Resumen Se realizó un ensayo fase III, descriptivo, prospectivo de niños con Dermatitis Atópica que acudieron a la consulta especializada del Hospital Pediátrico Universitario “Pedro Borrás Astorga“ de Ciudad de La Habana,




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títuloResumen Se realizó un ensayo fase III, descriptivo, prospectivo de niños con Dermatitis Atópica que acudieron a la consulta especializada del Hospital Pediátrico Universitario “Pedro Borrás Astorga“ de Ciudad de La Habana,
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fecha de publicación28.12.2015
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Firma del Investigador: ________________ Fecha (día/mes/año): _ _ / _ _ / _ _

b) Número total de Localizaciones: _ _ _
c) Evaluación: Resultado del DASI: _ _ _

DASI = 0,1 (Erc + Exc + Sc + Fc + Lc) Ac + 0,2 (Ert + Ext + St + Ft + Lt) At +
0,4 (Erb + Exb + Sb + Fb +Lb) Ab + 0,3 (Erp + Exp + Sp + Fp + Lp) Ap



  1. El paciente es o está:

1. Limpio 2. Respondedor 3. No Respondedor  4. Empeorado 

e) Por ciento de cambio del DASI: _ _. _ _% f) Prurito (0-4): _

g) Recibió tratamiento con antihistamínico? 1. Sí  2. No 


  1. Eventos Adversos


a) El paciente presenta o ha presentado eventos adversos? 1. Sí  2. No 
(En caso de respuesta afirmativa complete el Modelo de Eventos Adversos)


  1. Interrupción del Tratamiento


a) Se produce interrupción de tratamiento ? 1. Sí  2. No 
(En caso de respuesta afirmativa complete el Modelo de Interrupción de Tratamiento)

Firma del Investigador: ________________ Fecha (día/mes/año): _ _ / _ _ / _ _

SEGUIMIENTO DURANTE EL TRATAMIENTO. CONSULTA 2

1. Datos de la Institución

a) Provincia: _ _ b) Hospital: _ _

2. Datos Generales del Paciente

a) Iniciales del Paciente: _ _ _ _ b) No. de Inclusión: _ _ _

c) Código de Identificación: _ _ _ _ _ (Hospital + No. de Inclusión)
3. Datos Evolutivos
a) El paciente asistió a Consulta? 1. Sí  2. No 
En caso de respuesta afirmativa indique:
b) Fecha de la Consulta: _ _ / _ _ / _ __ (dd / mm / aa)
4. Evaluación Clínica
a) Complete esta tabla según las características clínicas del paciente



Evaluación Clínica

Cabeza

Tronco

Area afectada (0-6)




Area afectada (0-6)




Eritema (0-4)




Eritema (0-4)




Excoriación (0-4)




Excoriación (0-4)




Sequedad (0-4)




Sequedad (0-4)




Fisuras (0-4)




Fisuras (0-4)




Liquenificación (0-4)




Liquenificación (0-4)




Extremidades Superiores

Extremidades Inferiores

Area afectada (0-6)




Area afectada (0-6)




Eritema (0-4)




Eritema (0-4)




Excoriación (0-4)




Excoriación (0-4)




Sequedad (0-4)




Sequedad (0-4)




Fisuras (0-4)




Fisuras (0-4)




Liquenificación (0-4)




Liquenificación (0-4)




Firma del Investigador: ________________ Fecha (día/mes/año): _ _ / _ _ / _ _

b) Número total de Localizaciones: _ _ _
c) Evaluación: Resultado del DASI: _ _ _


DASI = 0,1 (Erc + Exc + Sc + Fc + Lc) Ac + 0,2 (Ert + Ext + St + Ft + Lt) At +
0,4 (Erb + Exb + Sb + Fb +Lb) Ab + 0,3 (Erp + Exp + Sp + Fp + Lp) Ap


d) El paciente es o está:
1. Limpio 2. Respondedor 3. No Respondedor 4. Empeorado 
e) Por ciento de cambio del DASI: _ _. _ _% f) Prurito (0-4): _


5. Eventos Adversos
a) El paciente presenta o ha presentado eventos adversos ? 1. Sí  2. No 
(En caso de respuesta afirmativa complete el Modelo de Eventos Adversos)


6. Interrupción del Tratamiento
a) Se produce interrupción de tratamiento ? 1. Sí  2. No 
(En caso de respuesta afirmativa complete el Modelo de Interrupción de

Tratamiento)

Firma del Investigador: ________________ Fecha (día/mes/año): _ _ / _ _ / _ _


EVALUACIÓN FINAL

1. Datos de la Institución

a) Provincia: _ _ b) Hospital: _ _

2. Datos Generales del Paciente

a) Iniciales del Paciente: _ _ _ _ b) No. de Inclusión: _ _ _

c) Código de Identificación: _ _ _ _ _ (Hospital + No. de Inclusión)
3. Datos Evolutivos
a) Fecha de la Evaluación: _ _ / _ _ / _ __ (dd / mm / aa)
4. Evaluación Clínica
a) Complete esta tabla según las características clínicas del paciente



Evaluación Clínica

Cabeza




Tronco




Area afectada (0-6)




Area afectada (0-6)




Eritema (0-4)




Eritema (0-4)




Excoriación (0-4)




Excoriación (0-4)




Sequedad (0-4)




Sequedad (0-4)




Fisuras (0-4)




Fisuras (0-4)




Liquenificación (0-4)




Liquenificación (0-4)




Extremidades Superiores




Extremidades Inferiores




Area afectada (0-6)




Area afectada (0-6)




Eritema (0-4)




Eritema (0-4)




Excoriación (0-4)




Excoriación (0-4)




Sequedad (0-4)




Sequedad (0-4)




Fisuras (0-4)




Fisuras (0-4)




Liquenificación (0-4)




Liquenificación (0-4)





Firma del Investigador: ________________ Fecha (día/mes/año): _ _ / _ _ / _ _

b) Número total de Localizaciones: _ _ _ (Completar el Modelo Descripción de las Lesiones)
c) Evaluación Final: Resultado del DASI: _ _ _

DASI = 0,1 (Erc + Exc + Sc + Fc + Lc) Ac + 0,2 (Ert + Ext + St + Ft + Lt) At +
0,4 (Erb + Exb + Sb + Fb +Lb) Ab + 0,3 (Erp + Exp + Sp + Fp + Lp) Ap

d) Clasificación Final:
1. Limpio o Virtualmente Limpio  2. Respondedor 
3. No Respondedor  4. Empeorado 
e) Por ciento de cambio del DASI: _ _. _ _% f) Prurito (0-4): _

5. Eventos Adversos
a) El paciente presenta o ha presentado eventos adversos? 1. Sí  2. No 
(En caso de respuesta afirmativa complete el Modelo de Eventos Adversos)

6. Interrupción del Tratamiento
a) Se produce interrupción de tratamiento ? 1. Sí  2. No 
(En caso de respuesta afirmativa complete el Modelo de Interrupción de

Tratamiento)

7. Toma de Fotografía
a) Se tomó fotografía al paciente?: 1. Sí  2. No 
En caso de respuesta afirmativa indique:
b) Fecha de tomada la fotografía: _ _ / _ _ / _ _ (dd / mm / aa)


Firma del Investigador: _________________ Fecha (día/mes/año): _ _ / _ _ / _ _

INTERRUPCIÓN DEL TRATAMIENTO


1. Datos de la Institución

a) Provincia: _ _ b) Hospital: _ _

2. Datos Generales del Paciente

a) Iniciales del Paciente: _ _ _ _ b) No. de Inclusión: _ _ _

c) Código de Identificación: _ _ _ _ _ (Hospital + No. de Inclusión)
3. Datos sobre la Interrupción del Tratamiento
a) Fecha de la interrupción del tratamiento: _ _ / _ _ / _ __ (dd / mm / aa)
b) Especifique las causas:



Causas



No

Aparición de algún criterio de exclusión


1

2


Inasistencia a la consulta por 2 semanas seguidas


1


2


Deseo del paciente de no seguir en la investigación


1


2


No mejoría al cabo de 6 semanas de tratamiento con el

producto


1


2


Empeoramiento del cuadro


1


2


Hipersensibilidad al producto


1


2


Asociación de otros medicamentos durante el tratamiento


1


2


Suspensión del tratamiento por causas ajenas


1


2


Firma del Investigador: ________________ Fecha (día/mes/año): _ _ / _ _ / _ _


Eventos Adversos

1. Datos de la Institución

a) Provincia: _ _ b) Hospital: _ _

2. Datos de Identificación del Paciente

a) Iniciales del Paciente: _ _ _ _ b) No. de Inclusión: _ _ _

c) Código de Identificación: _ _ _ _ _ (Hospital + No. de Inclusión)
3. Datos sobre los Eventos Adversos



Eventos Adversos

Fecha de Inicio (día / mes / año)

Fecha de Fin

(día / mes / año)

Código del Grado de Intensidad

1.

_ _ / _ _ / _ _

_ _ / _ _ / _ _

_

2.

_ _ / _ _ / _ _

_ _ / _ _ / _ _

_

3.

_ _ / _ _ / _ _

_ _ / _ _ / _ _

_

4.

_ _ / _ _ / _ _

_ _ / _ _ / _ _

_

5.

_ _ / _ _ / _ _

_ _ / _ _ / _ _

_

6.

_ _ / _ _ / _ _

_ _ / _ _ / _ _

_

7.

_ _ / _ _ / _ _

_ _ / _ _ / _ _

_

8.

_ _ / _ _ / _ _

_ _ / _ _ / _ _

_

9.

_ _ / _ _ / _ _

_ _ / _ _ / _ _

_
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