Agrupamos bajo esta denominación a todos aquellos Métodos cuyos mecanismos de acción de algún modo alteran la Fisiología de la Reproducción
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UNIVERSIDAD AUSTRAL  REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD HUMANA
Gloria Sánchez Zinny Servicio de Ginecología Hospital Universitario Austral 2009
1. Introducción 2. Mal llamados Métodos Naturales 3. Métodos Físicos . Barrera . DIU 4. Métodos Químicos 5. Métodos Hormonales 6. Métodos Quirúrgicos 7. Aborto 1. Introducción Agrupamos bajo esta denominación a todos aquellos Métodos cuyos mecanismos de acción de algún modo alteran la Fisiología de la Reproducción. Los efectos nocivos de algunos de ellos han ido disminuyendo gracias a la Investigación Científica y Tecnológica; aunque es justo reconocer que los mecanismos de acción siempre apuntan a una distorsión de la función generativa y que no han logrado hacer desaparecer por completo los efectos adversos físicos o psicológicos de los mismos. En este sentido señalamos que en orden a un real consentimiento informado: “los individuos deben comunicarse y valorar lo que desea cada una de las partes para llegar a un entendimiento” 1. Los MAC en general requieren un estricto control Profesional. UTILIZACIÓN MUNDIAL DE LOS DISTINTOS MÉTODOS Una reciente publicación de la OMS 2 afirma que de los 895 millones de parejas en edad reproductiva (de 15 a 49 años) el 49% no emplea ningún método de planificación familiar, siendo la elección del 51% restante como sigue:  1. 0.50% inyectables 2. 1.00% otros métodos artificiales 3. 1.00% barrera vaginal 4. 3.60% planificación familiar natural 5. 4.10% coito interrumpido 6. 5.10% condones 7. 5.10% esterilización masculina 8. 7.60% píldoras anticonceptivas 9. 9.70% DIU 10. 13.30% esterilización femenina 11. 49.00% ningún método EFICACIA TEÓRICA DE CADA UNO DE ELLOS3  . condones 88.00% . diafragma 82.00% . píldoras 99.00% . inyectables 99.70% . est. masculina 99.80% . est. femenina 99.60% . coito interrumpido 82.00% . DIU 97.00% . Billings 97.20% . sintotérmico 99.60% 2. Mal llamados Métodos Naturales a. Coito interrumpido b. Coito anal c. Coito oral a. Coito interrumpido . eficacia anticonceptiva: 82.00% . mecanismo de acción: consiste en retirar el pene de la vagina antes de iniciarse la eyaculación. El riesgo de embarazo se explica porque pueden haber espermatozoides en el líquido de preeyaculación y éste puede escurrir hacia la vagina. . efectos secundarios: 1. la mayor desventaja son transtornos emocionales que suele ocasionar cuando se lo utiliza de forma habitual. Mal puede haber abandono y entrega del uno en el otro si hay que calcular el momento de retirarse interrumpiendo un proceso que reclama de por sí culminación. La tensión puede dar origen a impotencia en el hombre y a frigidez en la mujer 4. 2. congestión pelviana , ya que la descongestión se produce fisiológicamente después del acmé. b. Coito anal Es una de las causas de aumento de las enfermedades de transmisión sexual, por producir efracción de la mucosa rectal con la penetración. Manifiesta una desviación de la conducta sexual. c. Coito oral Es una perversión de la conducta sexual. 3. Métodos Físicos . Barrera a. Diafragma . qué es: una hemiesfera de látex montada sobre un aro flexible . eficacia: solo 82.00%, con espermicidas aumenta . mecanismo de acción: introducido en el fondo de la vagina cubre el cuello uterino previniendo el ascenso espermático a través del canal cervical . Se asocia a cremas espermicidas para aumentar su eficacia anticonceptiva. Hay que colocarlo antes de cada relación sexual y retirarlo después de 6-8 hs. de la misma. Puede usarse varias veces, correctamente desinfectado. . efectos secundarios: 1. los provenientes de la alergia al látex o al espermicida 2. inducción de infecciones vaginales b. Preservativo . femenino . qué es: una funda de poliuretano muy delgado. Tiene un anillo en el extremo abierto y otro en el extremo cerrado que, una vez inserto en la cavidad vaginal, se calza alrededor del cuello uterino. Ha de colocarse antes de la relación sexual y sacarse cuando el pene haya sido retirado, retorciendo el extremo libre del preservativo para que no escurra el semen. Se usan sólo una vez y se descartan.5 . masculino . qué es: una funda de látex que se coloca en el pene. . eficacia: 88.00% . mecanismo de acción: se coloca en el pene en la primera erección antes de la penetración, cuidando de no derramar secreciones de la uretra masculina en la vagina porque podrían ser fecundantes (contener algunos espermatozoides). Además el miembro ha de ser retirado antes de que vuelva a su flaccidez, para que no escurra el semen hacia la vagina. . efectos indeseados: 1. la difusión entre adolescentes como “sexo seguro” aumenta la población de riesgo para ETS y aborto. 6 7 2. momento de la colocación: riesgo de no ponerse. Rechazo psicológico porque quita espontaneidad al acto y altera la relación personal. 3. alergia al látex, al lubrificante o al espermicida. 4. dificulta a la mujer llegar al orgasmo, con el uso sostenido puede provocar en ella congestión pelviana 8. DISPOSITIVO INTRA UTERINO Qué es El Dispositivo Intra Uterino (DIU) está confeccionado con un plástico no reactivo como el polietileno, que se inserta en la cavidad uterina para evitar un embarazo. Algunos incluyen productos químicos activos como los progestínicos o el cobre, que difunden en la cavidad uterina. Se han fabricado más de 70 tipos distintos de DIUs. Se los clasifica como: . medicados: los que contienen cobre o liberan hormonas . no medicados o inertes: el resto. La mayoría de los DIUs actualmente en uso tienen cobre: liberan entre 50 y 75 microgramos de cobre iónico por día a la cavidad uterina. Los que liberan hormonas contienen 52 mg de levonorgestrel (LNG) y lo hacen en una tasa promedio de 20 microgramos por día por 5 años (www.mirena.com.mx/medico.asp, 2-08-2000). Mecanismos de acción Todos los DIUs estimulan una reacción inflamatoria en el endometrio (Dechaud et al., 1998) comparable a la que producen partículas estériles u objetos con baja biocompatibilidad en cualquier lugar del cuerpo humano. Los componentes celulares y humorales de esta reacción alteran la función uterina, afectando también a las trompas y al cuello del útero. Se altera así la suerte de espermatozoides, ovocitos y embriones en el tracto genital (IPPF 1997, Ortiz y col, 1996). La reacción inflamatoria es potenciada por el cobre, que además es tóxico tanto para el espermatozoide como para el blastocisto, interfiriendo en los críticos procesos enzimáticos de su desarrollo (Tauton 1995; Ortiz y col., 1996). Por su parte, los dispositivos liberadores de progestínicos producen además una supresión del endometrio similar a la que dichos fármacos producen cuando son administrados por otras vías. En síntesis, tal como se explica en el Manual recientemente publicado “Lo esencial de la tecnología anticonceptiva” (Hatcher y col 1999), el DIU impide que los espermatozoides lleguen al óvulo o que un óvulo fertilizado anide en el útero.” Aunque no se discute la existencia de un efecto espermicida de los DIUS con cobre (El Habashi, 1980), la importancia del efecto anti-implantatorio es reflejada por las siguientes observaciones: - La utilización como anticonceptivo postcoital de emergencia. En algunos países de Europa, el DIU con cobre se utiliza hasta cinco días después de la fecha estimada de ovulación, con frecuencias de fallas menores al 1% (Lippes y col, 1976). El efecto contraceptivo en ese momento del ciclo menstrual de la mujer señala una alta posibilidad de producir la eliminación de embriones jóvenes intrauterinos. - La presencia de niveles detectables de gonadotrofina coriónica y otros marcadores trofoblásticos en mujeres portadoras de DIU, indicando que se ha producido la implantación, ha sido reportada en varios estudios. 9 Puede concluirse entonces que los DIUs inertes y con cobre pueden ser compatibles con la fertilización, y que en muchos casos el embrión no puede implantarse o muere poco después de hacerlo. Con respecto a los DIUs con levonorgestrel los datos sugieren la ausencia de fertilización. Sin embargo, se sabe que la ovulación ocurre en una alta proporción de los ciclos y que no siempre se encuentran alteraciones del moco cervical (Barbosa, 1990). Por lo tanto, la ausencia de gonadotrofinas en mujeres portadoras de este tipo de DIUs simplemente sugiere que la fertilización no se produce o si esta se produce que muchos embriones mueren antes de implantarse. También debe recordarse, como señala Ortiz en un trabajo de 1996, el efecto deletéreo que los fluidos tubarios pueden tener sobre el embrión recién concebido en mujeres portadoras de DIU, hecho que no es demostrable bioquímicamente al presente ya que se desconocen indicadores de la presencia del embrión en la trompa. Conclusión 1. la literatura avala el mecanismo de acción antiimplantatorio del DIU. 2. si bien existe cierta evidencia de que el DIU con cobre impide la fertilización, fundamentalmente previene la implantación. 3. es razonable pensar que muchas pacientes objeten estos hechos, lo que hace necesario una adecuada información previa para obtener el consentimiento libre de las mismas.10 PLACENTACIÓN BHCG Apenas consumada la concepción aparecen cantidades de BHCG cada vez mayores. Son elaboradas por las células de Langhans de la vellosidad. Se mantiene alta hasta la 7ª-8ª sem de G en la que alcanza su pico máximo. Más adelante comienza a decrecer manteniéndose baja desde la semana 17ª hasta las proximidades del parto. Responde presumiblemente a la necesidad de estimular “a fondo” al CL en su producción de E y P. La curva de eliminación urinaria se acentúa entre los 20-60d de G, reduciéndose alrededor del 3ºm para quedar más adelante en cifras mínimas hasta el parto. El máximo crecimiento del CL se produce alrededor de la 17ªsem para luego regresar a desaparecer (CA). Períodos de Placentación: I. Prevellositario 6º-7ºd al 13º II. Vellositario del 13º en adelante: entre el 18º-21ºd de Gse forman las vellosidades terciarias por la aparición del eje mesodérmico vellositario de islotes formadores de sangre y esbozos capilares que luego se conectan con el corazón fetal por intermedio de los alantoideos, estableciéndose la circulación placentaria fetal. DÍAS 5ª semana del C 1 7 14 21 28 35
3ª semana de G BHCG en sangre Períodos de Placentación Prevellositario Vellositario
3ª semana de G BHCG en sangre SEMANAS de G
BHCG detectable sangre > 2 mUI/ml (-) orina repetir: á 48 hs recién con “ > 25 mUI/ml en sangre da (+) orina DIU es el 1° método reversible, el 2°después de la esterilización femenina 106 millones en todo el mundo (en USA el 1% de las mujeres) . tasa de embarazos con DIU: 0 - 3 % (eficacia anticonceptiva 97.00%) . mecanismo de acción: si bien existe cierta evidencia de que el DIU con cobre impide la fertilización, fundamentalmente previene la implantación11 y colocado entre los 5-7 días postovulatorios para prevenir un embarazo es 99.9% eficaz (acción abortiva).12 . efectos adversos: 1. alteraciones del ciclo menstrual ( aumento del sangrado menstrual y del dolor): 4-15% abandonan su uso en el 1er. año por esta causa, los porcentajes son más altos para los DIUs inertes. Anemia: por definición de la OMS el 45% de las mujeres no embarazadas en los países en vías de desarrollo son anémicas por falta de hierro, de tal manera que un aumento del sangrado por causa del DIU es un dato para considerar atentamente. 2. perforación del útero: 0,13% 3. expulsión del DIU: 1-7% en el 1er. año de uso, especialmente nulíparas. 4. vaginitis 5. enfermedad inflamatoria pélvica: aumenta 2 a 9 veces el riesgo.13 Es causa de embarazo ectópico y de esterilidad 2aria. 6. abscesos tubo-ováricos 7. embarazos tubáricos: 0,15% (pero es la 1a. causa de riesgo)14-15 8. mayor riesgo de aborto una vez anidado el huevo: 50-60% de los embarazos uterinos se abortan espontáneamente si el DIU no es removido. Es posible que cuando se retire el DIU también se produzca un aborto. Los abortos sépticos son más comunes si no se ha retirado el DIU. También aumenta el riesgo de parto prematuro. 9. esterilidad secundaria 16 10. desmayo al momento de la inserción, síncope o bradicardia17. 3. Métodos Químicos . Espermicidas: . qué son: óvulos, supositorios, jaleas, espumas, esponjas . mecanismo de acción: tienen todas el mismo, aumentar la acidez de la vagina, causa de su efecto espermicida. . eficacia: solo 70-75%, generalmente se asocian a métodos de barrera para potenciar su eficacia . efectos indeseados: 1. alergia a los componentes 2. el posible efecto teratogénico sobre el embrión 18 no se ha visto con los nuevos productos que contienen nonoxinol-9.19 4. Métodos Hormonales (Yen y Jaffe 1991) El control hormonal de la fertilidad humana en la mujer se realiza artificialmente con la administración fundamentalmente de estrógenos y progestínicos. 4. 1 Contraceptivos orales:
4. 2 Preparados de larga duración: mecanismos de acción: son los mismos que para (4.1), con la excepción de los sistemas intrauterinos de liberación de progestínicos, ya que éstos no siempre inhiben la ovulación ( www.mirena.com.mx/medico.asp, 2-08-2000). 4. 3 Interceptivos: Los agentes interceptivos previenen la implantación por alterar al endometrio haciéndolo hostil para el blastocisto (Yuzpe y col 1974). Utilizando el doble de la dosis de los contraceptivos orales son efectivos si se administran dentro de las 72 hs de la relación sexual desprovista de otro método anticonceptivo. Esta dosis se debe repetir a las 12 hs de la primera. Se espera un sangrado uterino a los 21 días. Con Levonorgestrel, dos dosis de 0.75 mg o dosis única de 1.5 mg, se obtiene el mismo efecto. En los humanos una vez que el embrión se ha implantado su administración aparentemente es inefectiva como abortivo. 4. 4 Contragestivos: La mifepristona (RU 486) es un esteroide sintético cuyo único mecanismo de acción consiste en competir con la progesterona por sus receptores específicos. Una breve interrupción de la acción de la progesterona sobre el endometrio lo daña de modo irreversible e interfiere con el proceso de implantación y desarrollo del embrión. Es un agente abortivo: con 600 mg administrados por vía oral y asociados a una prostaglandina sintética administrada por vía vaginal o intramuscular, tiene una eficacia entre 84% - 97% si el tiempo de amenorrea no supera los 56 días. Más allá la eficacia baja al 58%. Se puede asociar a prostaglandina sintética administrada por vía vaginal o intramuscular para aumentar su eficacia. . usuarias: 60 millones en todo el mundo . eficacia anticonceptiva: 97-99,8% 20 EFECTOS ADVERSOS 21 22 23
>35 años.28 (El riesgo de muerte por causa vascular es 10 veces más alto en las usuarias después de los 35 años.) 2. Tensión Premenstrual y Depresión
3. Metabolismo Hidrocarbonado:
5. Carcinomas Hormonodependientes: 35 36 37
6. Inmunidad e Infecciones Sexuales: 42
Conclusiones Los datos científicos señalados anteriormente demuestran que la vida humana comienza en el momento de la fusión de las membranas del ovocito y el espermatozoide. El producto de la concepción humana es siempre un embrión, un ser humano vivo que merece ser reconocido como persona humana. RIESGO AUMENTADO PARA EL EMBRIÓN Tanto los contraceptivos hormonales como los DIUs actúan en distintas proporciones por los siguientes mecanismos:
RIESGO AUMENTADO PARA LA USUARIA HORMONALES
- cáncer de mama cuello uterino melanomas
Lipídico - la inmunidad aumentando el riesgo de las ETS DIU
5. Métodos Quirúrgicos . Ligadura Tubaria . Vasectomía . Ligadura Tubaria . eficacia anticonceptiva: 99.60% . mecanismo de acción: puede realizarse con diversas técnicas quirúrgicas pero el fin es el mismo: impedir el encuentro del óvulo con los espermatozoides en el sitio de la fecundación: el tercio externo de la trompa. . efectos adversos: 1. no presenta contraindicaciones médicas, sólo puede alterar la circulación pélvica produciendo congestión y ocasionalmente dolor. 2. aumenta el riesgo de Embarazos Ectópicos Tubáricos43. 3. su grave inconveniente es la mutilación: la microcirugía reconstructiva tubárica ofrece un porcentaje de eficacia, con tasa de embarazos del 75 % siempre que la trompa fuera previamente sana44, pero la frecuencia de Embarazo Ectópico es también mayor (Lavy, 1987). . Vasectomía . eficacia anticonceptiva: 99.80% . mecanismo de acción: interrupción de los conductos deferentes, que imposibilita el paso de los espermatozoides hacia la uretra. . efectos adversos: 1. aumento de lípidos en sangre 2. se ha observado una mayor predisposición al infarto cardíaco45 3. el cáncer de próstata se duplica en los últimos 30 años en los hombres mayores posiblemente debido al incremento de vasectomías (asociación).46 4. su grave inconveniente es la mutilación: el porcentaje de eficacia de la microcirugía es del 50 %47. 6. Aborto Definición: . obstetricia: interrupción espontánea o provocada del embarazo antes de que el feto sea viable, es decir, hasta la semana 20. Entre la 21-28 semana se denomina aborto tardío o parto inmaduro; entre la 29-37 semana parto prematuro.48 . medicina legal: acción violenta con intento y efecto real de interrupción del embarazo con muerte del feto en cualquier momento de la gestación.49 Métodos 1. Laminaria: tallo vegetal seco que introducido en el cuello uterino se dilata por la humedad provocando la apertura del cuello y las contracciones uterinas. 2. Succión a través del cuello uterino, previa dilatación del mismo. 3. Legrado o raspado uterino después de la 6a. semana de gestación. 4. Soluciones hipertónicas en la cavidad uterina por punción de la pared abdominal que producen la muerte del Feto y estimulan la contractilidad uterina. Indicado para embarazos de más de 16 semanas de gestación. 5. Prostaglandinas (Misoprostol, análogo de la Prostaglandina E1): inducen las contracciones uterinas junto con la dilatación y reblandecimiento del cuello uterino. Suele asociarse a la RU 486.50 6. RU 486: (más del 95% de eficacia abortiva con una sola dosis, el 3-4% requiere una segunda dosis, el 1% restante elige continuar con su embarazo). La antiprogesterona Mifepristone, llamada formalmente RU 486, es un método abortivo no quirúrgico que altera el endometrio impidiendo la implantación del Huevo y desencadenando una seudomenstruación. Produce en un 80% dolores abdominales; náuseas, vómitos y diarrea menos frecuentemente, y el 1% de las pacientes requiere transfusiones por sangrado excesivo, que generalmente terminan con un raspado uterino.51 7. Partial-Birth Abortion: es un procedimiento que se aplica a partir de la 20a. semana de gestación. Consiste en tomar al Feto con una pinza y extraer primero sus miembros inferiores. Luego realizar una craneotomía y aspirar la masa encefálica antes de extraer la cabeza del Feto muerto. 8. Microcesárea 9. DIU en el uso continuado es potencialmente abortivo, el riesgo varía según el modelo que se utilice (Hatcher y col 1999). 52 Colocado entre los 5-7 días postovulatorios es directamente abortivo con una eficacia del 99.9%.53 . mecanismo de acción: antiimplantatorio. . efectos adversos: los ya vistos. 10. Anticonceptivos hormonales potencial efecto abortivo cuando no inhiben la ovulación, el riesgo varía según el preparado que se utilice. 54-55 Contracepción de emergencia es directamente abortiva (98-99,9%)56. Se denominan así a los métodos para evitar el embarazo después de haber tenido relaciones sexuales sin la protección anticonceptiva adecuada. . mecanismo de acción: previenen la implantación del embrión. . efectos adversos: los ya vistos. 11. Metrotexate el número de abortos químicos no puede ser estimado por falta de reportes de este hecho ya que no está aprobada la droga para este uso. Es un antimetabolito de la familia de los antineoplásicos que inhibe el crecimiento celular, principalmente de los tejidos que están en rápido crecimiento. Además de una serie de efectos adversos, tiene la capacidad, como la mayoría de las drogas antineoplásicas, de inducir el cáncer, con sólo una o dos dosis, las necesarias para producir un aborto. Se empezó a utilizar en la década de los ´80 ostensiblemente sólo para el tratamiento de los embarazos ectópicos, que puede o no resolver. Ahora se asocia a Prostaglandinas para eliminar los embarazos recientes.57 12. Vacuna: (en investigación) produce un efecto inmunológico en contra del Cuerpo Lúteo y de la producción de HCG por el propio Embrión. Asimismo interviene interfiriendo en la salvaguarda inmunológica del Embrión en la cavidad uterina.58 Las cifras ofrecidas por la OMS, 55.000.000 de abortos voluntarios registrados por año en todo el mundo, dan la magnitud de este fenómeno de amarga violencia. La causa principal radica en el hecho de que el aborto provocado ha entrado en la mentalidad general como sinónimo de alternativa contraceptiva. Es lo que sucede con frecuencia frente a un embarazo no deseado por no haberlo previsto o por falla del método anticonceptivo. El Recién Concebido pasa a la categoría de ”falla”, y así, cosificado, se ejerce el derecho de abortar. Podríamos enumerar las causas de esta cultura antivida como sigue: 1. el modelo hedonista de la sociedad en que vivimos 2. la revolución sexual a. el inicio de las relaciones sexuales a edades cada vez más tempranas b. una actividad sexual extraconyugal cada vez más intensa 3. la imposición de modelos demográficos gradualmente más rígidos que inducen a legalizar el aborto. Las motivaciones para recurrir al aborto son cada vez más laxas. 4. el progreso científico que hace posible más diagnósticos prenatales de anomalías fetales, con la consiguiente opción al aborto eugenésico.59 Paradójicamente, los progresos de la medicina han llegado a controlar de tal manera las afecciones obstétricas, que en la actualidad no se justifica un aborto terapéutico.60 El aborto por causa eugenésica o terapéutica no deja de ser criminal. De todos modos, los más provienen del recurso masivo a los métodos anticonceptivos. La gravedad moral del aborto procurado radica en su calidad de homicidio cualificado: por la inocencia de la víctima, por su incapacidad de defenderse, y por encontrarse confiado por la Naturaleza al cuidado de su madre. 61 _____________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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