Responsabilidad del estado por la prestacion del servicio de salud precisión jurisprudencial / teoria de la falla presunta del servicio medico regla general y excepciones




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3. CONSLUSIONES FRENTE A LA RESPONSABILIDAD DE LAS ENTIDADES DEMANDADAS:

 

Conforme al análisis probatorio hecho anteriormente, se encuentra demostrado que Javier Durán Gómez murió a consecuencia de un shock séptico, causado por apendicitis aguda. En la cirugía practicada en la Clínica Santa Teresa, se hizo diagnóstico de apendicitis retrocecal con septicemia y pileflebitis.

Está probado, igualmente, que el diagnóstico no pudo establecerse sino luego de practicarse la citada cirugía (laparotomía) en la Clínica Santa Teresa, entidad de carácter privado a donde fue llevado el paciente por sus familiares, luego de haber sido valorado en el Servicio Médico Odontológico de la Universidad Industrial de Santander, entre los días 19 y 27 de septiembre de 1991, y en el Hospital Universitario Ramón González Valencia, entre los días 27 y 30 del mismo mes.

 

La muerte se produjo, sin duda, debido a la falta de tratamiento oportuno de la patología presentada, lo que, a su vez, tuvo por causa el no esclarecimiento a tiempo del diagnóstico. Así las cosas, es necesario establecer si de este hecho son responsables las entidades demandadas, esto es, si el daño causado resulta imputable a ellas y tiene carácter antijurídico.

 

En lo que se refiere a la Universidad Industrial de Santander, se debe aclarar, en primer lugar, que si bien los servicios que debía ofrecer la Sección de Servicio Médico Odontológico de Bienestar Universitario se encontraban muy limitados desde hacía varios años e inclusive algunos inicialmente ofrecidos habían sido eliminados, la atención y la valoración requeridas por Javier Durán Gómez, para efectos de determinar el diagnóstico, podían hacerse perfectamente con los recursos humanos y físicos con que contaba dicha sección.

 

Al respecto es pertinente citar algunas afirmaciones hechas por un reconocido doctrinante de la medicina:

 

“El cuadro clínico generalmente denominado abdomen agudo plantea muchos problemas. El dolor abdominal agudo requiere rápida investigación y muchas veces crea dificultades diagnósticas al médico. En la mayor parte de pacientes puede lograrse un buen diagnóstico mediante la historia clínica y el examen físico completado con unas pocas pruebas de laboratorio.

 

El objetivo del médico ante un paciente abdominal agudo es alcanzar un diagnóstico temprano y preciso de manera que pueda establecer rápidamente el tratamiento. A veces unos minutos pueden tener valor crítico

 

(…)

 

Puede lograrse el diagnóstico en la mayor parte de pacientes con problemas abdominales agudos después de tomar la historia clínica, proceder al examen físico y efectuar recuento de sangre y análisis de orina…”.5[5] (Se subraya).

 

Por otra parte, el doctor Ricardo Ferrada manifiesta:

 

“…todo médico, especialista o no, debe estar en capacidad de diagnosticar un abdomen agudo. En su defecto, debe ser capaz de definir si el paciente requiere tratamiento quirúrgico o no, aun cuando no pueda determinar el tipo de lesión o el órgano comprometido”.6[6]

 

No desconoce la Sala que la apendicitis padecida por Javier Durán Gómez tenía carácter atípico, dada la ubicación del órgano afectado7[7], sin embargo, resulta de vital importancia advertir, en este caso, que la primera impresión diagnóstica hecha al paciente el 19 de septiembre de 1991, por el doctor Christian Alfredo Santos, fue precisamente de apendicitis.

 

La apendicitis constituye un tipo específico de enfermedad abdominal aguda8[8] que, como lo advierte el doctor John M. Beal, en el texto transcrito, debe ser diagnosticada rápidamente, ya que sus complicaciones pueden poner en grave riesgo la vida del paciente. En el mismo sentido, el doctor Ricardo Ferrada expresa que “El diagnóstico diferencial en apendicitis aguda reviste gran importancia para cualquier médico, por tratarse de una entidad frecuente y porque el error implica complicaciones con morbilidad y mortalidad altas”.9[9]

El doctor Robert Condon, por su parte, advierte:

 

“La apendicitis aguda siempre deberá sospecharse en los pacientes que se quejan de dolor abdominal o que manifiestan síntomas mínimos que sugieren irritación peritoneal… La única forma de disminuir la morbilidad y prevenir la mortalidad es ejecutar apendicectomía antes de que hayan ocurrido perforación o gangrena”.10[10]

 

Una sospecha de apendicitis, entonces, debe conducir a un seguimiento inmediato y permanente del paciente, con base en nuevos exámenes físicos y la práctica de exámenes de laboratorio.

 

En el texto citado, el doctor Ferrada expresa:

 

“El apéndice retrocecal tiende a localizarse y a formar un absceso en ese sitio. Este absceso, si se forma, da origen a un signo de Psoas y/o del obturador. En la historia se va a encontrar antecedentes como para pensar en apendicitis; y en el examen físico signos de absceso del Psoas, además de los propios de una apendicitis aguda”.11[11]

 

Sobre estos signos, explica el mismo autor:

 

“Signo del Psoas… Los procesos inflamatorios que comprometen este músculo dan por resultado dolor al ponerlo en acción. Para buscar este signo, se flexiona el miembro inferior y se suelta. La extensión es dolorosa cuando hay irritación del músculo psoas. Ejemplo:… apendicitis de localización retrocecal.

 

…Signo del Obturador… Para poner en acción este músculo, se debe colocar el miembro inferior en flexión y a continuación se lo debe rotar lateralmente sobre la articulación de la cadera. El dolor al realizar esta maniobra se llama signo del obturador positivo y se le observa en los abscesos pélvicos”.12[12]

 

Conforme a lo anterior, se concluye que si bien la apendicitis retrocecal puede ofrecer dificultades diagnósticas, por la ubicación atípica del apéndice, su existencia no puede considerarse como una fatalidad insuperable que imposibilite absolutamente el diagnóstico, como lo pretenden las entidades demandadas, para dar fundamento a la fuerza mayor, como causal de exclusión de responsabilidad.

 

En relación con la responsabilidad civil por error en el diagnóstico, el abogado argentino Roberto Vázquez Ferreyra expresa:

 

“Puede afirmarse que el diagnóstico es uno de los principales momentos de la actividad médica, pues a partir de sus resultados se elabora toda la actividad posterior conocida como tratamiento propiamente dicho.

 

De allí que el diagnóstico se termina convirtiendo en un elemento determinante del acto médico, ya que del mismo depende el correcto tratamiento o terapéutica.

 

Cronológicamente el diagnóstico es el primer acto que debe realizar el profesional, para con posterioridad emprender el tratamiento adecuado. Por ello bien podría afirmarse que la actividad médica curativa comprende dos etapas. La primera constituida por el diagnóstico y la segunda por el tratamiento.

 

(…)

 

El diagnóstico, por su parte, puede descomponerse en dos tipos de actuaciones, distinción que tiene vital importancia al momento de analizar la culpa del profesional.

 

En una primera etapa, o fase previa, se realiza la exploración del paciente, esto es, el examen o reconocimiento del presunto enfermo. Aquí entran todo el conjunto de tareas que realiza el profesional y que comienzan con un simple interrogatorio, tanto del paciente como de quienes lo acompañan y que van hasta las pruebas y análisis más sofisticados, tales como palpación, auscultación, tomografía, radiografías, olfatación, etc. Aquí el profesional debe agotar en la medida de lo posible el conjunto de pruebas que lo lleven a un diagnóstico acertado. Tomar esta actividad a la ligera, olvidando prácticas elementales, es lo que en más de una oportunidad ha llevado a una condena por daños y perjuicios.

 

En una segunda etapa, una vez recolectados todos los datos…, corresponde el análisis de los mismos y su interpretación…; se trata, en suma, una vez efectuadas las correspondientes valoraciones, de emitir un juicio…”.13[13] (Se subraya).

 

En realidad, puede decirse que resulta relativamente fácil juzgar la conducta médica ex post, ya que no es difícil encontrar, en la mayor parte de los casos, los signos que indicaban el diagnóstico correcto. Por esta razón, el fallador no debe perder de vista que, al momento de evaluar al paciente, el médico está ante un juicio incierto, ya que la actividad de la medicina no puede asimilarse a una operación matemática. Al respecto, el profesor Ataz López previene sobre la imposibilidad de imponer a los médicos el deber de acertar.14[14]

 

Así las cosas, lo que debe evaluarse, en cada caso, es si se utilizaron todos los recursos, esto es, si se practicaron los procedimientos adecuados para llegar a un diagnóstico acertado, lo que obliga, en no pocos eventos, a distinguir entre la responsabilidad de los médicos y la de las instituciones prestadoras del servicio de salud, dada la carencia o insuficiencia de elementos para atender debidamente al paciente.

 

En este caso, está demostrado que, a pesar de la impresión diagnóstica hecha por el doctor Santos, el paciente es valorado pocas horas después por otro médico, el doctor Méndez, quien ni siquiera se toma el trabajo de efectuar las anotaciones correspondientes en la historia clínica, cuyo contenido, como se vio, es fundamental para lograr un diagnóstico acertado, y conceptúa que puede tratarse de una virosis.

 

Sobre lo anterior, es importante tener en cuenta que los peritos del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses afirman que, en la primera consulta que tuvo el paciente, en el Servicio Médico de la UIS, se hubiera podido hacer el diagnóstico de abdomen agudo de tratamiento quirúrgico, con fundamento en el examen físico que se le practicó y en la prueba de laboratorio solicitada (fl. 819), y agregan:

 

“…En nuestro concepto es en la segunda consulta (al servicio médico de la UIS) cuando se incurre en un error médico de apreciación, pues el resultado del examen solicitado, no encaja en modo alguno dentro de un cuadro de etiología viral. Además dado que el primer examinador sospecha apendicitis aguda, el paciente ha debido ser re-examinado en esta segunda consulta, hecho que al parecer no ocurrió” (fl. 820). Se subraya.

 

Aunque no existe prueba suficiente de que el doctor Méndez le hubiera dicho al paciente que “no tenía nada” y que lo hubiera “mandado para la casa”, como se afirma en la demanda, sí es claro, por lo expresado anteriormente, que este médico no trató de confirmar o descartar la impresión diagnóstica hecha por su colega ese mismo día. También es claro que, al inclinarse por un diagnóstico de virosis, no consideró que se tratara de un caso de gravedad y, por lo tanto, no previno al muchacho sobre ello. Esto puede explicar que Javier Durán no hubiera acudido nuevamente al servicio médico de la Universidad al día siguiente, que era viernes. El sábado y el domingo, 21 y 22 de septiembre de 1991, como se afirma no sólo en la demanda sino en el memorando interno de la Universidad, al que se hace referencia en el literal a del numeral 2 de estas consideraciones, no había servicio médico.

 

Está probado que el lunes 23 de septiembre, Javier Durán vuelve a la Sección de Servicio Médico de la Universidad, donde es atendido por la doctora Arciniegas Sarmiento, quien no le hace un examen físico completo, hace una impresión diagnóstica de hepatitis viral, le receta buscapina y plazil y le prescribe una incapacidad de 8 días.

 

Varios errores de consideración se advierten en la conducta de la doctora Arciniegas. En primer lugar, no parece haber consultado la historia clínica, ya que no realiza ninguna conducta dirigida a despejar la impresión diagnóstica de apendicitis hecha por el doctor Santos 4 días antes. Por el contrario, formula analgésicos, lo que contribuyó al enmascaramiento de los síntomas15[15], y no realiza examen físico completo. Esto resulta sorprendente, si se tiene en cuenta que, en el 80% de los casos, el apéndice se perfora antes de las 36 horas de iniciados los síntomas16[16], lo que exige gran rapidez y acuciocidad en la práctica de los procedimientos necesarios para esclarecer el diagnóstico.

 

En relación con los cuadros de “abdomen agudo dudoso”, como lo era el del joven Durán Gómez -teniendo en cuenta que la impresión diagnóstica hecha por el doctor Santos no había sido despejada-, manifiesta el doctor Ferrada: “En este grupo se incluyen todos los pacientes que consultan por dolor abdominal y existe sospecha de irritación peritoneal”17[17], y agrega:

 

“El tiempo de observación es de seis a doce horas, aunque por lo general es suficiente con 4 horas o menos. Durante ese tiempo se debe realizar los estudios complementarios que permitan definir el diagnóstico y la conducta definitiva”.18[18]

 

No puede valorarse como un error de conducta por parte de Javier Durán el hecho de que no hubiera acudido al hospital u otro centro de atención en el que pudieran tratarlo debidamente, ya que, lejos de advertírsele sobre su situación -que no había sido esclarecida-, se le formuló buscapina y plazil enzimático, para responder a una posible hepatitis viral, que constituía sólo una impresión diagnóstica, y se le prescribió una incapacidad de 8 días.

 

No obstante lo anterior, Javier Durán acude nuevamente al servicio médico universitario al día siguiente, 24 de septiembre de 1991, donde es atendido por el doctor Gorgonio Parra, quien descarta la hepatitis viral y sospecha de un cuadro obstructivo de vías biliares, para cuyo esclarecimiento ordena una ecografía hepatobiliar.

 

Tampoco aquí aparece que se hiciera advertencia alguna al paciente sobre que su estado fuera de gravedad. Éste vuelve el día 27 siguiente, fecha en la que el doctor Parra lo remite al Hospital Universitario Ramón González Valencia, para que sea internado urgentemente, dado que se encuentra en peores condiciones generales y el diagnóstico continúa indefinido. Considera el doctor Parra que el paciente requiere atención especializada.

 

Así las cosas, la Sala encuentra acreditada la responsabilidad de la Universidad Industrial de Santander en el presente caso. En efecto, está demostrado que esta institución no utilizó debidamente todos los medios que estaban a su alcance para esclarecer el diagnóstico de Javier Durán Gómez, lo que, a su vez, impidió realizar oportunamente el tratamiento indicado, hecho que ocasionó la muerte del joven estudiante.

 

A lo anterior debe agregarse que la mortalidad promedio, en casos de apendicitis diagnosticadas en forma temprana, es inferior al 0,5% en hospitales universitarios de nuestro país19[19]. Como dato comparativo, por lo demás, se anota que, en Estados Unidos, la mortalidad era de 0,2 por 100.000 en 1986.20[20]

 

Vale la pena anotar aquí, adicionalmente, lo expresado por el doctor Robert Condon, en la obra anteriormente referida:

 

“…Nunca se insistirá demasiado en el papel que el retraso en diagnóstico y tratamiento desempeña en la mortalidad y la morbilidad grave. El retraso en la ejecución de la apendicectomía se debe a menudo a incertidumbre en el diagnóstico… La observación hasta que aparezcan síntomas definidos es peligrosa, y no se aconseja. Es más seguro explorar para descubrir la causa de síntomas mínimos, incluso en los pacientes con mal pronóstico, que esperar”.21[21] (Se subraya).

 

Finamente, si bien está probado que Javier Durán acudió al servicio médico de la Universidad Industrial de Santander dos días después del inicio del dolor, es claro, de acuerdo con lo expresado por los peritos en el informe citado, que en el momento en que fue evaluado por primera vez en la universidad, pudo haberse hecho un diagnóstico acertado y, por lo tanto, ordenarse oportunamente el tratamiento quirúrgico.

 

De otra parte, como se indicó anteriormente, no está demostrado que los médicos que lo valoraron le hubieran advertido sobre la gravedad de su situación. Sin duda, puede afirmarse que Javier Durán no tenía la capacidad para discernir acerca de la importancia de su enfermedad, dada la ausencia de las prevenciones respectivas por parte de los médicos, estos sí profesionales en el arte de la valoración de patologías, a quienes, por lo tanto, les era exigible tal capacidad. En estas condiciones, se concluye que aunque el paciente no se presentó al servicio médico de la universidad durante los días 20 a 22 de septiembre de 1991 y 25 a 26 del mismo mes, lo que, seguramente, complicó aún más su situación, este hecho no puede considerarse extraño a la actividad de los médicos de la universidad; por el contrario, resulta imputable a su actitud omisiva, razón por la cual no tiene virtud para exonerar de responsabilidad a esta entidad demandada. En este punto no comparte la Sala las conclusiones del fallo apelado.

 

Por lo demás, teniendo en cuenta la evolución propia de una apendicitis, no puede considerarse que la dolencia por la cual fue atendido Javier Durán en el mes de marzo de 1991 fuera la misma padecida en el mes de septiembre siguiente, como se desprende de lo expresado por el apoderado de la universidad al contestar la demanda. Debe recordarse, además, que en aquella primera ocasión, el dolor estuvo asociado con la ingestión de alcohol y comida grasa, mientras que en ésta no se relacionó con ningún otro evento, según constancias de la historia clínica (ver fls. 101 y 102 vuelto).

 

Pasando a otro punto y para efectos de establecer si el Hospital Universitario Ramón González Valencia es responsable de los perjuicios causados a los demandantes en el presente caso, debe advertirse, en primer lugar, que el cuadro clínico de Javier Durán Gómez tenía una evolución de más de diez días al momento de su ingreso a la institución, de manera que puede tenerse por establecido que, en esa fecha, el apéndice se había roto. Este hecho reviste especial importancia, dado que, habiendo apendicitis perforada, aumentan notablemente los índices de morbilidad y mortalidad.22[22]

 

El paciente es recibido en el hospital el 27 de septiembre de 1991, fecha en la que un médico interno elabora la hoja de ingreso, dejando constancia de los antecedentes y síntomas y del tratamiento aplicado. Realiza un examen físico, de cuyos resultados hace las anotaciones respectivas. Hace una impresión diagnóstica de “síndrome ictérico a estudio”, con las opciones de “colecistocoledocolitiasis” y “hepatitis viral”.

 

Llaman la atención algunas de las anotaciones que allí se hicieron, referidas especialmente a la descripción del dolor. En efecto, se indica que el dolor se inició en el epigastrio y luego se generalizó; posteriormente se presentó dolor en el epigastrio y en el hipocondrio derecho, irradiado a región lumbar. También se refiere, en anotaciones posteriores, del mismo día, que después del dolor epigástrico apareció irradiación del mismo a flanco e hipocondrio derecho. Encuentra la Sala que estas características son consideradas por la doctrina como síntomas propios de la apendicitis retrocecal. Así, en el Manual Merck se anota que si bien el dolor en el cuadrante inferior derecho es característico de apendicitis, el dolor en cuadrante superior derecho suele presentarse, entre otras patologías, en caso de apendicitis retrocecal.23[23] Se advierte que el hipocondrio es cada una de las partes laterales de la región epigástrica, situada debajo de las costillas falsas24[24], de modo que el hipocondrio derecho coincide con el cuadrante superior derecho del abdomen.

 

Schwartz, por su parte, anota que en la apendicitis retrocecal, el dolor puede producirse principalmente en el flanco o en la espalda.25[25]

 

Se advierte, de otra parte, que el paciente continuaba anoréxico, según constancias de la historia, síntoma invariablemente presente en casos de apendicitis.26[26]

 

Estos síntomas, sin embargo, no hicieron pensar a los médicos del hospital en una apendicitis, cuyo diagnóstico inicial interrogado, como se vio, nuca fue confirmado o descartado por los médicos de Bienestar Universitario de la Universidad Industrial de Santander.

 

Luego de las anotaciones hechas a las 19:00 horas del 27 de septiembre, se hace una impresión diagnóstica de “ictericia obstructiva - colecistocoledocolitiasis”, que es descartada al día siguiente, con los resultados de la ecografía hepatobiliar. Como consecuencia, ese día, 28 de septiembre de 1991, a las 21:10 horas, el paciente es examinado por un médico residente de cirugía general, quien considera que debe descartarse una hepatitis infecciosa y metabólica, y recomienda valoración por medicina interna. En la misma fecha, el interno Guerrero hace anotaciones similares a las anteriores.

 

El 29 de septiembre, sólo aparecen las notas del interno Corredor Sánchez, quien le hace al paciente examen físico, describe nuevamente el dolor y anota que lo demás sigue igual.

 

El día 30 siguiente sólo aparecen 4 anotaciones, hechas en hojas separadas: la primera, que es, al parecer, una nota de enfermería, es reiterativa de observaciones anteriores; la segunda corresponde a la valoración del médico residente José Contreras Bravo, quien concluye que Javier Durán presenta un cuadro de dolor abdominal que no corresponde a abdomen agudo de manejo quirúrgico; la tercera es una nota de enfermería, reiterativa del concepto anterior, y la última corresponde a la constancia de salida voluntaria del paciente.

 

Se concluye, de acuerdo con lo anterior, por una parte, que Javier Durán fue valorado por distintos estudiantes de medicina y médicos generales estudiantes de especialización, durante los cuatro días que permaneció en el hospital. Como se anotó al analizar la situación probatoria, no existe constancia en la historia clínica de que el paciente hubiera sido tratado por médicos especialistas. Y aunque obran en el proceso varios testimonios que podrían llevarnos a una conclusión diferente, resulta sorprendente que ningún registro se dejara en la historia. En relación con este punto, es necesario tener en cuenta que, como se anotó anteriormente, en los cuadros de diagnóstico clínico, como lo es el de apendicitis, el seguimiento de la evolución del paciente es fundamental, para lo cual es imprescindible contar con una historia clínica clara y completa, sobre todo si, como ocurrió en este caso, el paciente es siempre valorado por un médico diferente al que lo examinó anteriormente. Se observa, además, que varios apartes de la historia del hospital resultan prácticamente ilegibles. Se ha dicho al respecto que, en la medicina moderna, el carácter completo y permanente de la historia clínica es condición de calidad de los cuidados médicos o de la correcta asistencia facultativa.27[27]

 

Se concluye, por otra parte, que el diagnóstico tampoco fue aclarado durante la permanencia del joven estudiante en el Hospital Universitario Ramón González Valencia. Se hicieron varias impresiones diagnósticas, una de las cuales fue descartada, la de ictericia obstructiva; las demás permanecieron como interrogantes sin resolver.

 

Adicionalmente, se observa que sólo durante los días 27 y 28 de septiembre de 1991, se hicieron valoraciones tendientes a descartar diagnósticos posibles. En efecto, las anotaciones de la historia, correspondientes a los días 29 y 30 siguientes, son reiterativas de las anteriores. Hay constancia en el expediente, además, de acuerdo con la historia clínica, el informe del Comité de Auditoría Médica del Hospital y el dictamen del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, de que varios de los exámenes solicitados, para efectos de aclarar el diagnóstico, no fueron practicados.

 

Debe insistir la Sala, en este momento, en la importancia que tiene el esclarecimiento rápido del diagnóstico en un paciente que presenta los síntomas observados en Javier Durán Gómez, y concretamente dolor abdominal. Como se ha dicho, un período excesivo de observación conlleva, en la gran mayoría de los casos, consecuencias funestas para el paciente. Sorprende, por lo demás, que en el hospital no se hubiera pensado, en ningún momento, en un cuadro evolucionado a partir de una apendicitis no tratada, diagnóstico tentativo hecho a Javier Durán en la UIS, que nunca fue despejado. Vale la pena recordar que de esta impresión diagnóstica había constancia en la historia clínica elaborada en la universidad y de ella tenían conocimiento los médicos del hospital, como se demostró al hacer el análisis de la situación probatoria.

 

Por otra parte, encuentra demostrado la Sala que el Hospital Universitario Ramón González Valencia no contaba con los recursos necesarios para diagnosticar y tratar una sepsis, complicación de la apendicitis aguda sufrida por Javier Durán que, finalmente, le causó la muerte. Así lo reconocen los miembros del Comité de Auditoría Médica de dicho hospital, al afirmar, en el informe correspondiente al caso del joven, que en esa institución “…no se cuenta con los exámenes de laboratorio mínimos como cuadro hemático ni VSG mucho menos la infraestructura que requiere el Dx de sepsis y el descubrimiento oportuno de la causa desencadenante…” .

 

Resultan pertinentes, en relación con esta situación, las siguientes observaciones del profesor Vázquez Ferreyra respecto de la responsabilidad civil de los médicos:

 

“…en la primera etapa, esto es, en la revisación (sic) y examen del paciente, aquí sí la menor falta puede constituir culpa, pues el profesional debe agotar los medios a su alcance como paso previo a decidir el tratamiento adecuado. Y aquí no hay mayor margen de equivocación, pues precisamente ante la duda el profesional debe agotar las prácticas y exámenes complementarios para alejarse al menos en lo posible de un resultado erróneo.

 

En esta etapa no es atendible como excusa el costo del análisis o estudio que deba practicarse al paciente para omitirlo. Al menos, en tal caso se debe informar detalladamente al paciente sobre la conveniencia y necesidad de realizar dicha práctica”.28[28] (Se subraya)

Por lo demás, ya esta Sala ha tenido oportunidad de pronunciarse sobre la exigibilidad de ciertas prestaciones a las entidades estatales. En fallo de 30 de enero de 1998, expresó:

 

“…Es cierto que los deberes de las entidades estatales han de ser entendidos en el marco de sus posibilidades concretas, es decir, que la falla del servicio tiene un carácter relativo. No obstante, cuando una entidad pública tiene a su cargo la prestación de un determinado servicio, está obligada a contar con las condiciones mínimas requeridas para su adecuada prestación…”.29[29]

 

La Sala considera importante llamar la atención, adicionalmente, sobre la ictericia presentada por el paciente desde el 23 de septiembre de 1991 hasta el momento de su muerte, según constancias de las diferentes historias clínicas.

 

En horas de la noche del 27 de septiembre de 1991, fecha en que Javier Durán ingresó al hospital, se hizo una impresión diagnóstica de ictericia obstructiva, que fue descartada al día siguiente. El síntoma, sin embargo, permaneció. El doctor Ricardo Ferrada explica que se entiende por ictericia la coloración amarilla de la piel, mucosas y escleras. Puede ser prehepática, hepática o posthepática; ésta última corresponde a la ictericia obstructiva30[30]. Agrega el doctor Ferrada:

 

Clínica y laboratorio son obvios de ictericia no obstructiva, ya sea de origen prehepático o hepático. En estos pacientes se debe completar los estudios tendientes a precisar la etiología y proceder al tratamiento médico. En este grupo se encuentran, la hepatitis, las ictericias de tipo hemolítico, la cirrosis, la sepsis, etc.”.31[31] (Se subraya).

 

De otra parte y en relación con la pileflebitis, diagnosticada a Javier Durán al practicársele la laparotomía en la Clínica Santa Teresa Ltda., el doctor Robert Condon explica:

 

La pileflebitis o piemia portal es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofríos y fiebre elevada. Se debe a septicemia del sistema venoso portal, lo que da por resultado desarrollo de abscesos hepáticos múltiples. La pileflebitis se acompaña de apendicitis gangrenosa o perforada, y puede aparecer en el preoperatorio o en el posoperatorio”.32[32] (Se subraya).

 

Así las cosas, podría decirse que, ante un cuadro persistente de ictericia y una vez descartado que tuviera carácter obstructivo, los médicos pudieron haber pensado, entre otras opciones, en sepsis o pileflebitis, sobre todo si el paciente presentaba fiebre y escalofríos, y ambas eran compatibles con la evolución de una apendicitis perforada y no tratada oportunamente.

 

Se hace evidente aquí uno de los problemas más frecuentes en el análisis de la responsabilidad por daños causados en la prestación del servicio de salud, sobre todo cuando se trata de error en el diagnóstico: la necesidad de valorar elementos de carácter científico, que complican, sin lugar a dudas, la actividad judicial.

 

Y no olvida la Sala la advertencia hecha anteriormente sobre lo relativamente fácil que puede resultar el juzgamiento ex post de la conducta de los médicos, quienes se encuentran siempre, al efectuar el diagnóstico, ante un panorama incierto. Se impone, entonces, concluir que al médico no le es cuestionable el error en sí mismo, sino el comportamiento inexcusable que lo llevó a cometerlo.

 

Al respecto, autores como Ataz López y Lorenzetti, citados por Vázquez Ferreyra, han expresado, refiriéndose a la responsabilidad civil de los médicos, que el error que exime de responsabilidad no ha de ser una anomalía en la conducta, sino una equivocación en el juicio, por lo que se hace necesario investigar si el galeno adoptó todas las previsiones aconsejadas por la ciencia para elaborar el diagnóstico.33[33] Y dadas las limitaciones de la medicina, debe aceptarse que, en muchos casos, habiendo claridad sobre la imputabilidad del daño a la acción u omisión de los profesionales que tuvieron a su cargo la atención del paciente, éste puede resultar obligado a soportarlo.

 

Es aquí donde emerge, con toda claridad, la importancia que tienen para el juez el dictamen pericial practicado dentro del proceso y el recurso al principio de las cargas probatorias dinámicas en la valoración de los hechos relacionados con la actividad de la entidad demandada. En el caso que nos ocupa, aunque los peritos expresan que las dos instituciones, esto es, la Universidad Industrial de Santander y el Hospital Ramón González Valencia “obraron de acuerdo a los procedimientos adecuados en similares situaciones”, son claros en advertir que esta afirmación es válida, sin perjuicio de las dos situaciones mencionadas anteriormente en el mismo dictamen, una de ellas relacionada con la conducta del hospital, y concretamente, con el hecho de que, al ser valorado el paciente por el servicio de medicina interna, se solicitaron varios exámenes de laboratorio, algunos de los cuales no fueron practicados, o al menos -como lo expresan los peritos- no existe constancia de ello en la historia respectiva.

 

Esta observación tiene gran trascendencia para la Sala, teniendo en cuenta que, como se ha explicado, la realización oportuna de todos los procedimientos necesarios para esclarecer el diagnóstico resulta de vital importancia para determinar si el yerro en el cumplimiento de esta labor puede ser objeto de cuestionamiento. Y en este caso no hay prueba alguna que demuestre que dichos procedimientos fueron realizados. Nada desvirtúa la conclusión de los peritos; por el contrario, existe evidencia de que el hospital no contaba con los recursos e instrumentos necesarios para practicar varios exámenes, inclusive algunos de baja complejidad, y ninguna prueba existe de que se hubiera prevenido al paciente o a sus familiares sobre la urgencia de acudir a otras instituciones para practicar los exámenes requeridos.

 

Así las cosas, concluye la Sala que en el Hospital Universitario Ramón González Valencia no se realizaron todos los procedimientos recomendados por la ciencia médica para diagnosticar, a tiempo, la enfermedad sufrida por Javier Durán Gómez. Como se verá, este hecho tiene implicaciones definitivas respecto de la prueba de la relación de causalidad entre la actividad del hospital y el perjuicio sufrido por los demandantes, elemento de la responsabilidad cuya trascendencia parece olvidar el Tribunal en el fallo apelado, cuando afirma que “…aun cuando ni los exámenes ni la valoración del gastroenterólogo habrían podido evitar el desenlace de la sepsis ya generalizada, sí habrían sido eximentes de responsabilidad para el hospital…”.

 

Reconoce la Sala, como se anotó antes, que las posibilidades de sobrevivencia de Javier Durán se habían disminuido notablemente al momento de su ingreso en el hospital. Dada la prolongada evolución del cuadro clínico, puede concluirse que el apéndice se había perforado y había comenzado el proceso de sepsis.

 

En este punto resulta pertinente recordar los apartes citados del testimonio del doctor Luis Ernesto López, médico cirujano del hospital Ramón González Valencia, en relación con el caso. Expuso su concepto en la siguiente forma:

 

“… una de las situaciones más dolorosas en el abdomen del ser humano es la presencia de pus y produce gran cantidad de signos y síntomas que prácticamente no presentan ninguna dificultad diagnóstica a cualquier conocedor de las áreas médicas sin importar su grado de especialización. Por esta situación clínica y por el hecho de que en las dos ecografías previas no se hubiera identificado este pus libre en el abdomen me hace pensar que este absceso se hallaba contenido en un espacio virtual diferente al peritoneo que llena el espacio retroperineal (sic) y que presentó una catastrófica ruptura minutos antes de la laparoscopia o en el curso de la misma ya que para realizar este procedimiento es necesario introducir aire a presión en el abdomen a una presión similar a los quince milímetros de mercurio siendo la presión normal de 3 a 5 y a que… es necesario modificar la posición de la mesa quirúrgica y la manipulación biceral (sic). Ante este hallazgo de peritonitis sí se obliga, sin importar el estado del hígado y el estado general del paciente a realizar una laparotomía para extraer este pus y buscar la causa, ya que si no se hace indefectiblemente el paciente va a fallecer en pocas horas… El peritoneo se extiende como una gran sábana que cubre parcialmente unos órganos entre ellos el apéndice y esta membrana es muy sensible al dolor. En el caso de JAVIR (sic) DURAN la localización retrocecal y retroperitoneal traduce que esta gran sábana sensible pasó cubriendo el colum y el ciego y en ningún momento estuvo en contacto con el apéndice “retroperitoneal”.” (Se subraya).

 

Recordemos que, en el mismo sentido, el doctor LUIS GABRIEL PINILLA conceptuó lo siguiente, al rendir su testimonio:

 

“…El paciente… tenía un proceso localizado en la región retrocólica-retroperitoneal cuyo comportamiento fisiopatológico dada la errática posición de la (sic) apéndice produce una reacción de defensa del organismo que tiende a emplastonar o a localizar el proceso en ese sitio lo cual explica que las manifestaciones del paciente se hicieran en forma tardía... Cuando dado lo avanzado del proceso patológico, la colección purulenta emplastronada (sic) ha evolucionado a tal punto en que el contenido de pus supera la resistencia del emplastronamiento (sic) obviamente que se drena …”.

 

 

Estas circunstancias permiten pensar que el proceso séptico no se encontraba muy avanzado cuando Javier Durán ingresó al hospital Ramón González Valencia, por lo que su diagnóstico y tratamiento oportunos habrían podido cambiar radicalmente el curso de los acontecimientos. Y aunque dada la gravedad de la situación en ese momento, no podría asegurarse que la muerte del paciente no se hubiera producido, es indudable, en opinión de la Sala, que la conducta omisiva del hospital disminuyó notablemente sus oportunidades de sobrevivir. En otras palabras, si bien no puede considerarse probada la relación de causalidad entre la actitud omisiva de la entidad demandada y la muerte del paciente, sí está claramente acreditada aquélla que existe entre dicha actitud y la frustración de su chance de sobrevida. Esta distinción es fundamental para enervar cualquier observación relativa a la laxitud en la prueba de la causalidad. Ésta se encuentra totalmente acreditada respecto de un daño cierto y actual, que no es la muerte, sino la disminución de probabilidades de sanar.34[34]

 

Interesante resulta la reflexión que debe hacerse en torno al perjuicio moral que sufren los parientes de la persona fallecida, como consecuencia de ese daño cierto. En opinión de la Sala, el nexo no puede ponerse en duda; la pérdida de la oportunidad de sobrevivir genera para las personas cercanas a la víctima un sufrimiento intenso, en la medida en que pierden también ellas la posibilidad de gozar de su compañía, del apoyo y el afecto de un ser querido.35[35] Vale la pena anotar que, aun cuando esta pérdida no proviene directamente de la muerte misma, se hace patente con la ocurrencia de ésta.

 

Conforme a lo anterior y de acuerdo con lo expresado al analizar la situación probatoria, encuentra la Sala acreditada la responsabilidad del Hospital Universitario Ramón González Valencia y la Universidad Industrial de Santander por los perjuicios morales causados a los padres de Javier Durán Gómez y a sus hermanos Reynaldo, Hernán y Esther Yolima. Y se concluye, por el contrario, que tal responsabilidad no está probada respecto del perjuicio moral cuya indemnización se solicita a favor de Nelly Durán de Arias, ni de los perjuicios materiales pedidos en la demanda, dado que no se probó la existencia de los mismos.

 

En este sentido, deberá reformarse el fallo apelado. Se corregirá, además, el yerro en que incurrió el a quo al desconocer el artículo 2344 del Código Civil, sobre cuya aplicación en materia contencioso administrativa ha sido reiterativa la jurisprudencia de la Corporación.36[36] Así, las entidades demandadas serán condenadas a pagar, solidariamente, el valor de los respectivos perjuicios a la parte demandante. No obstante, para efectos de las restituciones a que haya lugar y de acuerdo con el grado de participación de cada una en la producción del perjuicio indemnizado, considera la Sala, con fundamento en la argumentación contenida en esta providencia, que la responsabilidad debe establecerse en un 80% a cargo de la Universidad Industrial de Santander, y en un 20% para el Hospital Universitario Ramón González Valencia.

 

Conforme a las conclusiones obtenidas en este fallo y a la doctrina reiterada de esta Corporación, sería procedente condenar solidariamente a las entidades demandadas a pagar, a cada uno de los demandantes JOSUÉ REINALDO DURÁN SERRANO y ESTHER GÓMEZ DE DURÁN, la suma de dinero equivalente, en pesos colombianos, al valor de mil (1000) gramos de oro puro, y a cada uno de los demandantes REYNALDO DURÁN GÓMEZ, HERNÁN DURÁN GÓMEZ y ESTHER YOLIMA DURÁN GÓMEZ, la suma de dinero equivalente, en pesos colombianos, al valor de quinientos (500) gramos de oro puro.

 

No comparte la Sala, como se explicó antes, las consideraciones del Tribunal sobre la existencia de culpa de la víctima, que lo llevaron a reducir la condena en un 40%. Tampoco la argumentación realizada para sustentar el valor de la condena por concepto de perjuicios morales a favor de los hermanos Reynaldo, Hernán y Esther Yolima Durán Gómez; en efecto decidió el Tribunal condenar al pago de cien gramos de oro para cada uno de ellos, “…atendiendo las circunstancias en que ocurrió la muerte, en las que no hubo ánimo nocivo ni intención dañosa, y que de todas formas las entidades sí desplegaron actividades tendientes a la curación de sus dolencias…”, elementos éstos que, sin duda, no tienen relevancia alguna para efectos de la determinación de la responsabilidad patrimonial de la administración, y resultan más bien propios de la responsabilidad punitiva.

 

No obstante, debe la Sala respetar el principio de la no reformatio in pejus, previsto en el artículo 357 del Código de Procedimiento Civil y aplicable en este tipo de procesos, en virtud del artículo 267 del Código Contencioso Administrativo. 37[37] Dispone la primera norma citada:

 

La apelación se entiende interpuesta en lo desfavorable al apelante, y por lo tanto el superior no podrá enmendar la providencia en la parte que no fue objeto del recurso, salvo que en razón de la reforma fuere indispensable hacer modificaciones sobre puntos íntimamente relacionados con aquélla. Sin embargo, cuando ambas partes hayan apelado o la que no apeló hubiere adherido a l recurso, el superior resolverá sin limitaciones…”.

 

Así las cosas, en relación con la indemnización de perjuicios morales a favor de las personas antes indicadas, se deberá confirmar el fallo apelado, a fin de no hacer más gravosa la situación de las entidades demandadas. Lo anterior sin perjuicio de la modificación que deberá hacerse respecto del carácter solidario de la condena impuesta. Vale la pena anotar que, en lo atinente a la regulación de las relaciones internas entre las dos entidades demandadas, punto al que se hizo referencia anteriormente, es obvio que, por haber recurrido ambas el fallo de primera instancia, no pueden considerarse apelantes únicos, por lo cual existe libertad para modificar la sentencia recurrida. Se revocará, conforme a lo expresado antes, la condena relativa a la indemnización de perjuicios morales a favor de Nelly Durán de Arias y de perjuicios materiales en favor de los padres de la víctima.

 

En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,

 

FALLA:

 

CONFÍRMASE el numeral primero de la parte resolutiva de la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Santander el 2 de febrero de 1996, mediante el cual se resolvió declarar responsables a la Universidad Industrial de Santander y al Hospital Universitario Ramón González Valencia de los perjuicios ocasionados con la muerte del joven Javier Durán Gómez.

 

MODIFÍCASE el numeral segundo de la parte resolutiva de la misma sentencia, mediante el cual se condenó a cada una las entidades demandadas a pagar en favor de los demandantes las sumas que allí mismo se indicaron, por concepto de daños morales, y en su lugar, se les condena a pagar, solidariamente, a cada uno de los padres de JAVIER DURÁN GÓMEZ, señores JOSUÉ REINALDO DURÁN SERRANO y ESTHER GÓMEZ DE DURÁN, la suma de dinero equivalente, en pesos colombianos, al valor de seiscientos (600) gramos de oro puro, y a cada uno de los hermanos del mismo, señores REYNALDO DURÁN GÓMEZ, HERNÁN DURÁN GÓMEZ y ESTHER YOLIMA DURÁN GÓMEZ, la suma de dinero equivalente, en pesos colombianos, al valor de cien (100) gramos de oro puro. Estas cantidades se pagarán atendiendo el valor del gramo de oro en la fecha de ejecutoria de esta providencia, según certificación que expida el Banco de la República.

 

Para efectos de las restituciones a que hubiere lugar entre las dos entidades demandadas, deberá estarse a lo expresado en la parte motiva de esta providencia, en relación con su grado de participación en la producción del daño.

 

REVÓCANSE el numeral segundo, en su literal c), y el numeral tercero de la parte resolutiva de la misma sentencia.

 

NIÉGANSE las demás pretensiones de la demanda.

 

 

Dese cumplimiento a lo dispuesto en los artículos 176 y 177 del Código Contencioso Administrativo, para lo cual se expedirá copia de la sentencia de segunda instancia, conforme al artículo 115 del Código de Procedimiento Civil.

 

 

CÓPIESE, NOTIFÍQUESE, CÚMPLASE Y PUBLÍQUESE EN LOS ANALES DEL CONSEJO DE ESTADO.

 

 

 

 

MARÍA ELENA GIRALDO GÓMEZ ALIER E. HERNÁNDEZ ENRÍQUEZ

Presidenta de la Sala

Salvó voto

 

 

JESÚS M. CARRILLO BALLESTEROS RICARDO HOYOS DUQUE

 

 

GERMÁN RODRÍGUEZ VILLAMIZAR

 

MCM

 
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