Traumatismo de mano lesiones de los extremos de los dedos y lesiones complejas de los tejidos blandos




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títuloTraumatismo de mano lesiones de los extremos de los dedos y lesiones complejas de los tejidos blandos
fecha de publicación27.12.2015
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TRAUMATISMO DE MANO

Lesiones de los extremos de los dedos y lesiones complejas de los tejidos blandos


Control de hemorragia

      • Presion directa c/ apósitos

      • Torniquete

  • Debe evitarse el pinzamiento a ciegas por la posibilidad de lesionar estructuras vitales en la profundidad.

  • Si hay pérdida total de la anatomía pueden ampliarse las incisiones hasta zonas no lesionadas donde sea posible el control de vasos así como delimitación de tendones y nervios lesionados.

  • Hematoma del lecho ungeal à tx descompresión perforando placa ungeal c/ anestesia local. Si se desprende la placa ungeal se repara el tejido con catgut 3-0 y se coloca la uña limpia bajo el surco ungeal donde actua como férula rígida y evita la formación de adherencias ( división de la uña nueva)

  • Lesiones en el extremo volar

        • Dedo no expuesto con defecto de tejidos blandos menor a 1 cm à dejar herida abierta y tratarla con vendajes

        • Defectos más amplios à injerto de piel con grosor total

        • Hueso expuesto y herida de tejidos blandos grandes à colgajo o amputación

  • Amputación

        • Con agulacion dorsal à colgajo neurovascular de avance en V-Y

        • Con angulacion volarà colgajo transversal, islote digital de un dedo adyacente , colgajo homodigital.



Lesión de los tendones flexores


  • Mas común por desgarro o heridas punzantes en la parte superior palmar

  • Se dividen en 5 zonas

1,2 y 4 à rodeado de vaina sinovial

3,5 à tejido areolar laxo (mejor cicatrización por irrigación del paratenon)

4 à irrigación por mesotenon

1 y 2 àirrigación precaria , nutrición por liquido sinovial

T1 y T3 à zonas del pulgar

  • Reparaciones

Primaria : 0-12 h
Contraindicada:

12 horas de antigüedad

Herida por apalstamiento con mala cobertura cutanea

Heridas contaminadas

Perdida tendinosa de mas de 1 cm

Lesiones multiples a lo largo del tendon

Destruccion del sistema de poleas

Primaria tardia à 12 h – 10 dias

Secundariaà hasta 4 semanas

Después de 4 semanas es imposible repáralo ya que la retracción de la unidad musculotendinosa hace que la reaproximación de los extremos del tendón produzca una flexión articular indeseable , el tx es un injerto tendinoso.

Complicaciones:

Adherencias ( + común)

Atenuación de la reparación

Rotura de reparaciones

Contracturas articulares y de tejidos blandos


  • Lesiones parciales q afectan menos del 50 % se tratan con un recorte simple de la porción desagarrada

  • Lesiones q afectan más del 50% del tendón tienen que repararse

  • Zona 2 llamada “zona de nadie” de brunnell es atravesada por el tendón profundo y dos bandas del superficial. lesiones del tendón en esta región es necesario abrir el desgarro existente en la vaina del tendón flexor haciendo una puerta trampilla que permita elevar la vaina del flexor.

  • No cortar las poleas anulares pq da lugar a una flexión ineficaz del dedo.

  • Se requiere reparar el tendón superficial y profundo pq la resección superficial reduce la fuerza global de presion, predispone a recurvatum y a la deformidad en cuello de cisne en la articulación interfalangica proximal y altera la irrigación del profundo.

  • Heridas cutáneas han de extenderse en sentido prox y distal en forma de zig-zag para exponer laos extremos retraídos del tendón cortado . Nunca se toca la superficie del tendón

  • Los extremos irregulares del tendón pueden regularizarse sin resecar mas de 1 cm , ya q de lo contrario se produce una contractura permanente del dedo.

  • Los extremos del tendón se mantienen juntos con una sutura central de cierre única q mantiene la tensión . Sutura utilizada Kessler modificada.

  • La reparación central con cuatro a seis hilos es la que proporciona una fuerza de reparación optima sin aumentar de forma excesiva la rigidez y la fricción.

  • Las lesiones del tendón flexor en la zona 1 es necesaria la sutura pullout (tracción externa fijada a un botón)

  • Post operatorio à mantener la mano elevada para disminuir el edema y el uso por 6 semanas de una férula sinérgica que permita la extensión de la muñeca y flexión del dedo



Lesión de tendones extensores





  • Localización subcutánea, mas delgados q los flexores y en el dorso se abren para formar la capucha extensora

  • Susceptibles a lesiones por aplastamiento, desgarro y avulsión.

  • Lesiones se dividen en 9 zonas : se enumeran en orden ascendente desde el dorso de las articulaciones interfalangicas distales al antebrazo.

  • Números impares corresponden a las articulaciones.

  • Si la lesión (corte) afecta mas del 50 % hay q repararlo.

  • Las avulsiones del tendón extensor son mas frecuentes en la articulación IFD y fundamentalmente por aplastamiento à lesión en dedo de martillo.

  • Tx à si la afectación representa mas del 50 % de la superficie articular o en caso de subluxacion volar de la articulación IFD : reducción abierta con fijación interna

  • Si únicamente se ha roto el tendón o si el fragmento de hueso arrancado con el tendón es pequeño : férula q mantenga la IFD en extensión continua durante 6 sem, después solo durante las horas de sueño por 2 sem.

  • Desgarros cerrados del ligamento triangular , mas comúnmente causados por subluxacion de la articulación IFP o aplastamiento à deformidad en ojal

  • Txà 6 semanas con inmovilización en extensión en la articulación IFP y mantener libre la IFD para la flexión y extensión

  • Lesiones del tendón extensor proximales a la articulación IFP à dedo caído




  • Clasificación de sunderland

  • Neuropraxiaà bloqueo fisiológico sin destrucción de las fibras nerviosas secundaria a lesión contusa, presion prolongada y compresión en lugares cerrados.

  • Txà eliminar el agente causal , recuperación total en 3 meses.

  • Axonotmesisà sección completa de fibras axonales sin daño en tubos neurales por tracción sobre los nervios.

  • Neurotmesisà corte completo del nervio por corte directo o tracción muy violenta .

  • Signo de tinel: si progresa en sentido distal= reparación satisfactoria

  • Velocidad de regeneración axonal= 1mm por día

  • Estudios de conducción nerviosa = 3 semanas después.

  • Reparación nerviosa

  • Primaria : primeras 72 h

  • Indicada en cortes nítidos, mínima contaminación, estabilidad ósea y cobertura cutánea adecuada. Px medicamente estable para la intervención y disponibilidad de materiales.

  • Primaria tardía: 72 h a 14 días

  • Secundaria: después de 14 días

  • Degeneracion wallerianaà nervios seccionados completamente afecta segmento distal de la lesion y a 1 a 2 cm por encima.

  • La reparacion nerviosa debe hacerse sin tension (sutura de nailon 8-0). Si hay mucha tension se usa injerto nervioso o tubo nervioso.

  • Areas donantes:

  • Interoseo posterior

  • Cutáneo antebraquial medial para pequeños nervios de los dedos

  • Sural para nervios grandes

  • Heridas nerviosas nítidas puede haber reparación epineural siempre que existan marcas anatómicas del tipo vasa nervosum que permitan acoplamiento exacto de los extremos nerviosos.

  • Separación nerviosa mayor de 2 cm es necesario un tubo de acido poliglucolico en lugar de injerto nervioso.

Lesiones vasculares


  • Micro trauma repetidos pueden provocar trombosis, suelen afectar a la arteria cubital en el canal de Guyon en la muñeca, donde reciben el nombre de síndrome del martillo hipotenar.

  • Después de una lesión arterial aguda, los síntomas son el resultado de la combinación del grado de adecuación de la circulación colateral, el tono simpático postraumático y los mecanismos de control vasomotor.

  • Reconstrucción : recomendable para restablecer el flujo paralelo en caso de una posible lesión arterial futura, favorecer la recuperación del nervio, facilitar la cicatrización y evitar la intolerancia al frio. Porcentaje de permeabilidad : 47 a 82 %

  • Lesiones en las que el tx con reparación y reconstrucción vascular da mejores resultados son :

  • Arterias axilar y braquial

  • Lesiones combinadas de las arterias cubital y radial

  • Lesiones de la arteria cubital o radial cuando la circulación colateral es mala

  • Indicaciones relativas para la reparación de una lesión vascular no critica:

  • Habilidad técnica para lograr una reparación sin comprometer el bienestar del px

  • Existencia de una lesión combinada vascular y nerviosa

  • La presion sanguínea digital puede cuantificarse con una sonda doppler : índice digital braquial de .7 o mayor indica que la perfusión es adecuada

  • Los músculos suelen edematizarse tras periodos prolongados de isquemia lo que puede llevar a un síndrome del compartimiento por lo que se realiza fasciotomia para descomprimir este compartimento al acabar una intervención de revascularización verdadera.

  • El restablecimiento de la circulación puede provocar el paso brusco y masivo de mioglobina y acido láctico, lo que se conoce como síndrome de repercusión , el cual puede provocar un fallo multiorganico con afección preferente del corazón y los riñones


Reimplantación y amputaciones.


  • Primera prioridad es siempre salvar la vida antes que el miembro.

  • Reimplantación contraindicada en:

  • Lesiones graves por aplastamiento o en varios niveles de la parte amputada

  • Pacientes psicóticos que se han auto amputado deliberadamente

  • Amputación de un solo dedo proximal a la inserción distal del flexor superficial de los dedos (zona 2), salvo en amputaciones de un solo dedo en niños o en las profesiones exigentes.

  • Amputaciones en px con arterias gravemente ateroescleróticas.

  • Reimplantación indicada en :

  • Amputación del pulgar

  • Dedos únicos amputados distalmente a la insercion del Flexor superficial de los dedos.

  • Varios dedos

  • Amputaciones en niños

  • Amputaciones limpias en guillotina de la mano, muñeca o parte distal del antebrazo

  • Reimplantación menorà nueva fijación a la altura de la muñeca , la mano o los dedos.

  • Reimplantación mayorà se hace en la zona proximal de la muñeca. El tiempo de isquemia es crucial para la viabilidad del musculo y el resultado funcional

  • Tres tipos de amputaciones:

  • En guillotina: tejidos se cortan con un objeto agudo y la lesión es mínima

  • Por aplastamiento: puede convertirse en una lesión simple de tipo guillotina limpiando los bordes.

  • Por avulsión: tipo mas desfavorable para la reimplantación porque las estructuras sufren lesiones a distintos niveles. Lesión de anillo à tendones extensores se trituran, flexores se arrancan en las uniones musculotiendinosas y nervios se distienden y pueden separarse de los órganos terminales.

  • Tiempo de isquemia caliente para contraindicar reimplantación

  • En dedos :12 horas

  • Encima de la parte proximal del antebrazo : 6-10 horas

  • Al hacer una amputación primaria :

  • La parte amputada se introduce en una bolsa de plástico limpia y seca y se coloca sobre hielo , se mantiene entre 4 -10 °C

  • Se busca que el muñón conservado sea de la mayor longitud posible excepto si se trata de un segmento muy corto de la primera falange.

  • Se hace un corte limpio de los extremos nerviosos y se deja que se retraigan para minimizar la formación de neuromas dolorosos

  • Síndrome de la cuadriga : suturar los tendones flexores y extensores sobre los extremos del muñón de los dedos medio, anular , o meñique altera gravemente el movimiento de los dedos no lesionados por el origen común de los flexores que pueden sufrir un déficit de flexión .

  • Orden de reparación: hueso , tendones, unidades musculares, arterias, nervios y venas . El restablecimiento del flujo arterial antes que el venoso elimina el acido láctico de la parte reimplantada

  • Post operatorio :

  • Gasa no adherente , colgajo de gasa, férula de yeso , elevación para minimizar edema y congestión venosa, habitación caliente , antibióticos, analgésicos, acido acetilsalicilico para inhibir la agregación plaquetaria



Fracturas y luxaciones


  • Signos y síntomas de fracturas y luxaciones:

    • Dolor

    • Edema

    • Limitación de movimientos

    • deformidades

    • Angulacón: se describe según la dirección a la que apunta el vértice de la fractura

  • Desplazamientos: por la dirección del fragmento distal.

  • Fracturas estables: soporte externo en forma de férula o escayola.

  • Fracturas inestables: soporte interno( agujas Kirschner, suturas internas de alambre atreves de agujeros perforados en los fragmentos fracturados , tornillos, placas)

  • Fractura de la tercera falange

    • Fractura mas frecuente de mano

    • Lesiones por aplastamiento con traumatismo asociado del lecho ungeal.

    • Dedo de camiseta: fractura con avulsión de la inserción del tendón flexor proximal de los dedos (FDP) en la tercera falange. Se produce tras una tracción del FDP contra una resistencia. Ejemplo cuando un jugador de futbol coge dela camiseta a un contrario.

  • Fracturas de la primera y segunda falange

    • Angulación volar àfractura distal a la inserción del FDS, el musculo flexiona el fragmento proximal causando la angulación . Fracturas de la diáfisis de la falange proximal tiende a angularse en sentido volar.

    • Angulación dorsalà fractura proximal a la inserción de FDS, la cobertura central extiende el fragmento, mientras que el FDS flexiona la parte distal.

  • Fracturas de los metacarpianos

    • Establesà inmovilización con férula

    • Angulación dorsal o volarà fijación con agujas de fijación intramedular por vía percutánea

    • Desplazadas o inestablesà reducción abierta con fijación interna

    • Fractura del boxeadorà fractura con angulación dorsal en el cuello del metacarpiano del meñique . No es necesaria la reducción si la angulación es menor de 30 °

    • Fractura de Bennet à fractura oblicua de la base del metacarpiano del pulgar

    • Fractura de Rolando à fractura conminuta de la base del metacarpiano del pulgar

    • Fractura de Bennet inversa à fractura de la base del metacarpiano del meñique. Es un fractura luxación en la que la fuerza deformante es la inserción del tendón del extensor cubital del carpo.

    • Fracturas del escafoides

    • Fracturas mas frecuentes de los huesos del carpo

    • Dolor a la palpación sobre la tabaquera anatómica y sobre el tubérculo del escafoides.

    • Estudio radiográfico: tres proyecciones estándar de la muñeca, y proyección del escafoides(imagen postero-anterior con la muñeca en desviación cubital completa)

    • Fractura sin desplazamiento: escayola de brazo largo que incluya el pulgar por 6 semanas. Después se coloca otra de brazo corto hasta que se comprueba la consolidación.

    • Fractura con desplazamiento: reducción abierta con fijación interna (+ común con tornillos de compresión).

    • Complicaciones : necrosis a vascular del polo proximal del hueso y seudoartrosis. Tratamiento con injerto óseo vascularizado con pedículo o hueso esponjoso.

    • Fracturas infantiles

    • Clasificacion de Salter-Harris distingue 5 tipos de fracturas epifisiarias

    • Huesos con mayor grado de remodelación

    • Para fijación interna se usan agujas de kirschner evitándose en general los tornillos.

    • Luxaciones

    • Mas frecuente en la articulación interfalangica proximal (IFP)

    • Tipo mas común de luxación de la articulación IFP es la dorsal

    • Luxación volar de la articulación IFP suele asociarse a un desgarro del ligamento triangular. Txà reducción abierta con reparación del desgarro del extensor.

    • Luxación de la articulación metacarpo falángica del pulgar suele ser por desviación forzada de este dedo en dirección radial con desgarro del ligamento colateral cubital

    • Lesión de Stener à tracción del ligamento colateral cubital en sentido proximal quedando en posición dorsal con respecto a la capucha extensora. Dxà radiografía a tensión

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