Permiso escrito para trabajo de alto riesgo (petar) – espacios confinados




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títuloPermiso escrito para trabajo de alto riesgo (petar) – espacios confinados
fecha de publicación14.02.2016
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LOGO DE LA EMPRESA CONTRATISTA

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) – ESPACIOS CONFINADOS

Código: EHS-P-40-FB

Versión: 01

Fecha de aprobación: 26/12/13


TRABAJO : FECHA :

UBICACIÓN : HORA INICIAL :

CONTRATISTA : USUARIO: HORA FINAL :
INSTRUCCIONES:


  1. Antes de completar este formato, como referencia, lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo (Sección Trabajos en Espacios confinados).

  2. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo.

  3. Esta autorización es válida solo para el turno y fecha indicados.

  4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.

  5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización, NO PROCEDE.




Monitoreo de la Atmósfera

Hora

Agentes









































Límites permisibles

(D.S. 015-2005-SA)

No1

No2

No3

No4

No5

No6

No7

No 8

No 9

No 10

No 11

No 12

No 13

O2








































19.5 – 23.5 %

LEL








































<10%/=0% (MEM Hidroc.)

CO








































25.0 ppm

H2S








































10.0 ppm

HCN








































C4.7 ppm

NO








































25.0 ppm

NO2








































3.0 – 5.0 ppm

HCN








































C4.7 ppm

Equipo Detector de Gas:

Marca:

Operador del Equipo Detector de Gas

Marca del Equipo

Código

Firma













OTROS PELIGROS

Si

No

ESPECIFICAR

CONTROLES

Físicos













Químicos













Biológicos













Mecánicos













Requerimiento de Seguridad

Si

No

EPP

Si

No

Observaciones

Aislamiento de zona de trabajo







Protección de la cabeza con barbiquejo










Vaciado total del contenido







Protección visual










Lock-out/Tag-out







Protección de manos










Iluminación







Protección de pies










Accesos Seguros







Protección auditiva










Se informó al Rescate sobre la actividad







Protección respiratoria










Se ha establecido mecanismo de comunicación







Trajes de protección










Extintores







Arnés – Líneas de vida










Otros







Equipos

Si

No

Observaciones










SCBA o máscara con línea de aire



















Detector de gases









































































Personal Ingresante

Cargo

Experiencia
(no) (si)


Hora ingreso / Hora Salida

Entrenamiento en

Esp. Confin.

Entrenamiento en

Resp. Emerg.










/
















/







Personal Vigía

Cargo

Experiencia

(no) (si)

Hora inicio / Hora Final

Entrenamiento en

Esp. Confin

Entrenamiento en

Resp. Emerg










/







Método de comunicación (a usar por el vigía y el personal autorizado a ingresar)




Supervisor del Trabajo / Residente

Fecha

Firma










COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL ESPACIO CONFINADO

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