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Estradiol. Se administra como valerianato, 17β-estradiol o estradiol hemihidrato por vía oral, parenteral, dérmica, o vaginal.


La vía transdérmica en forma de parches es de las más utilizadas.

Especialidades: Absorlent Matrix®, Alcis®, Cliogan®, Dermestril®, Endomina®, Estraderm Matrix®, Estradot®, Evopad®.
La vía vaginal es la indicada para el tratamiento de la atrofia urogenital aunque los estrógenos sistémicos también sean efectivos. Si la administración es intermitente, permite el uso a largo plazo sin incrementar el riesgo de cáncer de endometrio.

Especialidades: Vagifem®
Interacciones de los estrógenos
Los estrógenos son inhibidores enzimáticos, pudiendo aumentar los niveles plasmáticos de determinados fármacos. Por esta vía interaccionan con: antidepresivos tricíclicos, betabloqueantes, benzodiazepinas de metabolismo hepático, corticosteroides, teofilina y ciclosporina.

Existen evidencias de interacciones de los estrógenos con otros medicamentos por otras vías.

Con antibacterianos de amplio espectro puede disminuir la absorción del estrógeno.

Con antidiabéticos puede disminuir la acción antidiabética por su efecto hiperglucemiante.

Con anticoagulaltes , pueden alterar el efecto del anticoagulante.

Con inductores enzimaticos (carbamazepina, teofilina, fenitoina, griseofulvina, rifampicina) puede disminuir su actividad.
Los estrógenos pueden excretarse con la leche materna y son considerados categoría X en el embarazo por el potencial teratógeno demostrado.
5.1.3.- PROGESTAGENOS
Han demostrado reducir los sofocos tanto en frecuencia como en intensidad, siendo su principal inconveniente la inducción de sangrado vaginal.

La THS exclusivamente a base de progestágenos se ha utilizado para aliviar los síntomas vasomotores de mujeres obesas ya que éstas poseen altas concentraciones de estrógenos libres que se originan en la grasa periférica.

Progestagenos usados en la THS





  • Progesterona micronizada oral o vaginal (se evita el paso hepático)

Progeffik 100®, progeffik 200®, urogestan 100® y urogestan 200®

  • Derivados de la Progesterona


Acetato de Medroxiprogesterona. (AMP) – Progevera 5mg® , Progevera 10mg®
Dihidrogesterona- Duphaston®

Medrogestona- Colpro®

5.1.4.- TIBOLONA



Es un esteroide sintético derivado de la noretisterona que actúa como gonadomimético.

Diversos estudios han demostrado que la tibolona comparada con placebo reduce de forma significativa los sofocos y las sudoraciones nocturnas y mejora los síntomas vaginales (sequedad y dispareunia).

No se recomienda su uso a medio o largo plazo debido a un aumento del riesgo de cáncer de mama.

5.1.5.- POLÉMICA DEL USO DE LA THS
La polémica surgió a partir de la súbita interrupción de un estudio que se llevaba realizando varios años en Estados Unidos.

El WHI (women health initiative) se venía desarrollando con 166.000 mujeres norteamericanas de entre 50 y 79 años y se paralizó al ponerse de manifiesto que el riesgo del uso de estrógenos con progesterona a largo plazo sobrepasa los beneficios.

Este estudio que debía durar 8 años y medio estudiaba los beneficios y los riesgos en el uso a largo plazo de la THS. Tenía varios grupos de mujeres: en uno, solo se prescribían estrógenos (conjugados equinos) a mujeres histerectomizadas, en otro se prescribía el mismo estrógeno mas acetato de medroxiprogesterona (progestágeno) a mujeres con el útero intacto.

Al cabo de los 5 años el estudio se suspendió debido al alto riesgo de enfermedades cardiovasculares y de cáncer de mama que aparecía en el segundo grupo, siendo el incremento del riesgo mayor a medida que aumentaban los años de tratamiento y la edad de la mujer.

Hay que decir que esa combinación de hormonas prácticamente no se utiliza en Europa porque se considera anticuada. Por otra parte la mayoría de las mujeres del estudio eran mayores de 60 años, edad que no se corresponde con la de las mujeres que usan THS en España.

Un estudio observacional, el MWS (Million Women Study) realizado en el Reino Unido para estudiar la influencia de la THS y la tibolona en el cáncer de mama y endometrio confirmó:


    1. Que aumenta el riesgo de cáncer de mama con el uso de terapia combinada, ya sea continua o secuencial (RR= 2 vs no uso)

    2. Que el uso de estrógenos en monoterapia aumenta el riesgo de cáncer de mama en menor cuantía (RR= 1,30 vs no uso)

    3. Que la tibolona aumenta el riesgo de cáncer de mama (RR= 1,45 vs no uso)

    4. En todos los casos aumenta el riesgo con la duración del tratamiento. No hay evidencias de diferencias en el riesgo según la vía de administración.


Tanto el WHI como el MWS demuestran el aumento de riesgo de cáncer de endometrio con el uso exclusivo de estrógenos. No hay datos del uso de la tibolona y el cáncer de endometrio.

Recomendaciones de la EMEA



Los hallazgos constatan pues que la THS se asocia con un incremento en el riesgo de cáncer de mama, cáncer de endometrio y cáncer de ovario dependiente del tiempo de tratamiento.

Se constata también que la THS no tiene efectos beneficiosos en el riesgo cardiovascular, sino que puede incrementar el riesgo de ataques cardiacos y tromboembolismo venoso sobre todo durante el primer año de tratamiento.
Con todo ello la EMEA concluye:


  1. La THS resulta eficaz para el tratamiento de los síntomas menopausicos (sofocos, sudoración nocturna, sequedad vaginal), Debe usarse la dosis mínima efectiva durante el menor tiempo posible. Cada año el medico debe evaluar la conveniencia o no de continuar el tratamiento.

  2. La THS es tratamiento de primera elección en mujeres que hayan sufrido menopausia prematura para evitar sus síntomas y prevenir la osteoporosis. Después de los 50 años se debe revisar la conveniencia de mantener la THS o de utilizar otra terapia.

  3. La THS nunca debe ser tratamiento de primera elección para prevenir la osteoporosis en mayores de 50 años.

  4. La THS no tiene ningún beneficio en mujeres sanas y asintomáticas.

5.2.- EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
El tratamiento de la osteoporosis no es totalmente satisfactorio por dos razones:


  • Los tratamientos mas efectivos y seguros son los que retrasan la resorción ósea. Esto significa que deben ser fundamentalmente preventivos antes de que la pérdida de hueso empiece o sea muy marcada.

  • No se hacen medidas sistemáticas en la población para diagnosticar la disminución de la densidad ósea, ni está claro que estén muy justificadas por lo que tradicionalmente se ha diagnosticado la osteoporosis a la primera fractura.


5.2.1.- MODULADORES ESTROGÉNICOS (SERM)
Son fármacos que interaccionan con ciertos tipos de receptores estrogénicos desarrollando efecto agonistas o antagonistas dependiendo del tejido y del contexto fisiológico

Producen efectos estrogénicos típicos sobre el hueso reduciendo la resorción. En los tejidos mamarios y uterino producen efecto antiestrogénico, lo que se traduce en un efecto uterotrófico de escasa entidad.

El primer fármaco comercializado de este tipo ha sido el raloxifeno (Evista®, Optruma®). Estudios realizados a los 24 meses de su utilización muestran incrementos del 1,2-2% en la densidad ósea total corporal con elevaciones del 1,3 al 2,4% en las localizaciones de espina lumbar y cadera.

El raloxifeno produce efectos favorables sobre los lípidos plasmáticos sobre todo en lo que se refiere al HDL. No induce activación del endometrio ni incrementa el riesgo de cáncer de mama.

Está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática ya que sufre un efecto de primer paso muy importante y en pacientes con riesgo elevado de trombosis venosa.

El raloxifeno previene las fracturas vertebrales de mujeres postmenopausicas pero requiere alrededor de tres años de tratamiento para hacer significativos los resultados.
5.2.2.- CALCITONINAS
Son un potente antiresortivo por acción directa en los osteoclastos.

Aunque no se considera un tratamiento de primera línea para la osteoporosis, la calcitonina prevee las fracturas vertebrales en mujeres postmenopausicas aunque requiere al menos 5 años de tratamiento. No parece reducir el riesgo de fractura no vertebral y de cadera a las dosis autorizadas.

La calcitonina parece conservar la masa ósea en los pacientes en tratamiento con corticosteroides al menos durante el primer año de tratamiento. El hecho de que alivia el dolor de origen óseo es una ventaja para muchos pacientes.


  • Especialidades con calcitonina: Calcinar®, Miacalcic®, genéricos

  • Especialidades con Elcatonina: Carbicalcin®, Diatin®, Genéricos


5.2.3.- BIFOSFONATOS
Se consideran tratamiento de primera elección para la osteoporosis.

Son variaciones químicas de los pirofosfatos que constituyen la estructura mineral del hueso y mas resistentes a la acción de las fosfatasas. A las dosis usadas en osteoporosis no se incorporan en la estructura ósea sino que se adsorben sobre los cristales de hidroxiapatito y una vez allí inhiben la acción de los osteoclastos impidiendo la resorción ósea.

Incrementan la densidad mineral ósea no solo a nivel vertebral sino en otras localizaciones y lo hacen en mayor medida y mas rápidamente que el raloxifeno o la calcitonina.

En pacientes con osteoporosis establecida los bifosfonatos reducen el riesgo de fracturas vertebrales y son los únicos agentes que han demostrado reducir el riesgo de fractura de cadera y otras fracturas no vertebrales. Además su efecto es relativamente rápido, habiendo estudios que avalan una reducción significativa de deformidades vertebrales después de un año de tratamiento con alendronato y solo 6 meses con risedronato.

Los bifosfonatos se clasifican en tres generaciones dependiendo de la capacidad para mantener la afinidad por el hueso y del incremento de la potencia inhibidora de la resorción ósea.


  • 1ª generación: ácido etidrónico (Difosfen®, Osteum®), ácido clodrónico (Bonefos®, mebonat®, hemocalcin®).




  • 2ª generación: ácido alendrónico (Fosamax® y fosamax semanal®), ácido pamidrónico (aredia® y linoten®) y ácido tiludronico (skelid®).




  • 3ª generación: ácido ibandrónico (bondronat®), ácido zoledrónico (zometa®) y ácido risedrónico (actonel® y actonel semanal®).


Para evitar el riesgo de irritación esofágica el paciente debe tomar la medicación en ayunas con un vaso entero de agua (mas de 120 cc), de pié y sin masticar ni dejar que se disuelva en la boca. El paciente debe permanecer en posición erecta, sin sentarse ni tumbarse al menos 30 minutos después de haber ingerido la medicación.
5.2.4.- SUPLEMENTOS DE CALCIO Y VITAMINA D
Su uso se basa en que el aumento de la calcemia inhibe la secrección de la hormona paratiroidea y en el aumento de la absorción intestinal y reabsorción renal del calcio por parte de la vitamina D.

Se utiliza distintas sales como el carbonato cálcico, el fosfato cálcico y la hidroxiapatita solas o asociadas con la vitamina D.
5.3.- FITOTERAPIA
5.3.1.- LOS FITOESTROGENOS
Los fitoestrogenos son sustancias de origen vegetal con efectos estrogénicos.

Entre los principales fitoestrogenos están las isoflavonas, los lignanos y los cumestanos. De estos tres grupos, las isoflavonas son las mas estudiadas.

Desde el punto de vista estructural y funcional los fitoestrogenos son similares al 17-β estradiol y producen efectos estrogénicos.

Existen 2 tipos de receptores estrogénicos: α y ß. Las isoflavonas comparadas con el estradiol presentan 1/3 de afinidad por los receptores α y 1/100 por los ß, lo que explicaría por una parte la menor intensidad de efecto de las isoflavonas y por otra que no ejerzan acciones sobre mama o endometrio (ricos en receptores ß), y sí la tengan en hueso, pared vascular y tracto urogenital donde existen mas receptores de tipo α.

Las formas activas de las principales isoflavonas son: genisteina, daidzeina y gliziteina.
Acción Farmacológica e indicaciones
Las isoflavonas reducen de forma significativa los sofocos tras 15 días de administración

Aumentan el HDL colesterol y disminuyen el LDL colesterol, limitando la formación de ateromas por su efecto antioxidante.

Algunos estudios han demostrado que las isoflavonas pueden ayudar a prevenir la pérdida de masa osea, no pudiendo revertir una osteoporosis establecida.

Son de escasa utilidad en la ansiedad, insomnio y sequedad vaginal.

Están indicadas en mujeres que no pueden recibir terapia hormonal, o que hayan realizado largos tratamientos con estrógenos.
Interacciones y contraindicaciones
La soja es un inhibidor enzimático, por lo que potencialmente puede aumentar la concentración de ciertos medicamentos

Como las isoflavonas necesitan la flora bacteriana para transformarse en formas activas, los antibióticos pueden disminuir su efecto.
Algunas Marcas Comerciales


  • Fisiogen®- tiene 80 mg de isoflavonas/ comprimido. Dosis 1 comprimido/ día

  • Phyto Soya®- Contiene 175 mg de extracto de soja con un 9-11% de isoflavonas. Dosis: 1 comprimido/ 12 horas

  • Menofort®Contiene 22 mg de isoflavonas. Dosis: 1 cápsula /12 horas

  • Fitoladius® Contiene 60 mg de isoflavonas con aceite de onagra. Dosis 1 cápsula/día

  • Flavodrei®, Pleginer, Malena®, Bluna ®,- Contienen 100 mg de extracto de soja con un 40% de isoflavonas totales. Dosis 1 cápsula/día


5.3.2.- CIMÍFUGA RACEMOSA
La Cimífuga Racemosa conocida en inglés como “black cosh”, se ha usado tradicionalmente en una gran variedad de situaciones.

Aunque no se ha establecido su mecanismo de acción, su eficacia para tratar los síntomas como sofocos, sudoración y alteraciones del sueño en mujeres postmenopausicas es indiscutible.

En 2006, una nota de la Agencia Española del Medicamento advertía de la posible asociación entre el uso de preparados de esta planta y la aparición de lesiones hepáticas agudas haciendo las siguientes recomendaciones:


  • No utilizarla en los pacientes que hayan sufrido alguna alteración hepática

  • No utilizarla mas de 6 meses

  • En caso de aparecer cansancio anormal, dolor de estómago con nauseas, orina de color coñac, piel y blanco de los ojos de color amarillento, se debe suspender el tratamiento y avisar al médico.




  • Algunas Marcas Comerciales




    1. Extracto de cimifuga racemosa 6,5 mg. 1/24 horas Avala®, Climadonna®, Ymea®.

    2. Cimífuga Racemosa 20 mg 1/12 Remifemin®


5.4.- OTROS


  • El trebol rojo ha sido utilizado por su contenido en isoflavonas.

  • El Sauzgatillo ha sido utilizado por su efecto antiestrogénico, sedante y espasmolítico.

  • El Ginseng se puede usar para tratar la ansiedad, fatiga y depresión.

  • El lúpulo, pasiflora y espino blanco por su efecto sedante.



6.- EL CONSEJO DEL FARMACÉUTICO
6.1.-LA ALIMENTACIÓN EN LA MENOPAUSIA
Es muy importante que la mujer postmenopausica cuide especialmente su dieta por varias razones: prevenir la osteoporosis, evitar la ganancia de peso y mejorar el riesgo cardiovascular.

El objetivo debe ser reducir las grasas saturadas y calorías e incrementar el aporte de calcio, manteniendo una dieta variada.
El aporte de calcio
Las recomendaciones de calcio para la mujer postmenopausica se sitúan en torno a los 1000-1500 mg/día.
Debemos recordar que:


  • El calcio que procede de los alimentos vegetales se absorbe peor.

  • No existe diferencia entre la leche y el yogurt en términos de biodisponibilidad

  • La vitamina D favorece la absorción intestinal de calcio y el exceso de cafeína incrementa su excreción urinaria


La principal fuente de calcio son la leche y sus derivados aunque hay otros alimentos como las sardinas o las acelgas y espinacas que también son ricas en calcio.
Equivalencias en contenido de calcio:


1 vaso de leche de 200cc = 250mg de Ca, equivale a:
2 yogures 2 cuajadas

2 petit suisse 30g de queso curado o de bola

75g de queso cremoso 150g de queso de Burgos

1 lata de sardinas 2 platos de legumbres, acelgas o espinacas

5 naranjas o 10 mandarinas 2 puñados de frutos secos


Contenido en calcio de los alimentos

ALIMENTO

PORCION

CALCIO ( mg)

Leche

200ml ( vaso)

240

Yogurt natural

125 g ( unidad)

250

Yogurt frutas

125g ( unidad)

170

Queso curado

30g

225

Queso blando( Brie)

30g

80

Pan blanco

4x30g (rebanadas)

200

Pan integral

4x30g(rebanadas)

120

Leche soja natural

200ml( vaso)

26

Leche soja con calcio

200ml(vaso)

180

Sardinas en aceite

60g

300

Salmón

60g

50

Espinacas cocidas

90g

130

Judías cocidas

150g

80

Almendras

30g

70

Naranjas

1

70



Alimentos aconsejados:


  • Verduras, hortalizas, legumbres y frutas frescas por su contenido en vitaminas, minerales, fibra y su bajo aporte de grasa.

  • Alimentos ricos en ácidos grasos omega 3 (especialmente los pescados azules, muy adecuados para la prevención de enfermedades cardiovasculares).

  • Alimentos ricos en fitoestrogenos (como la soja y derivados).

  • Alimentos ricos en calcio.


Recomendaciones:


  • Evitar los alimentos grasos y refinados que aumentan el nivel de colesterol y los triglicéridos.

  • Cocinar con poca grasa. Horno, plancha o microondas , evitando las frituras

  • Evitar el exceso de sal ya que aumenta la retención de líquidos

  • Utilizar preferentemente los lácteos desnatados.

  • Moderar el consumo de alcohol y de cafeína.

6.2.- LA IMPORTANCIA DEL EJERCICIO FÍSICO
El ejercicio físico practicado de forma regular es muy beneficioso para la mujer postmenopáusica ya que contribuye a prevenir la osteoporosis, reduce los dolores musculares en general, disminuye el colesterol y ayuda a mantener un peso adecuado.

Existe una relación positiva entre masa ósea y ejercicio físico, pero para que sea beneficioso debe ser realizado con la acción de la gravedad.

Se recomienda la gimnasia, caminar y correr.

Se debe tener precaución con los deportes que generen rotación de columna como tenis, golf, bolos y squash.

La natación es muy buena para mejorar la capacidad del corazón, los pulmones y además no sobrecarga las articulaciones, pero no parece contribuir significativamente al aumento de la masa ósea ya que se pierde el efecto de la gravedad.
6.3.- OTROS CONSEJOS

6.3.1.- Para la atrofia urogenital





  • Cremas vaginales hidratantes

Favorecen la recuperación de la flexibilidad y la elasticidad de la mucosa vaginal (Muvagyn®, Replens®, Glicerol Isdin emulsión®) o restauran la flora vaginal (Geliofil®).

Las cremas vaginales deben ser de base hídrica. Hay que omitir el uso de vaselinas o aceites minerales, ya que éstos pueden unirse a la mucosa vaginal y alterarla e incluso favorecer el desarrollo de microorganismos. Se aconsejan as formulaciones en forma de gel o de crema-gel.

  • Cremas vaginales con fitoestrogenos

Se cree que no tienen acción sobre la atrofia vaginal.

  • Estrógenos

Se considera el tratamiento mas eficaz para revertir los síntomas. Restablecen el volumen del fluido vaginal y el pH de la vagina.

Los estrógenos vaginales micronizados se administran por la noche ya que pueden producir somnolencia.
Se recomienda utilizarlos con la menos continuidad posible que sea efectiva para minimizar la absorción sistémica ya que no se conocen sus efectos secundarios sobre el endometrio. Se debe hacer una evaluación anual sobre la conveniencia de continuar el tratamiento.

6.3.2.- Autocuidados para combatir los sofocos





  • Tomar bebidas frías.

  • Dormir en habitaciones con ambiente fresco.

  • Practicar respiración abdominal profunda cuando empiecen los sofocos

  • Consumir a diario alimentos que contengan soja y flora del tipo de los lactobacilus.

  • Disminuir el consumo de cafeína y alcohol.

  • Hacer ejercicios aeróbicos.


6.3.3.- Para la incontinencia urinaria
Reforzar la musculatura del suelo pélvico realizando los ejercicios de Kegel. Consisten en contraer y relajar repetidamente los músculos urogenitales para reforzar la musculatura que controla el flujo de orina.
6.3.4.- Ante los cambios de humor
Las técnicas de relajación con respiraciones profundas son opciones complementarias para mejorar los síntomas.

Hay que recordar que estos cambios de humor no se deben exclusivamente a los cambios hormonales. Conviene que la mujer menopausica dedique mas tiempo para ella y fomente su autoestima.

7.- BIBLIOGRAFÍA


  1. “Guía de práctica clínica Menopausia, Postmenopausia”. Barcelona: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Asociación Española para el estudio de la Menopausia, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2004

  2. “Terapia Hormonal Sustitutiva”. Monografía de la Escuela Andaluza de Salud Pública, número 20; 2002.

  3. “Monografía sobre la Menopausia”. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Zaragoza; 2005.

  4. “Atención Farmacéutica en Menopausia”. Boletín de Actualidad Terapéutica. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Navarra. Nº 4; 2006.

  5. “Menopausia, Guía de Manejo”. Abel Coutado Méndez. Guías Clínicas Fisterra; 2004.

  6. “Catalogo de Especialidades Farmacéuticas”. Consejo General de Colegios Farmacéuticos; 2007

  7. “Osteoporosis”. Informe técnico del Consejo General de Colegios Farmacéuticos; 2003.

  8. “Restricción de las indicaciones de la Terapia Hormonal Sustitutiva en la Menopausia”. Informe técnico del Consejo General de Colegios Farmacéuticos; 2004.

  9. “Extracto de la raiz de cimífuga racemosa y lesiones hepáticas”. Nota informativa de la Agencia Española del Medicamento y productos sanitarios; 2006.

  10. “Uso Racional de Medicamentos con Plantas Medicinales. Cuaderno de trabajo sobre Menopausia” . Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.



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