Características ha considerar en la evaluación de las lesiones corporales en víctimas de violencia física en el examen físico médico legal”
Dra. Carla Aldana Saavedra, Dra. Pamela Bórquez Vera, Dra. Lizbett Rademacher Belmar1.
Dr. Luis Ciocca Gómez2.
I. Introducción
La violencia en las relaciones personales o la posibilidad de sufrir un accidente, son situaciones a las que toda persona puede estar expuesta. El restablecimiento del menoscabo de la salud, será el principal desafío de la medicina clínica. Sin embargo, los actos médicolegales serán transversales a todos los actos médicos diagnósticos y terapéuticos realizados, involucrando el actuar deontológico del profesional, la participación de éste en un caso judicial y por último, el aporte de la información necesaria para los beneficios sociales que le correspondan al afectado.
La demanda de justicia, por parte de una persona agredida, es competencia del derecho. Nuestra Constitución Política, Código Penal, Código Procesal Penal y la normativa legal vigente, considera el daño corporal, es decir, las heridas inferidas a una persona, producto del ejercicio de la violencia, sea ésta intencionada o no, por acción de terceros o autoprovocadas; problemas importantes a resolver en el ámbito de la indemnización, previsión, trabajo del castigo para el culpable que las hubiese provocado.
De este modo, el derecho y la medicina interactúan íntimamente. El bien jurídico protegido es la integridad física, y las heridas anatomoquirúrgicas, en el lenguaje médico, son llamadas lesiones en el lenguaje jurídico y los pacientes, víctimas de una agresión. Esto determina que el médico clínico, especialista o no e independiente de su especialidad, conozca la importancia médicolegal que implica la descripción completa de una lesión corporal aguda en una víctima en el contexto de una atención médica realizada en un servicio de urgencia de adulto o infantil, en la consulta de atención primaria, pública o particular o internación en hospitales y clínicas, siquiátricas o no.
La Medicina Legal, como disciplina diagnóstica, se ocupa dentro de otros temas, de los traumas que afectan a víctimas que sobreviven y que fallecen producto de ellos. En ambos casos es necesario determinar si las lesiones observadas realmente fueron originadas por una violencia, para lo cual el examen externo es importante en la determinación del mecanismo y del agente causal. Una adecuada evaluación implica calidad y equidad en las atenciones médicas, un buen desempeño profesional, actuar conforme a la responsabilidad médica que implica ser, en conjunto con los odontólogos, los profesionales de la salud que en forma exclusiva pueden ejecutar estas acciones, conducirse éticamente, contribuir a la terapéutica no clínica, pero si a la sicológica; cumplir con lo exigido por la ley cuando la denuncia de las lesiones corresponde a una acción pública. La importancia en la oportunidad de dejar el mejor registro que permitirá reconstruir los hechos violentos, ayudando a la administración de justicia, es la razón que motiva esta revisión.
II. Objetivo General
Comentar los aspectos que caracterizan a las lesiones corporales producto de violencia física.
III. Material y método
Se realizó una revisión bibliográfica relacionada con el tema, durante el mes de septiembre de 2006, en el Depto. Medicina Legal, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Los aspectos a considerar para la revisión fueron los siguientes: naturaleza, forma, dirección, sentido, dimensiones, costra, cicatriz, data, sustancias agregadas, relación con otras lesiones, color, bordes, colas, fondo, sangrado, con los siguientes criterios de inclusión: vitalidad, sexo, tramo etario, condición fisiológica.
Dentro de los criterios de exclusión no se consideró las lesiones síquicas ocasionadas por la violencia sicológica.
IV. Desarrollo
La energía física de causa externa, que accidentalmente o con intencionalidad, ya sea autoprovocada u originada por terceros, provoca un traumatismo en el sujeto vivo, lo que va a desencadenar una serie de eventos que determinarán situaciones futuras, las que se desarrollan en los ámbitos que todas las personas ejercen sus deberes y derechos. Es así como se inicia una cadena de sucesos que parten desde el grado de lesión del individuo y la posibilidad de sobrevivencia. En el caso de vivir, las acciones terapéuticas y las acciones médico legales se llevarán a cabo por los profesionales encargados, quienes realizarán las evaluaciones y los estudios, analizando el respectivo caso, con el propósito de llegar a conclusiones certeras que permitan a los fiscales, defensores y jueces tomar decisiones acertadas para su defendido o la víctima, según corresponda. Situación similar ocurre en el caso en que el individuo fallezca. En ambas situaciones el impacto sobre las reparaciones civiles y penales, a las que se pueden llegar mediante salidas alternativas o juicios orales, enmendarán el daño producido.
Dentro de esta cadena de eventos, la evaluación médico legal, siempre debe considerar aspectos como la naturaleza de la lesión, presencia de sangrado, costras o cicatrices, las dimensiones de los hallazgos y las formas, así como las relaciones entre ellas y la data, independiente si el individuo está vivo o fallecido, siendo ésta última, uno de los aspectos más relevantes al momento de establecer si fue estando vivo o fallecido, o bien si esas lesiones calzan con los tiempos en que ocurrieron los hechos. Toda esta información es útil para la reconstrucción de los hechos violentos ocurridos, la que será utilizada en la administración de justicia, calificación de éstos y la determinación de la ocurrencia de más de uno.
Luego, se proponen tres cuadros sinópticos que resumen puntualmente, los aspectos que deben ser considerados siempre al momento de examinar lesiones en una víctima. El primero, corresponde a todos los antecedentes que se Deneb tomar en cuanta para la conformación de un síndrome lesional que oriente la causa y el mecanismo de las lesiones, teniendo claro que muchas de ellas tienen diversos orígenes, pero una manifestación similar, ya que no son patognomónicas. El segundo, corresponde a los cuatros grandes ámbitos que afectan el hecho de padecer lesiones de este tipo: los factores que influyen en ellas y como ellas influyen en diversas áreas de la vida de una persona. Por último, el tercer cuadro, tiene relación con los aspectos periciales mismos que hay que considerar al momento de la obtención de la información, clasificación, análisis de éste, comentarios al respecto y la elaboración del informe pericial final.
Características
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Concepto
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Abrasión o Escoriación
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Contusión
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Laceración
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Incisión
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Fractura
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Sd. Lesional
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Mecanismo
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Medio práctico por el cual se produce una lesión.
La importancia médico legal radica en la posibilidad de reconstruir como fue el acto traumático en sí mismo.
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El cuerpo contundente actúa por un mecanismo de raspado por un movimiento de deslizamiento (fuerza tangencial) u ocasionalmente por compresión o presión
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Por acción de cuerpos duros de superficie roma u obtusa que actúan sobre el organismo por intermedio de una fuerza viva más o menos considerable, perpendicular a la superficie corporal, bajo la forma de presión o percusión o tangencial, en forma de frotamiento.
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Lesiones de la piel en donde la continuidad de los tejidos es desgarrada con un borde libre, lo que depende de la longitud del arma, sentido y profundidad del rasgado. No tiene bordes limpios (a diferencia de las lesiones cortantes). Generalmente sobre aquellas de partes salientes, debajo de las cuales hay partes óseas.
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El filo penetra en los tejidos en forma de cuña y los divide produciendo soluciones de continuidad. El filo aborda oblicuamente la superficie. Por simple presión o por presión y deslizamiento.
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Golpe directo o producto de fuerzas indirectas, como la rotación por ejemplo.
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Arma usada
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Es el instrumento o artefacto cuyo fin primario es atacar a otros seres.
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Instrumento de bordes o superficies romas.
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Instrumentos contundentes u órganos naturales, humanos o animales, para la defensa (uñas, dientes).
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Objetos contundentes, de diámetro variable. Penetra con fuerza, quedando un borde en bisel obtuso.
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Tienen una hoja de poco espesor y sección triangular que obra solo por el filo.
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Objetos contundentes.
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Características
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Concepto
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Abrasión
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Contusión
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Laceración
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Incisión
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Fractura
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Sd. Lesional
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Capas dérmicas
comprometidas
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Conjunto de características esenciales de cada lesión.
Importancia médico legal radica en el pronostico de la lesión.
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Rotura parcial de la capa epidérmica, con levantamiento total o parcial del cuerpo papilar y de la parte reticular de la dermis (mayor violencia).
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Hay efectos lesivos con o sin integridad de la piel.
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Rotura de todas las capas de la piel, ceden las fibras elásticas cutáneas.
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Hay solución de continuidad de los tejidos, tiende a abrirse por sección de las fibras elásticas de la piel.
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Puede haber compromiso en el caso de fracturas expuestas.
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Lesión en el vivo
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Menoscabo de la integridad corporal o de la salud física o mental.
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Compromiso de la epidermis: No sangra, indolora, no solevantada, color amarillo sucio y apergaminado.
Compromiso dermoepidérmico: solevantada, sangra formando una costra, dolorosa.
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Sin compromiso cutáneo: región eritematosa oscura la que sufre cambios de coloración evolutivos, dolorosa, con efectos lesivos en tejidos y órganos los que dependerán del territorio anatómico afectado y la violencia de la lesión (roturas viscerales, lesiones musculoligamentosas, fracturas)
-Con lesión de la piel: Bordes irregulares, sangrado, dolor.
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Sangrado profuso, dolor, desgarro del tejido que une la piel y la fascia.
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Compromiso de la piel en forma lineal, con bordes regulares y limpios, de forma fusiforme, según la profundidad se observan las paredes laterales.
El mecanismo de deslizamiento, el número de filos y la dirección empleada caracterizarán los extremos.
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Las fracturas pueden presentarse como completas o in completas, expuestas o no, asociadas a otras fracturas en el resto de la economía, como también a diversas estructuras musculoligamentosas o viscerasles.
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Características
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Concepto
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Abrasión
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Contusión
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Laceración
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Incisión
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Fractura
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Sd. Lesional
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Cadáver con lesión premortem
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Menoscabo de la integridad corporal o de la salud física.
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En la agonía no hay costra.
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La sangre se infiltra por las mallas del tejido celular, coagulándose fuertemente y muy adherida al propio tejido celular.
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Sangrado de menor cuantía que en un paciente vivo. Piel suelta y maltratada.
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Determinar la existencia de hemorragia interna o externa, la retracción de los bordes de la herida.
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Igual que la descripción para lesiones en vivos.
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Cadáver con daño
postmortem
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Se refiere a la tafonomía forense, la que ciencia que estudia todos aquellos cambios que ocurren a los individuos, desde el momento que fallecen hasta el momento que su cuerpo es recuperado para el estudio.
Influencia de la putrefacción y conservación cadavérica.
Importancia médico legal radica en la evaluación del ensañamiento en caso de un crimen.
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No hay costra, lesión apergaminada. Amarilla y translúcida.
Excepción en zonas de declive con livideces hipostáticas o en lesiones por insectos (exudado con costra negruzca)
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Si da origen a la rotura de vasos ingurgitados, hay infiltración o colección de sangre en el tejido celular, por lo cual se recomienda la incisión del lugar.
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Piel suelta, desgarrada, sin sangrado. Considerar la región involucrada. Si se ubica en zonas con hipostasias postmortem se puede encontrar infiltración sanguínea.
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Si hubo más de una lesión, el orden se establece porque la herida mortal presenta reacción vital, a diferencia de la(s) otra(s).
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Importante es hacer el diagnóstico diferencial de las fracturas ocurridas en un tiempo posterior a la muerte, con el objeto de descartar eventuales lesiones que en realidad no ocurrieron.
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Diagnóstico diferencial con los daños tafonómicos.
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Características
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Concepto
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Abrasión
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Contusión
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Laceración
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Incisión
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Fractura
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Sd. Lesional
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Forma
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Configuración de la lesión.
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Pueden ser irregular o figurada. Esta última otorga información del instrumento agresor:
-Rectangulares: alargadas, con dibujos (neumáticos). Asociado a lesiones contusas.
-Lineales: únicas (por flagelamiento de látigos, bastones, etc) o múltiples (finas, paralelas y equidistantes entre sí, orientan a garras de animales).
-En forma de suela de zapato: por la acción traumática de patadas o puntapiés.
-Cuadrangulares: reproduce la parte contundente del instrumento.
-Arañazos: delgada, alargada, cóncavo.
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Sólo mantiene el contorno primitivo por un tiempo breve debido a los procesos de difusión y reabsorción, observando formas:
-Redondas
-Alargadas
-Cuadrangulares
-Digitadas
En contusiones profundas con elevada violencia de la fuerza mecánica, la expresión superficial no siempre representa la magnitud del daño.
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Presenta un contorno difuso, con bordes rasgados, a pesar de que sea por un instrumento de forma regular. Se observan, con un lente con aumento, bandas o tiras de tejidos como nervios, cabello, bandas fibrosas, vasos, a lo largo de la profundidad de la herida, como si fuese producido por un objeto afilado (pudiendo presentar un corte más limpio).
En general pueden ser alargadas o sin forma definida.
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La forma de estas lesiones se generan según la naturaleza del instrumento y el mecanismo en que toma contacto con la piel.
-Inst. punzantes: (según el grosor del objeto) punto rojizo o rosáceo, orificio en forma de ojal (hendidura con ángulos redondeados)
-Inst. cortopunzantes: fisura u ojal, rectilínea, curva, quebrada o mixta.
-Por tijeras: ojal o romboídea, si entró cerrada, o dos fisuras lineales, si entró abierta.
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Conminuta, oblicua, transversa, tallo verde.
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Por ejemplo:
Accidentes de tráfico
Maltrato infantil
Tortura
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Características
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Concepto
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Abrasión
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Contusión
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Laceración
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Incisión
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Fractura
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Sd. Lesional
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Dimensión
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Medida o magnitud en que se mide la lesión: largo, ancho, profundidad. Se mide en cm y mm, para lo cual se debe fijar la lesión siempre con una regla métrica.
Importancia médico legal radica que en algunos casos puede orientar al arma, también el grado de lesión total a nivel corporal, como en los quemados.
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Dado por la forma del objeto o por el contacto con la rugosidad de una superficie determinada.
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Va depender de la forma del objeto contundente, la energía traumática y de algunos factores: si el área es palmar o plantar, si es un área pilosa, el tiempo en aparecer, la acción de la fuerza de gravedad, etc.
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Representa la violencia de la fuerza mecánica del impacto. La profundidad es mínima, ya que generalmente son lesiones aplastadas.
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En las lesiones por instrumentos cortopunzantes, si el arma tiene un solo filo y entra perpendicular, la herida mantiene el ancho del arma. Generalmente, por acción de las fibras elásticas, el tejido se retrae, por lo que no reproduce el ancho del arma. La profundidad, está dada según el filo, el sentido y la energía. Pudiendo comprometer vísceras.
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Depende de la intensidad de la energía.
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Características
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Concepto
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Abrasión
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Contusión
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Laceración
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Incisión
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Fractura
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Sd. Lesional
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Dirección
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Tendencia, camino o rumbo que sigue la lesión.
La importancia médico legal radica en que permite estimar posición del agresor: de atrás adelante, de arriba a bajo, de un lado al otro.
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La dirección está dada por la profundidad de la lesión: va desde la zona de mayor a la de menor profundidad (se superficializa).
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Generalmente la dirección esta señalada con dificultad por las zonas de mayor a menor coloración de la lesión. Donde está más coloreado, hay mayor daño. Y desde ahí, el resto es difusión.
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Está constituido por un canal incompleto que atraviesa parte de los tejidos, haciéndose más superficial.
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Constituido por un canal completo que atraviesa los tejidos. En las lesiones cortopunzantes también pueden ser en fondo ciego. En heridas por inst. punzantes el eje mayor de la hendidura es según la dirección de las fibras elásticas de la piel. Si abarca varios planos de tejidos, adopta varias direcciones según las capas.
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Según el foco y rasgo de fractura es posible deducir la dirección.
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Sentido
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Cada una de las dos orientaciones opuestas de una misma dirección.
La importancia médico legal radica en que permite estimar posición del agresor: de derecha a izquierda, de izquierda a derecha.
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Oblicuo
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Perpendicular
/oblicuo
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Perpendicular /oblicuo
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Perpendicular
/oblicuo
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Perpendicular
/oblicuo
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Características
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Concepto
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Abrasión
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Contusión
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Laceración
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Incisión
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Fractura
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Sd. Lesional
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