COMPAÑÍA:
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RFC:
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NÚMERO DE CONTRATO:
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DIRECCIÓN:
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TELÉFONO:
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FAX:
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CORREO ELECTRÓNICO:
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INFORME CORRESPONDIENTE AL MES DE:
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DEL AÑO:
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TOTAL MENSUAL DE ACCIDENTES DE TRABAJO CON PÉRDIDA DE TIEMPO:
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TOTAL MENSUAL DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO CON PÉRDIDA DE TIEMPO:
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TOTAL MENSUAL DE CASOS PAGADOS CON INCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE:
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TOTAL MENSUAL DE CASOS PAGADOS CON INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE:
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TOTAL MENSUAL DE CASOS PAGADOS DE MUERTE POR ACCIDENTES DE TRABAJO:
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TOTAL MENSUAL DE DÍAS PERDIDOS POR INCAPACIDAD:
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TOTAL MENSUAL DE DÍAS INDEMNIZADOS POR INCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE:
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TOTAL MENSUAL DE DÍAS INDEMNIZADOS POR INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE O MUERTE:
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IMPORTE TOTAL MENSUAL DE SALARIOS Y PRESTACIONES PAGADOS POR INCAPACIDAD:
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IMPORTE TOTAL MENSUAL DE GASTOS POR SERVICIOS MÉDICOS PROPORCIONADO A LOS TRABAJADORES ACCIDENTADOS:
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IMPORTE TOTAL MENSUAL DE LAS INDEMNIZACIONES PAGADAS POR RIESGOS DE TRABAJO:
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TOTAL MENSUAL DE HORAS HOMBRE LABORADAS:
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NUMERO TOTAL DE TRABAJADORES:
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LUGAR: FECHA (DÍAS/MES/AÑO): DE: DE:
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RESPONSABLE DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y PROTECCIÓN AMBIENTAL:
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NOMBRE Y FIRMA:
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