puede creerse que se trata de un error “grotesco” pero si se analiza detenidamente el caso son muchos los factores que contribuyeron tales como:

  1. A. Ausencia de signos de irritación peritoneal.

  2. B. Cuadro de 12 días de evolución.

  3. C. Tratamientos previos.

  4. D. Clínica referida por el paciente localizada en Hipocondrio derecho.

  5. E.   Crisis Hospitalaria que demuestra no sólo abandono gubernamental sino la pobreza tecnológica de nuestras instituciones.

  1. 4.   La relatoría de la historia clínica demuestra que realmente el paciente fue atendido y valorado por los diferentes facultativos en formación y docentes con alta especialización y experiencia no habiendo existido negligencia en ningún momento.

5. La implementación clínica permite hacer una impresión diagnóstica, pero ante un cuadro de apendicitis ya evolucionado hacer este Dx se convierte en un acertijo.

(…)

En nuestra institución no sólo hay herramientas inservibles como el Ecógrafo, el cual se dañó hace dos años y para no ir tan lejos no se cuenta con los exámenes de laboratorio mínimos como cuadro hemático ni VSG mucho menos la infraestructura que requiere el Dx de sepsis y el descubrimiento oportuno de la causa desencadenante…” (Se subraya).

 

o. La doctora Sonia Esperanza Osma Zambrano, quien recibió a Javier Durán cuando ingresó a la Clínica Santa Teresa, ya que se encontraba de turno, manifestó, al rendir testimonio ante el Tribunal Administrativo de Santander, que hizo una impresión diagnóstica de un síndrome ictérico de estudio y solicitó atención del especialista, con quien comentó que “…había varias posibilidades diagnósticas desde una hepatitis hasta una sepsis…” (folios 421 a 423).

 

p. Obra en el proceso, a folios 819 a 821, el informe técnico rendido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Regional Nor-oriente, de fecha 10 de mayo de 1995. En el mismo se da respuesta al cuestionario formulado por el Tribunal Administrativo de Santander en relación con el caso de Javier Durán Gómez, conforme al auto del 20 de enero de 1995, que obra a folios 805 a 808. Dada la importancia de esta prueba, se transcriben completamente a continuación las preguntas y sus correspondientes respuestas, para lo cual debe tenerse en cuenta que los peritos rindieron su concepto con fundamento en la información de la historia clínica, cuyas copias les fueron remitidas:

 

“A. Si el paciente JAVIER DURAN GOMEZ dados los síntomas que venía padeciendo desde el día 16 de septiembre de 1991 acudió oportunamente al servicio médico de Bienestar Universitario de la Universidad Industrial de Santander, así como a la Sección de Urgencias del Hospital Universitario Ramón González Valencia …”.

 

Respuesta: Revisado el expediente llama la atención en hecho de que el paciente consulta al servicio médico de la UIS, dos días después de iniciada la sintomatología (dolor de estómago).

Un cuadro típico de apendicitis aguda obliga al paciente a buscar auxilio médico a las pocas horas de iniciado. De otra parte cuando el paciente consulta el servicio de urgencias del HURGV, los signos y síntomas se han modificado bizarramente hasta desorientar a los médicos examinadores.

 

B. Con respecto a lo anterior, en caso de que hubiese sido tardía la consulta a los médicos en las citadas instituciones, hasta que (sic) punto esta circunstancia pudo influir en el diagnóstico y tratamiento correspondiente.

 

Respuesta: En la primera consulta (al servicio médico de la UIS) el examen físico que se le practicó, aunado a la prueba de laboratorio solicitada, hubieran permitido al médico tratante orientar su diagnóstico hacía un abdomen agudo de tratamiento quirúrgico.

 

C. Si fue adecuado el tratamiento médico y las indicaciones que se le hicieron en el servicio médico de Bienestar Universitario de la UIS., según consta en la respectiva historia clínica…

 

Respuesta: En nuestro concepto es en la segunda consulta (al servicio médico de la UIS) cuando se incurre en un error médico de apreciación, pues el resultado del examen solicitado, no encaja en modo alguno dentro de un cuadro de etiología viral. Además dado que el primer examinador sospecha apendicitis aguda, el paciente ha debido ser re-examinado en esta segunda consulta, hecho que al parecer no ocurrió.

 

D. Si en la sección de Urgencias del Hospital Ramón González Valencia le fueron prodigados los tratamientos y practicados efectivamente los exámenes que el estado de salud del paciente DURAN GOMEZ requería para lograr su curación.

 

Respuesta: Cuando el paciente ingresa a la Sección de Urgencias del HURGV, el cuadro clínico se ha modificado hasta el punto de “despistar” a los médicos que conocieron el caso. La valoración realizada por el servicio de Medicina Interna solicitó una extensa variedad de exámenes de laboratorio, algunos de los cuales no fueron practicados o al menos no hay evidencia de ello en las notas correspondientes de la Historia Clínica.

 

E. Ilustrar al Tribunal si las dos entidades oficiales desplegaron con prudencia y diligencia los medios y cuidados que los conocimientos científicos y la práctica del arte de curar indicaban para el caso que se presentó.

 

Respuesta: Exceptuándose las dos situaciones mencionadas en los numerales 3 y 4 (sic), creemos que las instituciones obraron de acuerdo a los procedimientos adecuados en similares situaciones.

 

F. Si la apendicitis constituye una enfermedad de evolución aguda.

 

Respuesta: La apendicitis en su forma clásica (que es la más común) constituye una enfermedad de evolución rápida cuyo tratamiento indicado es fundamentalmente quirúrgico.

 

G. Si dada la sintomatología que presentaba el paciente DURAN GOMEZ, según las historias clínicas, era por demás difícil diagnosticar la apendicitis retrocecal.

 

Respuesta: Como se anotó antes, el diagnostico de apendicitis aguda pudo haberse sospechado en su fase inicial.

La apendicitis retrocecal es de difícil diagnóstico por clínica y requiere de gran experiencia médica para ser diagnosticada, basándose solo en un examen físico.

 

H. Qué incidencias presenta la apendicitis retrocecal y retroperitoneal para un diagnóstico oportuno y acertado.

 

Respuesta: En la apendicitis retrocecal y retroperitoneal los hallazgos diagnósticos no son concluyentes, como sí ocurre en la apendicitis aguda clásica o común, pues la ubicación inusual del apéndice ocasiona irritación por contiguidad (sic) a estructuras vecinas, desviando la sintomatología clásica hacia otras entidades nosológicas como abcesos (sic) piógenos del psoas, colitis, ileitis, anexitis o infecciones urinarias.

 

I. Se sirvan precisar si dada la situación del paciente DURAN GOMEZ era aconsejable para lograr un diagnóstico, la práctica de una laparotomía o de una laparoscopia. Así como indicar si en el caso fue oportuna dicha práctica atendiendo el estado de salud del paciente DURAN GOMEZ.

 

Respuesta: En los casos de duda diagnóstica en presencia de un cuadro de abdomen agudo, se acostumbra el empleo de métodos diagnósticos invasivos, como pueden ser la laparoscopia o la laparotomía exploradora. El cuadro de abdomen agudo no quirúrgico trae consigo connotaciones médicas específicas que permiten el tratamiento médico sin recurrir a la exploración directa de la cavidad.

 

J. Finalmente señalar si la ictericia es usualmente síntoma de la apendicitis.

 

Respuesta: La ictericia no constituye un signo usual de apendicitis”. (se subraya).

 

De este dictamen se ordenó dar traslado a las partes mediante auto del 13 de julio de 1991. No se presentó objeción alguna en el término respectivo (folios 916, 917).

 

q. Mediante Resolución 0037 del 17 de diciembre de 1991, la Superintendencia Nacional de Salud, Seccional Bucaramanga, resolvió no abrir investigación contra el Hospital Universitario Ramón González Valencia, por considerar que se trató de un caso de diagnóstico difícil, que fue atendido adecuadamente. Se indicó, en los considerandos respectivos, que el paciente presentó apendicitis retrocecal, de difícil diagnóstico, y que recibió atención médica especializada y se le practicaron oportunamente los exámenes de laboratorio (folios 699, 700).

 

r. Obra también en el expediente, a folios 883 a 915, copia del fallo expedido el 4 de abril de 1995, por el Tribunal de Ética Médica, Seccional Santander, mediante el cual se decidió que no existía mérito para formular cargos por violación de la ética médica a ninguno de los galenos que atendieron a Javier Durán Gómez. Consideró este Tribunal:

 

“Es este un caso demostrativo de que la fisiopatología muestra variaciones proteiformes en su evolución clínica, desorientando a quienes aún con la experiencia de larga data, analizan un cuadro nosológico como el presentado por este paciente.

 

En efecto, el protagonismo sintomático lo constituyó el conjunto inflamatorio hepatobiliar, sustentado por alteraciones oscilatorias en las pruebas de laboratorio como bilirrubinas, transaminasas y fosfatasas alcalinas que con un cuadro semiológico con signos y síntomas también inespecíficos inducen a pensar solo en proceso abdominal vago, tórpido que no guiaba a ningún sistema o aparato.

 

Dado lo complejo de la actividad abdominal en cuanto a su contenido así también las manifestaciones de las diversas enfermedades que pueden afectar a diferentes órganos.

 

Podría pensarse que se trataba de una enfermedad sistemática con diversas manifestaciones hepáticas, o del árbol biliar que en su compromiso multiorgánico encontró más lábil el apéndice cecal causando su perforación, como proceso terminal, pero no como primario.

 

En consecuencia la acción quirúrgica se realizó cuando ya la septicemia se había establecido y la coagulación intravascular hacían mortal la enfermedad; evento este que se sucede muy rápidamente.

 

La Sala considera que no es posible endilgar a ninguno de los médicos que atendieron este caso la responsabilidad de la desorientación diagnóstica que les inhibió para asumir una actitud intervencionista; y por lo tanto no existe mérito para formular cargos por violación de la ética médica a los médicos del Hospital Ramón González Valencia, que atendieron al señor JAVIER DURAN GOMEZ” (Ver fls. 913, 914).

 

Vale la pena citar, adicionalmente, apartes del testimonio rendido por el doctor Norberto Emilio Soto Esteban, cirujano general que practicó la laparotomía a Javier Durán en la Clínica Santa Teresa Ltda., dentro del proceso adelantado ante el Tribunal de Ética Médica, conforme a la cita que del mismo se hace en dicho fallo:

 

“…Hecho el diagnóstico en cirugía, de Apendicitis retrocecal con septicemia y pileflebitis, el cuadro general cambió totalmente y su pronóstico se hizo de carácter reservado. Hasta el momento de la cirugía, su diagnóstico era una Hepatitis, el cual… usualmente no es cuadro de carácter grave.

 

(…)

 

Laparotomizado (sic) el paciente se encontró una cavidad abdominal normal; no había cuadro de Peritonitis; no había proceso inflamatorio intraabdominal; tampoco se encontró el apéndice libre en la cavidad, motivo por el cual se disecó el ciego y el colon ascendente, donde se encontró el apéndice necrosado y perforado, con múltiples abscesos de tamaño minúsculo…” (folios 905, 906). Se subraya.

 

s. Mediante Resolución No. 108 del 25 de mayo de 1994, la Procuraduría Departamental de Santander adoptó el fallo de primera instancia dentro del proceso disciplinario adelantado con ocasión de la muerte de Javier Gómez Durán, y condenó a algunos profesionales de la medicina que, como servidores públicos del Hospital Ramón González Valencia, tuvieron relación con el caso. Estos últimos son los doctores LUIS GABRIEL PINILLA GARCÍA, LUIS ERNESTO LÓPEZ GÓMEZ, JOSE JOAQUÍN VALDERRAMA CHAPARRO, RAUL CAMACHO MEJÍA y OSCAR JAVIER CARRERO LARA. Adicionalmente, ordenó la compulsa respectiva para que se investigara la conducta de los doctores FRANCISCO MÉNDEZ REYES y ELSA CECILIA ARCINIEGAS, médicos de la Sección de Bienestar Universitario de la Universidad Industrial de Santander, que no habían sido investigados dentro del mismo proceso. Hizo la Procuraduría, entre otras, las siguientes consideraciones (ver cuaderno 8):

 

“…las probanzas allegadas nos permiten ver claramente que el paciente DURAN GOMEZ fue valorado en repetidas oportunidades por los médicos ALVARO ANTONIO HERRERA HERNÁNDEZ, residente de cirugía y por los residentes internistas FABIAN RUEDA ZAMBRANO y JOAQUÍN ROSALES, quienes ordenaron exámenes e indicaron los diagnósticos probables; inclusive se llegó a solicitar interconsulta con el especialista, sin que obre dentro de la historia clínica si ésta se llevó a cabo y cuál fue el resultado.

 

También se determinó que los médicos de planta que se encontraban de turno… no le practicaron ninguna valoración, esta situación es corroborada con las declaraciones de las enfermeras, de los médicos residentes y de los estudiantes de pregrado que tuvieron que ver con el caso…

 

Por consiguiente, los médicos de planta y especialistas que se encontraban entre el 27 y el 29 de septiembre de 1991 con las excepciones que indicaremos más adelante, no pudieron entrar a desvirtuar… las acusaciones hechas en contra de ellos…

 

(…)

 

El estudiante JAVIER DURAN GOMEZ no mereció toda la atención que requería y no es justificatorio alegar que el hospital… se encuentra en déficit, como siempre lo ha estado, para realizar los exámenes que fueron necesarios, porque se hubiera podido remitir al paciente a otra institución, como en efecto se hizo respecto a la ecografía la cual fue tomada en la Clínica Metropolitana, porque se argumentó que el aparato del Hospital se encontraba dañado…

 

El cuadro clínico presentado por el paciente, al parecer era catalogado como enfermedad hepática, como rutina de esa enfermedad era la laparoscopia diagnóstica, la cual nunca se practica en pacientes con apendicitis o peritonitis, pero ante un cuadro de 15 días de evolución sin que ninguno de los facultativos se atreviera a dar un diagnóstico sobre la enfermedad del paciente, nos preguntamos: por qué los médicos… no consideraron procedente ese examen, o al momento de hacer las revistas médicas… no se toma esa alternativa, o es que en efecto ella no era el paso a seguir…” (ver folios 84 a 89 cdno. 8).

 

t. Javier Durán Gómez era hijo de Josue Reinaldo Durán Serrano y Esther Gómez Rueda, hermano de Reynaldo, Hernán y Esther Yolima Durán Gómez, y hermano paterno de Nelly Durán de Arias, según consta en los registros civiles que obran a folios 13 a 21.

 

u. Al momento de su muerte, Javier Durán Gómez era estudiante de cuarto nivel de ingeniería mecánica de la Universidad Industrial de Santander (folio 25).

 

Conforme a los certificados de calificaciones que obran a folios 198 a 200, se concluye que Javier Durán no era un buen estudiante. Durante el primer semestre, cursado en 1989, reprobó 2 de las 6 materias vistas; durante el segundo, reprobó 3 de las 6 materias vistas. En ambos semestres apareció como “CONDICIONAL”. En el primer semestre del año 1990, aprobó todas las materias, pero en el segundo semestre reprobó 2 de las 5 vistas. Durante el primer semestre cursado en 1991, no reprobó ninguna materia, obteniendo, sin embargo, un promedio regular, de 3.56.

 

v. Javier Durán Gómez mantenía relaciones afectivas muy estrechas con sus padres y con sus hermanos Reynaldo, Hernán y Esther Yolima. Convivieron en San Vicente de Chucurí hasta que Javier se trasladó a la ciudad de Bucaramanga, para estudiar ingeniería mecánica en la Universidad Industrial de Santander, y pasaban juntos la época de vacaciones. Constituían una familia unida y se querían y ayudaban mutuamente. Así se desprende de lo expresado por Libardo Rueda Quintero, amigo de la familia de toda la vida (folios 567 vuelto a 569); Reinaldo Plata Gómez, primo en cuarto grado de Javier (folios 572 a 573); Carlos Manuel Jaimes Serrano, primo de Josué Reinaldo Durán (folios 574 a 575); Pedro Antonio Gómez Angarita, amigo de Josue Reinaldo Durán desde la niñez (folios 575 vuelto a 577); Gonzalo Cala, amigo reciente de la familia (folios 581 a 582 vuelto); Vivian Slendy Obando (folios 678 a 679) y Nury Alexandra Obando Durán (folios 679 a 680), primas de Javier Durán; Ana Roselia Gómez de Gómez y Pedro Agustín Gómez Rueda, tíos de Javier Durán (folios 681 a 683) . Se refieren también estos declarantes al gran dolor y a la profunda tristeza causados a los padres y a los citados hermanos como consecuencia de su muerte.

 

En cuanto a la relación de Javier Durán Gómez con su hermana Nelly Durán de Arias, se advierte que no existe constancia en el proceso de que fuera cercana y afectuosa. En efecto, los declarantes Pedro Antonio Gómez Angarita, Carlos Manuel Jaimes Serrano y Gonzalo Cala se limitan a contestar, en términos generales, que los hermanos de Javier Durán, cuyos nombres no son citados por ellos, sino por el juez que los interroga, sufrieron muchísimo con la muerte del muchacho (folios 574 a 576 vuelto, 581 a 582 vuelto). Aunque los dos primeros manifiestan saber que Nelly era hermana media de Javier, no hacen referencia expresa a las relaciones familiares existentes entre ellos. El segundo, inclusive, al explicar su respuesta, sólo alude a las relaciones de ayuda mutua que existían entre Javier y sus hermanos Hernán, Esther Yolima y Reynaldo.

 

Sólo algunos declarantes se refieren expresamente a Nelly Durán: Libardo Rueda Quintero, quien manifiesta saber que Josue Reinaldo Durán tiene una hija extramatrimonial, pero afirma que no la conoce (folio 568); Reinaldo Plata Gómez, quien afirma que Nelly Durán de Arias era hermana media de Javier Durán Gómez, pero evidentemente no conocía de cerca la naturaleza de sus relaciones con la familia paterna, ya que, luego de explicar que al momento de la muerte de Javier, sus padres y hermanos legítimos vivían en San Vicente de Chucurí, manifiesta: “…Creo que NELLY DURAN DUARTE DE ARIAS no vivía acá en San Vicente…” (folios 572 vuelto, 573). Como se indicó, Carlos Manuel Jaimes y Pedro Antonio Gómez simplemente afirman que Nelly Durán era medio hermana de Javier Durán Gómez (folios 574 y 575 vueltos).

 

Así las cosas, no existe prueba en el proceso de que la muerte de Javier Durán Gómez le hubiera causado dolor o tristeza a su hermana paterna Nelly Durán Duarte.

 

w. Obra en el proceso la cuenta de cobro No. 16281, por valor de $227.794.oo, a favor de la Clínica Santa Teresa Ltda., por concepto de servicios prestados al paciente Javier Durán Gómez, en la que se identifica como responsable a la señora Roselia Gómez. En el tercer folio de dicha cuenta se lee: “Descuento autorizado por el Dr. Buenahora como a familiar empl. RA *140000”, y en la parte final: “DEVOLUCION $40.000.oo DR. ARMANDO GOMEZ - $10.000.oo DR. HENRY CASTILLO - $10.000.oo DR. NORBERTO SOTO (saldo)” (folios 31 a 34).

 

Esta cuenta fue cancelada por Roselia Gómez -tía de Javier Durán, quien no es demandante en este proceso-, en dos contados, conforme se desprende de los dos recibos de caja de la Clínica Santa Teresa Ltda., de fechas 4 y 8 de octubre de 1991, que obran a folios 27 y 30 del cuaderno principal.

Obran también dos cuentas de honorarios profesionales, a favor de los doctores Armando Gómez, Alvaro Sus y Norberto Soto, de fechas 2, 6 y 8 de octubre, en las que se indica el nombre del paciente Javier Durán, por valores de $40.000.oo, $10.000.oo y $60.000.oo, respectivamente (folios 26, 28, 29). La primera de estas cuentas fue reconocida por el doctor Gómez Virviescas, como documento suscrito por él, en diligencia cuya acta obra a folios 478 y 479.

 

A folio 493 obra la certificación expedida por la Tesorera (E) del Hospital Universitario Ramón González Valencia, en la que consta que el paciente JAVIER DURÁN GÓMEZ pagó, por concepto de servicios de Rayos X, la suma de $3.000.oo, y por servicios de laboratorio clínico, un valor de $3.000.oo, el día 30 de septiembre de 1991.

 

Hernán Durán Gómez afirma en su declaración que los gastos clínicos y hospitalarios causados durante la enfermedad de su hermano se cancelaron “…con todas las colaboraciones que se recibieron…” (folio 580 vuelto).

 

Conforme a lo anterior, se concluye que no está demostrado que los demandantes hubieran sufragado los gastos médicos y hospitalarios derivados de la atención de Javier Durán Gómez.

 

x. A folios 35 y 36 obran dos recibos expedidos por la Funeraria San José de Bucaramanga, en los que consta que se recibió del señor Héctor Gómez Luengas las sumas de $150.000.oo y $166.00.oo, el 3 de octubre de 1991, por concepto de los servicios funerarios y del sepelio de Javier Durán Gómez. Estos recibos aparecen suscritos por “Gladys” y “Martha de Orejarena”, y en la parte superior de los mismos se lee, en letra preimpresa: “ABEL OREJARENA G.”.

 

En diligencia practicada el 23 de mayo de 1994, cuya acta obra a folios 480 y 481, el señor Abel Orejarena Gómez manifestó, sobre tales documentos, que eran suscritos por su secretaria y su esposa, y reconoció que los pagos se hicieron a la empresa de su propiedad.

Sobre el pago de estos gastos, Libardo Durán Quintero manifiesta en su declaración que sabe que Josue Reinaldo Durán estaba pidiendo dinero prestado para cubrir los gastos de entierro, pero no sabe quién le prestó ni cuánto (folio 568 vuelto). Reinaldo Plata Gómez, primo de Javier, manifestó: “…según entiendo, los estudiantes compañeros de JAVIER hicieron cuota para pagarle el entierro” (folio 573). Por su parte, Hernán Durán Gómez, hermano de Javier Durán, expresa que los gastos de las exequias de éste último se pagaron “…con la ayuda recibida de familiares, compañeros universitarios, amistades, etc.” (folio 580 vuelto).

 

Así las cosas, no está demostrado que los demandantes hubieran sufragado los gastos de entierro de Javier Durán Gómez.



  1. y.   En relación con el desempeño, por parte de Javier Durán Gómez, de labores de técnico - mecánico, se advierte que si bien varios testigos confirman que el muchacho había aprendido este oficio de su padre y a él se dedicaba en época de vacaciones, cuando viajaba a San Vicente de Chucurí, estas declaraciones no son concluyentes para demostrar que, como consecuencia de su muerte, sus padres hubieran sufrido un daño patrimonial, en forma de lucro cesante.

 

En efecto, Libardo Rueda Quintero, amigo de la familia de toda la vida, manifiesta que Javier trabajaba en época de vacaciones, “…para ayudarse y ayudar a sus padres…”. Preguntado este testigo sobre si Javier Durán trabajaba en Bucaramanga, respondió:

 

“…creo que él mismo se ayudaba para sus gastos allá, se que él trabajaba allá en Bucaramanga pero no sé en qué; y cuando venía acá en vacaciones, él hacía los trabajos que le salían en mecánica a su papá, e iba al campo muchas veces solo a realizarlos…” (folio 568). Se subraya.

 

Interrogado, luego, sobre si tiene conocimiento de cuánto ganaba Javier con su trabajo, manifestó:

 

“En ese trabajo ganaban muy bueno, porque cualquier trabajito que le hagan a uno, le cobran un platalón. A mí, la última vez que me trabajó fue arreglando la planta o dinamo de la luz en mi finca, y me cobró SESENTA MIL PESOS. Si un solo trabajito valía eso, me imagino que en un mes, se ganaba más de CIEN MIL PESOS, y otra cosa, desde que él llegara acá a vacaciones, no le faltaba el trabajo, la gente ya le conocía… En cuanto a la instalación de silos, guardiolas o secadoras de café y cacao, no se cuánto estaría cobrando él…” (folio 569)- Se subraya.

 

Reinaldo Plata Gómez, primo de Javier Durán, manifestó que éste, en vacaciones, le ayudaba al papá en mecánica, y cuando no tenía trabajo en eso, se iba para el campo con él, a trabajar en labores del agro. Preguntado sobre si Javier recibía algún dinero por su trabajo en mecánica, dijo: “Claro, el tenía que ganar algo o el papá le daba algo por ello”, y agregó: “El papá contrataba los trabajos y JAVIER le ayudaba a realizarlos” (fls. 572, 573). Se subraya.

 

Carlos Manuel Jaimes, primo de Josué Reinaldo Durán, manifestó que Javier ayudaba a su padre a trabajar en mecánica, en época de vacaciones, y afirma que éste le daba la mitad de lo que cobraban y el muchacho también ayudaba para la comida de la casa. Y agrega, refiriéndose a Javier:

 

“… él era quien con su trabajo que lograba en las vacaciones, le ayudaba al estudio a su hermana ESTHER YOLIMA y HERNAN DURÁN GOMEZ; y los padres con su escaso trabajo, le ayudaban al estudio a su hijo REYNALDO DURAN GOMEZ..” (folios 574, 575).

 

 

Pedro Antonio Gómez, manifestó, igualmente, que Javier estudiaba en Bucaramanga y, durante las vacaciones, cuando viajaba a San Vicente de Chucurí, le ayudaba a su papá en los trabajos de mecánica, y agrega que los padres de Javier se afectaron económicamente con su muerte, porque éste, con su trabajo, le ayudaba a su padre en época de vacaciones, lo que de todas maneras era un alivio para Josué Reinaldo Durán. Calculó que Javier podía obtener, aproximadamente, un salario mínimo durante esa época (ver folios 575 vuelto a 577).

 

Gonzalo Cala, quien también se refiere a que Javier ayudaba a su padre a trabajar durante las vacaciones, interrogado sobre si Javier recibía dinero de estas labores, dijo: “No señor; él le dejaba al papá que cobrara y con eso le ayudaba, no le cobraba a su papá; eso entiendo yo. Su aspiración era terminar su carrera, para poder ayudar en mejor forma a sus papás”. (folio 581 vuelto).

 

De lo anterior se advierte que todos los testigos mencionados son amigos de la familia que, si bien conocían la forma en que se desarrollaban las relaciones entre sus miembros, sólo tenían un conocimiento general respecto de algunas circunstancias específicas, cuyo esclarecimiento es necesario para determinar la existencia de un lucro cesante, en favor de los padres del muchacho, como consecuencia de su muerte. En efecto, aunque todos coinciden en afirmar que el muchacho le colaboraba a su padre en la época de vacaciones, desarrollando labores de mecánica, se advierten algunas contradicciones respecto de si efectivamente obtenía algún dinero de este trabajo y del destino que le daba. Por esta razón, resulta más concluyente el testimonio de Hernán Durán Gómez, hermano de Javier, quien, por razones obvias, debía tener un conocimiento más claro de las circunstancias mencionadas.

 

Afirmó Hernán Durán, en su declaración, que Javier, en sus ratos de vacaciones, en tiempo libre, practicaba la mecánica, y lo hacía “…para ayudarse un poco en sus estudios” (folio 579 vuelto). Esta afirmación contradice lo expresado por los otros declarantes en el sentido de que Javier dedicaba ese dinero a colaborarle a sus padres.

 

Sólo después, al ser interrogado concretamente sobre si Javier destinaba el dinero que obtenía en vacaciones sólo para sus estudios o si colaboraba en parte para gastos del hogar, pregunta que es evidentemente sugestiva, dijo: “El destinaba de (sic) sus ingresos, para el estudio y también colaboraba para la casa, en vista de la situación económica de mis padres”. De otra parte, al ser preguntado sobre si sus padres se afectaron económicamente con la muerte de su hermano Javier, dijo:

 

“Los afectó en el aspecto económico, pues tuvieron una frustración total, ya que esperaban demasiado de mi hermano, teniendo en cuenta la proyección profesional que tenía, y además él manifestaba mucho a mis padres, que algún día él los iba a ayudar para que ellos descansaran y tucieran (sic) casa propia… Debo manifestar, que entre mi hermano REINALDO y mi persona, le habíamos comprado un mini-computador, que él lo necesitaba en sus estudios, y él nos decía que más adelante él nos daba la mano…” (folio 580). Se subraya.

 

 

Se concluye, con fundamento en lo anterior, que Javier Durán Gómez ayudaba a su padre, de manera eventual, durante las vacaciones, a realizar los trabajos de mecánica que le eran encomendados a éste. Aunque se aprecian algunas contradicciones, podría decirse que Javier obtenía algún dinero de esta actividad -cuya cuantía no está acreditada-, pero no existe claridad sobre el destino que le daba. No puede considerarse probado, en estas condiciones, que los padres de Javier Durán Gómez obtuvieran un beneficio económico proveniente de éste último, ni que su muerte les hubiera generado un daño patrimonial, en forma de lucro cesante.

 

Lo que resulta claro, como lo afirman Hernán Durán y otros testigos, es que los padres de Javier tenían la esperanza de que, una vez éste culminara sus estudios, pudiera ayudarlos económicamente.

 

Estas conclusiones resultan coherentes con lo afirmado en la demanda, en el sentido de que, cuando Javier se trasladó a Bucaramanga para estudiar en la universidad, sus padres y hermanos se quedaron en San Vicente de Chucurí, trabajando para sufragar los gastos que aquél demandaba, esto es, gastos de alojamiento, transporte, alimentación, vestuario y estudios, previo compromiso de que, al culminar su carrera profesional, respondería por la educación de los demás hermanos y ayudaría a sus padres (ver folio 49).

 

Teniendo en cuenta que Javier estaba cursando quinto semestre de Ingeniería Mecánica en la Universidad Industrial de Santander, al momento de su muerte, considera esta Sala que el daño patrimonial futuro que se alega no tiene las condiciones de certeza necesarias para constituir un daño indemnizable. En efecto, que Javier terminara satisfactoriamente su carrera, que consiguiera un trabajo que le permitiera sufragar sus gastos y los de otras personas, y que en esa época no tuviera obligaciones con otras distintas a sus padres, por lo cual pudiera destinar a ellos parte de sus ganancias, eran sólo eventualidades. Está demostrado, adicionalmente, que Javier no era buen estudiante, y había tenido dificultades académicas en la universidad. Comparte, entonces, la Sala, la decisión adoptada por el a quo, en el sentido de negar la indemnización del lucro cesante solicitada en la demanda.

 
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