Bienvenido:
Mi nombre es Rosalía Vazquez. Mi compañía es Phoenix Bilingual Counseling. El Phoenix representa un ave mitológica que se quemo y salia del fuego transformado y con nuevas alas y cuerpo. Al volar de nuevo el Phoenix estaba enriquecido de sabiduría y bienestar. Al igual que esa ave es mi deseo que aquí usted pueda renovarse y salir airoso.
Es un placer servirle y poder conocerlo(a). Tengo 30 años de experiencia y es mi esperanza que tengamos una relación positiva para poder ayudarle. Para esto necesito su cooperación.
Por favor:
Atienda las citas
Cancele a tiempo la cita si no puede venir
Tome responsabilidad por su terapia.
Trabajando juntos vera los cambios. Recuerde que su situación presente tomo esto tiempo en desarrollarse y en la terapia va a tomar tiempo solucionarse. La terapia no es una cura inmediata. Se necesita tiempo, honestidad y el valor para querer cambiar cuando decida enfrentarse con su situación.
Que su espíritu lo ilumine y la luz de su propia sabiduría le de las repuestas.
Espero su llamada al número, 713-201-1321.
Sinceramente,
Rosalia Vazquez LCSW=S, LCDC, RPT-S
Consentimiento para Obtener y Recibir Información
Yo __________________________________, nacido en________________________________
Nombre de cliente Fecha de nacimiento
Autorizó: Phoenix Bilingual Counseling 713-201-1321 (Phone)
4141 Southwest Freeway #260 713-622-7088 (Fax)
Houston, TX 77027
Permiso para obtener y recibir información de/para:
________________________________________________________________________
(Persona o Agencia)
Attención: ____________________________________________________________________
Dirrección: ___________________________________Cuidad: __________________________
Estado: ____________Código Postal: ______________Numero de Teléfono: _______________
Notificación: Este permiso pueden incluir información de Síndrome De Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), Sustancias Química u otras condiciones médicas. Algunos permisos pueden incluir información de la familia. Verifique información que va a mandar o solicitar.
____Evaluación inicial _____Calificaciones de escuela _____Notas del médico
____Resumen del médico _____Sin restricciones _____Informe clínicos
____Llamada al médico ___ _Carta ____ Psicosocial
____Resumen del terapeuta ____Otro: _______________________________________
Para el objetivo de: (Por favor de circular uno) Transición a otra escuela/agencia
Coordinación de servicios Continuo de cuidado Legal Educación
Otro: ___________________________________
Yo, el abajo firmante, comprendo que yo puedo revocar este consentimiento en cualquier tiempo excepto al momento de ser empezado y ejecutado. Sé que puedo revocar el permiso y que expira en: 6 meses de la fecha firmada.
Yo, el abajo firmante comprendo que una copia de este consentimiento firmada es aceptable como la original.
Quienes reciban esta información: Esta información ha sido concedida para obtener o recibir un permiso confidencial y está protegido por la ley Federal (42 CFR parte 2) que prohibir que usted divulgue información sin el consentimiento escrito específico de la persona quien esta información le pertenece o le está permitido divulgar.
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Padres o Director de Ejecutivo Relación Fecha
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18 años o mas Fecha
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Testigo Fecha
INFORMACION DE ADULTOS (18 años o mas)
POR FAVOR ESCRIBA CLARO
Fecha: _________________________________
Nombre: ______________________________________________________
Dirección (Residencia): _____________________________________________________
Ciudad: _______________________ Estado: _____________ Codigo Postal: __________
Telefono en la residencia: ________________________ Telefono celular: __________________
Telefono en caso de emergencia: _______________________________________
Origen étnica/país de origen: _____________________________Religión: _________________
Empleo: _____________________________________________Posición: _________________
Correo electrónico: ______________________________________________________________
¿De quién fue la idea de venir hoy? _________________________________________________
Si no fue tu idea de venir a consejería, ¿estas de acuerdo con la idea en este momento? ________
¿Qué problemas buscas asesoría o ayuda de consejería? _________________________________
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¿Has visto algún consejero en el pasado? ____________________________________________
¿A quien? _____________________________________________________________________
¿Cuando vistes al consejero? ______________________________________________________
¿Por qué viste al consejero? _______________________________________________________
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¿En qué te ayudo el consejero? ____________________________________________________
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HISTORIAL DE LA FAMILIA
¿Con quien vives? ______________________________________________________________
Con ambos padres
Esposa/Compañera
Esposo/Compañero
Otro familiar
Alguien mas, especifica: ___________________________________________________
SALUD MENTAL:
En tu familia:
¿Alguien tiene depresión? £ Sí £ No
¿Alguien tiene enfermedad mental? £ Sí £ No
Si es si ¿Cual? ______________________________________________________________
¿Alguien se suicido? £ Sí £ No
Si es SI ¿Quien? ___________________________________________________________
¿Has pensado suicidarte? £ Sí £ No
¿Cuándo? __________________________________________________________
¿Tienes un Plan? £ Sí £ No
DESCRIBE TU FAMILIA:
HISTORIAL MEDICO:
¿Tienes o has tenido alguna vez problemas médicos significativos o has estado hospitalizado? _______
Si contestates que sí, indiquelos: ________________________________________________________
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¿Tomas algun medicamento? (Incluso pastillas anticonceptivas) _______________________
Si contestates que sí, indiquelos: ________________________________________________________
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Preguntas para las mujeres:
¿Ya tuviste tu periodo? £ Sí ¿A que edad? £ No
¿Estas embarazada? £ Sí £ No
¿Has estado embarazada alguna vez? £ Sí £ No
¿Has tomado alcohol durante el embarazo? £ Sí £ No
¿Que tan a menudo? £ Diariamente £ Semanalmente £ Rara vez
¿Fumas o usas tabaco en el embarazo? £ Sí £ No
¿Usas drogas? £ Sí £ No
Si contéstales que sí, ¿qué tipo?
¿Tu hábito daña tu relación con otras personas? £ Sí £ No
¿Interfiere con tu escuela/trabajo? £ Sí £ No
¿Cuánto tiempo desde que comenzó tu hábito? ________________________________________
¿Crees que es un problema? £ Sí £ No
¿Te gustaría dejar el hábito? £ Sí £ No
HISTORIAL JURÍDICO:
¿Has estado involucrado alguna vez con la policía o tribunals?
£ Nunca £ Hace menos de un mes £ Sí, los últimos seis meses
£ El año pasado £ Hace mas de un año
¿Visitas a un trabajador social o a un funcionario a cargo de la libertad condicional con regularidad?
£ Sí £ No
Si es si, cual es el nombre, la dirección y el teléfono: ________________________________________
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¿Has tenido alguna de las siguientes experiencias o problemas, ahora o en el pasado?
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Ahora
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Antes
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Ahora
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Antes
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Ahora
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Antes
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Inquieto e incapaz
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Lastimas a los
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Vomitas los
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de estar quieto
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animales
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alimentos
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Actua sin pensar
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Te escapas
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intencionalmente
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por las noches
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Dificultad para
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Lastimas a la
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Te hartas de
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prestar atención
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gente
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alimentos
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Poca motivación
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Problemas
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Dolores de
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sexuales
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cabeza
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Incapaz de
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Problemas
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Tristeza, llanto o
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mantener atención
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con la ley
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depresión
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por mucho tiempo
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Te frustras con
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Prendes
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Habalas sin
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facilidad
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fuegos
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claridad
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Te distraís con
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Te han
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Mucha
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facilidad
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arestado
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preocupación
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¿Has tenido alguna de las siguientes experiencias o problemas, ahora o en el pasado?
Marca las casillas que describen tus relaciónes con otros:
£ Dificultad para llevarme bien con compañero/esposo/compañera/esposa
£ Mi compañero/esposo/compañera/esposa bebe demasiado.
£ Prefiero estar solo.
£ Muchas veces estoy solo, pero no me gusta y me siento solo.
£ Problemas para llevar me bien con otros
£ Tímido
£ Dificultad para llevarme bien con hermanos/hermanas
£ Familia que bebe demasiado
£ Familia que usa drogas
£ Familia, pariente o amigo que intento suicidarse
£ Tengo un mejor amigo.
£ Tengo muchos amigos.
£ Salgo con amigos.
¿Dónde? ____________________________________________________________________________
£ He sido objeto de abuso físico o sexual
£ He sido objeto de negligencia
£ ¿Has sido objeto de burlas por parte de tus compañeros? £ Si £ No
£ ¿Has sido objeto de burlas por parte de un familiar? £ Si £ No
£ Tengo problemas de sexualidad.
He tenido estas problemas en el trabajo:
£ Dificultades con los compañeros
£ No tengo amigos en el trabajo.
£ No me llevo bien con mis jefes.
£ Evito ir al trabajo o la escuela.
£ Problemas de aprendizaje
£ Poca motivación
Comentarios adicionales: __________________________________________________________________
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Firma del paciente _________________________ Fecha
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Firma del testigo Fecha
DERECHOS DEL CLIENTE
El presente texto consta de los puntos más importantes que usted debe de saber antes de comenzar nuestros servicios. La mayoría de las personas saben poco acerca de la psicoterapia y es por esto que deseamos que usted tenga toda la información necesaria acerca de las características propias de este proceso, antes de dar su consentimiento para ser atendido en consejería.
Derechos del cliente:
El cliente tiene el derecho de saber exactamente qué servicios va a recibir y que se espera del paciente.
El cliente puede terminar su proceso en el momento que deseé. El terapeuta no obligará a nadie a mantenerse en el proceso si la persona no lo desea.
El cliente tiene derecho a recibir la más alta calidad en los servicios por parte del terapeuta.
El cliente tiene derecho a utilizar su tiempo en la sesión como mejor le parezca.
El cliente tiene derecho a ser respetado y valorado como persona.
El cliente tiene derecho a expresar inquietudes, dudas y descontentos pertinentes al proceso terapéutico.
El cliente tiene derecho a que todo servicio otorgado sea absolutamente confidencial.
El cliente tiene el derecho a saber cual es costo de la terapia antes de empezar el tratamiento
Obligaciónes del cliente:
El cliente debe de pagar por servicios prestado el día de la cita.
Para las sesiones programadas, el cliente debe hacer su mejor esfuerzo para asistir puntualmente ya que toda sesión no cancelada o ausente sin una razón adecuada se cobrará como una sesión normal.
El cliente debe comprometerse a poner lo mejor de sí para sacar el mejor provecho del proceso.
Derechos y obligaciones del terapeuta:
El terapeuta debe estar presente para todas las sesiones programadas, a menos que surja una emergencia, o que haya notificado el cliente con anticipación.
El terapeuta debe proporcionar los servicios de más alta calidad a su alcance, intentando que la persona logre las metas para las cuales solicitó el servicio.
El terapeuta tiene la obligación de referir a una persona con otro terapeuta cuando considere que no puede otorgarle el mejor servicio.
El terapeuta tiene derecho a terminar el servicio y otorgar una referencia en caso de falta de pago o constantes faltas a las sesiones.
Si existe alguna dificultad para prestar el servicio, el terapeuta está en la obligación de facilitar una nueva cita sin costo adicional para el paciente.
Confidencialidad: El cliente tiene derecho a que su identidad, y la información que comparta dentro del marco terapéutico se mantenga absolutamente confidencial; sin embargo la confidencialidad tiene ciertos límites que el cliente debe conocer con anterioridad.
El terapeuta se verá obligado a compartir información confidencial, o a dar a conocer la identidad del cliente a instituciones o personas pertinentes en los siguientes casos:
El terapeuta considera que la persona representa un peligro para sí mismo.
El terapeuta considera que la persona representa un riesgo inminente para otra persona, o la sociedad.
El cliente revela datos acerca de maltrato a menores o ancianos en su casa.
El cliente permite por escrito que se pueda revelar o compartir información confidencial.
La información confidencial es requerida por alguna instancia legal debido a que el cliente se encuentra en problemas con la ley.
Los siguientes casos son ejemplos que NO ameritan el romper la confidencialidad:
Uso o abuso de substancias legales o ilegales.
Información acerca de actividades ilícitas no incluidas en lo arriba mencionado.
Información acerca de violaciones a la ley en el pasado.
Abuso físico o emocional del adulto que recibe la terapia.
Naturaleza del proceso: El proceso psicoterapéutico es distinto de las intervenciones médicas y de las actividades místicas o religiosas. La terapia u orientación depende en gran medida de la disponibilidad emocional del cliente para alcanzar las metas propuestas. La persona es siempre quien está en control del proceso, y puede en cualquier momento expresar inconformidad o pedir que se hable de otra cosa.
El proceso terapéutico puede ser difícil y doloroso en algunos momentos y los beneficios pueden no ser notados hasta después de cierto tiempo, sin embargo las ganancias suelen ser duraderas, y de un impacto considerable en la persona y su medio.
La psicoterapia no es basada en magia, mística o teorías infundadas; es un proceso validado científicamente que intenta apoyar y orientar a las personas para poder alcanzar niveles más altos de satisfacción en su vida y de desarrollo personal.
Honorarios profesionales: A la fecha, el terapeuta maneja los siguientes honorarios profesionales:
Evaluación Individual Inicial: $100.00 equivalente a 60 minutos de duración de la charla aunque es decisión del terapeuta si esta evaluación requiere más tiempo mayor.
Sesión individual: $75.00 por las siguientes sesiones de 45 minutos de duración.
Sesiones múltiples: El cliente puede hacer uso de la opción de programar varias sesiones, así:
$25.00 por una sesión en grupo que debe de ser programar con su terapeuta.
$100.00 por cinco sesiones de grupo que debe programar con su terapeuta.
$65.00 por sesiones de parejas
Dichos honorarios deben ser pagados antes de la session de terapia.
“Alta” y conclusión del proceso: El terapeuta considera que la finalización del proceso debe ser algo que se tenga en mente constantemente por parte de todos los que participan en las sesiones. El cliente puede finalizar el proceso en el momento que así lo decida, sin embargo el terapeuta se reserve el derecho de emitir una opinión profesional acerca de la preparación del cliente para concluir la terapia. El terapeuta considera que el proceso de la terapia es sólo un apoyo temporal para ayudar al cliente vivir su potencial sin ayuda profesional. .
Quejas: El cliente tiene el derecho de quejarse si no está de acuerdo con los servicios recibidos.
El cliente puede:
Hablar con el terapista sobre su opinión o queja
Llamar o escribir el Departamento de Salud que maneja la licencia del terapista en:
Texas State Board of Social Worker Examiners Contact Us
Texas State Board of Social Worker Examiners
Texas Department of State Health Services
Mail Code 1982
P.O. Box 149347
Austin , Texas 78714-9347
E-mail: lsw@dshs.state.tx.us
Telephone: (512) 719-3521 or (800)232-3162
Fax: (512) 834-6677
Website: http://www.dshs.state.tx.us/socialwork
Yo leí y estoy de acuerdo con este documento
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Firma del Cliente Fecha
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Firma del Testigo Fecha |
