La pirámide nasal es la estructura más prominente de la cara. Esta característica determina que las fracturas nasales sean las lesiones faciales más frecuentes
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| FISIOPATOLOGÍA Fractura nasal La pirámide nasal es la estructura más prominente de la cara. Esta característica determina que las fracturas nasales sean las lesiones faciales más frecuentes, llegando a representar el 50% del total. Las causas más frecuentes de fractura son agresiones, accidentes deportivos, accidentes de tráfico y caídas casuales. En su tratamiento inicial se observa un alto porcentaje de deformidad nasal postraumática, que oscila entre 14% y 50%, y que se debe a: • (Edema postraumático.) • Lesiones septales no diagnosticadas. • Escasa colaboración por parte de algunos pacientes. Anatomía La nariz es una estructura piramidal con vértice superior y base inferior formada por un esqueleto osteocartilaginoso y una cobertura mucocutánea que contiene dos cavidades o fosas nasales, separadas por el tabique o septum nasal. Esqueleto óseo La pirámide nasal tiene una estructura fibrocartiloginosa en sus dos tercios inferiores, y ósea en el tercio superior. Los huesos nasales se prolongan hacia arriba y hacia delante con el hueso frontal y hacia abajo y afuera con la apófisis ascendente del maxilar superior. Su porción central está constituida por la lámina ósea vertical, formada por la lámina perpendicular del etmoides y el vómer, que descansa sobre la cresta maxilar. Esqueleto cartilaginoso Compuesto por el cartílago cuadrangular que en su borde inferior forma la región columelar y posteriormente se articula con la lámina perpendicular del etmoides y el vómer. Lateralmente se ubican los cartílagos laterales y alares. De forma variable en número y localización se encuentran los cartílagos sesamoideos, normalmente situados entre los cartílagos alares y laterales, y en la columela. El cartílago septal contribuye al soporte de la pirámide nasal.   En la imagen A podemos observar: los cartílagos alares: 1 y 3 (que conforman la punta nasal), los cartílagos triangulares: 4, los huesos propios de la nariz: 5, las apófisis ascendentes de la maxila: 8, el tejido fibro-adiposo de las alas: 6, los ligamentos y cartílagos sesamoideos: 7. La imagen B nos muestra la constitución de la parte interna de la nariz: huesos propios de la nariz: 1, lámina cribosa del etmoides: 2, el septo cartilaginoso: 4 y la lámina perpendicular del etmoides: 3, el vómer: 5, la premaxila: 6 y las apófisis palatinas del maxilar. Sistema músculo aponeurótico Formado por los músculos de la cara, insertos en el apéndice nasal: piramidal, triangular, depresor del septo, elevador del labio y dilatador de la narina. Así como un revestimiento que separa la piel del esqueleto nasal mediante una capa célulograso rica en glándulas sebáceas y folículos pilosos, y un revestimiento interno tapizado por mucosa nasal.  La pirámide puede ser dividida en varias subunidades: raíz nasal (vértice de dicha pirámide), dorso nasal, paredes laterales, alas nasales, punta y columnela (línea media de la base). Fisiología. Fisiológicamente, las fosas nasales tienen dos funciones principales: La respiración y la olfación. Además en la formación del lenguaje, las fosas nasales actúan como órgano de resonancia para la voz. Como órgano respiratorio, la nariz tiene por objeto calentar y humedecer el aire de la respiración, purificándolo de partículas de polvo. El relieve de los cornetes y la forma de los meatos hace que se formen unas turbinas de aire que favorecen esta función. La lámina cribosa en la porción superior de la fosa nasal es donde se localizan las células olfatorias. Las podemos encontrar también en la parte media del cornete superior y una superficie equivalente en la parte alta del tabique. Si la nariz se encuentra taponada la voz pierde timbre y resonancia, quedando apagada, este trastorno del lenguaje se denomina rinolalia. La nariz también desempeña la función de ventilación y drenaje de los senos paranasales así como del aparato lacrimal. Otras funciones accesorias son las motoras, sensoriales, tróficas y vasomotoras. Por ejemplo, si se excita la mucosa nasal, se produce una contractura refleja de los músculos faciales, un movimiento de los globos oculares y de la cabeza hacia un lado; estos fenómenos acompañados de una congestión de la mucosa nasal y de un aumento de la secreción de las glándulas nasales, todo lo cual termina con el estornudo. Agente causal. Ocurren más frecuentemente en hombres que en mujeres. En los niños las (caídas) y los (traumas directos) son la causa más frecuente, y en los adultos los accidentes de tránsito, son los que mayormente causan este tipo de traumatismo. Clasificación La clasificación de Stranc categoriza las fracturas nasales en función de su localización antero-posterior (fractura nasal por impacto frontal) y de la desviación lateral. · Tipo I. Son aquellas que afectan la porción más anterior de los huesos nasales y el tabique. · Tipo II. Además de afectar los huesos nasales y el tabique, presentan lesión de la apófisis · Frontal del maxilar. · Tipo III. Afectan a ambas apófisis frontales delmaxilar y al hueso frontal, siendo en realidad, fracturas naso-etmoido-orbitarias. La clasificación de Rohrich divide las fracturas nasales en cinco grupos diferentes: I.Fractura simple unilateral. II. Fractura simple bilateral. III. Fractura conminuta. a) Unilateral. b) Bilateral. c) Frontal. ( IV Fractura compleja (huesos nasales y septo). a) Con hematoma septal asociado. b) Con laceraciones nasales.) V Fracturas naso-orbito-etmoidales. En la práctica clínica es importante el diagnóstico de la fractura y en nuestro medio se debe estimular su clasificación, la cual permite hacer estudios comparativos. Las formas de presentación de las fracturas nasales son: Fracturas nasales simples, las cuales no presentan desplazamiento de los fragmentos ni deformidad del septum nasal; no requieren cirugía, sino manejo médico con ferulización. Fracturas con deformidad septal y desplazamiento de los fragmentos; generalmente requieren reducción cerrada, y en su mayoría rinoplastia, en un periodo no superior a 3 semanas. Anatomía patológica. Patogénesis. La naturaleza y la extensión de la lesión dependen de las características del trauma; la relación de fuerza por masa es uno de los elementos básicos en el mecanismo físico de estas lesiones. La clasificación más común de las fracturas nasales se deriva de la modalidad del trauma, bien sea (frontal) o lateral. Una deformidad estructural adquirida de la nariz es casi siempre (consecuencia de un traumatismo), la mayoría de estas fracturas nasales curan sin ningún tratamiento alguno, pero en ciertas complicaciones requieren tratamiento quirúrgico. Dentro de las complicaciones nasales están:
Síntomas. Los pacientes presentan:
La apariencia de moretones o hematomas generalmente desaparece después de dos semanas. Diagnostico (Diagnostico de carácter clínico y con Rx simple, AP de cráneo No se realizaron laboratorios) Tratamiento. Indicaciones para la remisión al especialista: En fracturas nasales, que requieren tratamiento o no quirúrgico, debe de estar a cargo de un medico especialista, el cual puede ser maxilofacial o por el otorrinolaringólogo. Tratamiento inicial. Se registran signos de (epistaxis unilateral o bilateral, edema, tumefacción nasal, hundimiento de las paredes laterales, desviación nasal lateral, depresión del dorso nasal, heridas cutáneas), telecanto (fracturas nasoorbitoetmoidales), verticalización de las narinas (nariz porcina) en los casos de hundimiento severo del dorso nasal. Tras la inspección ocular, se procede con la palpación de la pirámide, recorriendo primero el dorso nasal con los dedos en búsqueda de escalones óseos o crepitaciones y, posteriormente, palpando con ambos índices las paredes laterales. En este momento se puede ejercer presión sobre la cara lateral en dirección medial en los casos de desviaciones laterales y si ha tanscurrido poco tiempo desde el momento de la fractura se puede lograr una rápida reducción de la misma.  En todo traumatismo nasal se debe realizar inspección del tabique para descartar hematomas septales o desviaciones del mismo; las lesiones septales son la principal causa de deformidad nasal secundaria. Tras realizar vasoconstricción y anestesia tópica de ambas fosas nasales, se procede conla aspiración de coágulos, para examinar con el rinoscopio el vestíbulo nasal, el meato inferior, los cornetes y el tabique; se ha de buscar cualquier laceración o hematoma del septo. Un hematoma septal no tratado puede producir necrosis del cartílago por despegamiento del pericondrio. Si bien la utilidad de las radiografías nasales (perfil de huesos nasales y tiempo puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su reducción: 24 a 72 horas como máximo; existe coincidencia en que cuanto antes se intente su reducción, hay más posibilidades de éxito. Algunos médicos recomiendan que una vez se presenta el edema se debe esperar a que éste haya cedido antes e intentar la corrección. Realizada una buena historia clínica se orienta el manejo a definir y controlar las dos principales urgencias de las fracturas nasales: la epistaxis y el hematoma septal.  El hematoma septal debe ser diagnosticado y drenado en las primeras 24 horas luego del accidente, para evitar infección y la pérdida del cartílago por necrosis; en seguida se debe realizar un buen taponamiento nasal bilateral. Aunque ya no constituye una urgencia como tal, parece existir acuerdo acerca de cuánto tiempo puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su reducción: 24 a 72 horas como máximo; existe coincidencia en que cuánto tiempo puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su reducción: 24 a 72 horas como máximo; existe coincidencia en que cuanto antes se intente su reducción, hay más posibilidades de éxito. Algunos médicos recomiendan que una vez se presenta el edema se debe esperar a que éste haya cedido antes de intentar la corrección. Detener la hemorragia con taponamiento nasal, Se deben de administrar medicamentos analgésicos para disminuir el dolor y antiinflamatorios (AINES).   Tratamiento médico. Administración de medicamentos. (Diclofenaco: 1 tableta c/12 hrs). Es un antiinflamatorio que posee actividades anal gésicas y antipiréticas y está indicado por vía oral e intramuscular, en padecimientos musculo esqueléticos. Está contraindicado en presencia de úlcera gástrica o intestinal, hipersensibilidad conocida a la sustancia activa, al metabi sulfito y a otros excipientes. Se debe tener cuidado en pacientes con insuficiencia hepática y renal. (Dicloxacilina: 500 mg cada 8 hrs de profilaxis). La principal indicación es el tratamiento de infecciones por estafilococo productor de penicilinasa, neumococo grupo A-beta, estreptoco co hemolítico y penicilina G-resistentes y penicilina G-estafilococo sen sible. Está contraindicado a personas con hipersensibilidad al fármaco y mujeres embarazadas. Si los síntomas no mejoran se debe de considerar cambiar de medicamento. (Naproxeno: 250 mg cada 12 hrs). Naproxeno es un antiinflamatorio no esteroidal (AINE) con propiedades analgésicas, antitérmicas y antiinflamatorias. Naproxeno se absorbe casi completamente en el tracto gastrointestinal. La sal sódica le permite una más rápida absorción. El inicio de la actividad analgésica se presenta dentro de la primera hora luego de su administración y su efecto se mantiene por más de 7 horas. Está contraindicado en pacientes alérgicos a los componentes del producto o a otros AINEs. Por su contenido de naproxeno, el producto no debe administrarse a niños menores de dos años, a personas en tratamiento anticoagulante o con enfermedad ácido - péptica activa. Tratamiento quirúrgico. Realizar intervención quirúrgica recibe el nombre de (rinoseptumplastia).  Complicaciones. Infección de la nariz y de los senos paranasales.
Técnica quirúrgica. (Septumplastia) Concepto. Procedimiento quirúrgico que se utiliza para corregir defecto o patología del septum. Objetivo. Restablecer una vía aérea adecuada. Pasos principales
Anestesia: General Posición: De cúbito dorsal Equipo electro médico
Material
Instrumental Equipo de Septumplastia Ropa
Suturas
Protocolo pre quirúrgico Mediante el lavado de manos mecánico y quirúrgico y secado de las mismas se viste bata y se calzan guates estériles con técnica cerrada, acomodo de mesas de mayo y riñón de manera estética y funcional, cuenta de material de esponjear en coordinación de la enfermera circulante se realiza antisepsia de la región operatoria, se viste y se calza al equipo quirúrgico. Delimitación del campo operatorio con campos estériles, proporciona tubos de caucho para su conexión, irrigación y aspiración, se fija tubería y cables de electrocauterio, prueba sistemas de succión y corte, se cierra el circuito estéril, previa autorización del anestesiólogo se inicia con el acto quirúrgico Descripción de la técnica
Protocolo postquirúrgico Se retirar ropa de campo operatório, se cubre con bata limpia, enfermera circulante en conjunto con anestesiólogo se translada al paciente a sala de recuperación, se lava, seca e integra material, posteriormente se entrega al servicio de subceye para proceso de esterilización. Se prepara sala para siguiente cirugía. Cuidados específicos de enfermería. Enfermera circulante. Cuidados preoperatorios.
Se debe de realizar las siguientes actividades antes de que el paciente se intervenga quirúrgicamente.
Transoperatorio.
Posoperatorio.
Cuidados postoperatorios.
Cuidados de enfermería instrumentista. Preoperatorio.
Transoperatorio.
Posoperatorio.
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