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CASO VIOXX

INSTITUTO TECNOLÓGICO Y DE ESTUDIOS SUPERIORES DE MONTERREY
E.G.A.D.E.


CASO VIOXX

INDICE


Resumen ejecutivo 3

Antecedentes 5

Desarrollo Ético Empresarial 11

Supuestos e Hipótesis 15

Hipótesis 1 15

Hipótesis 2 18

Hipótesis 3 19

Conclusiones y Recomendaciones 20

BIBLIOGRAFÍAS 23


Resumen ejecutivo



La historia de Merck se remonta al Siglo XVII. En 1668 el farmacéutico Friedrich Jacob Merck adquiere la "Farmacia del Ángel" en Darmstadt, Alemania, la cual, actualmente sigue siendo propiedad de la familia. En 1816 Emanuel Merck se hace cargo de la farmacia. Gracias a su educación científica, excepcionalmente buena para aquella época, aísla y purifica con éxito alcaloides puros, un conjunto de esencias de plantas altamente activas, descubiertas poco tiempo antes. Pocos años después, inicia la fabricación en gran escala ofreciendo para la venta el "Gabinete de Novedades Farmacéuticas y Químicas", que contenía todos los alcaloides conocidos hasta el momento. El laboratorio de farmacia de los inicios se transforma bajo su dirección y la de sus sucesores en una fábrica químico- farmacéutica, que produce además de insumos para medicamentos, una gran variedad de químicos finos y formas farmacéuticas. Del año 1860 a 1900 el ofrecimiento de productos se incrementó de 800 a 10,000, respectivamente. Desde el comienzo, las características principales fueron no sólo la variedad de productos sino la pureza de sus preparados.

Tras la muerte de Emanuel Merck en 1855, la farmacia y fábrica pasaron a manos de sus hijos. La empresa creció constantemente y tenía importantes filiales en Londres, Nueva York y Moscú.
Hoy Merck Darmstadt es un grupo líder en medicamentos, productos para laboratorio y químicos especiales. Su gama de productos abarca más de 20,000 artículos diferentes (medicamentos, vitaminas, biomateriales, reactivos, suministro para laboratorios, químicos electrónicos, cristales líquidos y pigmentos) además de una gran cantidad de servicios.

Tanto la misión como la visión de la compañía, están enfocadas a la preservación y prolongación de la vida humana a través del ofrecimiento de medicamentos con valor y en ser la organización líder en crecimiento para alcanzar una de las primeras cinco posiciones del sector farmacéutico. Además, la compañía está cimentada en una estructura diseñada con valores cuyo emblema indica que los el principal beneficio para la compañía es la satisfacción del paciente.

Están representados en 46 países y sus productos se elaboran en 63 plantas propias distribuidas en 26 países del mundo.
Uno de los medicamentos “estrella” de la compañía es Vioxx. Este medicamento fue exhibido con gran fanfarria por Merck en 1999. Fue diseñado para tratamientos contra el dolor de artritis y considerado más seguro que otros remedios como aspirinas, Ibuprofen y Naproxen. Gracias a la intensa publicidad, más de 20 millones de americanos tomaban Vioxx, al menos una vez.

La medicina originó 2.5 billones en ventas mundiales el último año y contribuyó en un 11% en la utilidad de Merck. Estos sorprendentes datos pasaron a ser secundarios cuando Merck anunció en el mes de septiembre de 2004 la salida del mercado del medicamento Vioxx. Esta decisión fue tomada después de investigaciones hechas por la propia compañía donde se había concluido que tomar la medicina por más de 18 meses duplicaba el riesgo de sufrir un ataque al corazón, enfermedades cerebro vasculares (embolias) y coagulaciones en la sangre. La noticia sobre el retiro del medicamento fue una bomba que sacudió los mercados financieros y representó grandes pérdidas económicas para la compañía. Se desataron una serie de dificultades para Merck, ya que en poco tiempo llovieron demandas de familiares de pacientes fallecidos aparentemente por haber consumido Vioxx. También se originaron serias dudas éticas sobre si Merck minimizó inadecuadamente cuestiones de seguridad de Vioxx en los últimos años y sobre la actuación de la Food and Drug Administration (FDA) al haber aprobado el medicamento sin estudios terminados.

Si Vioxx fuera el único problema de Merck, quizás podría absorber el impacto en las ganancias a corto plazo, conciliar las demandas legales y proseguir su camino. Pero no es así. En realidad, Vioxx es sólo el más reciente en una serie de problemas en una compañía que, no hace tanto tiempo, al parecer no podía hacer nada mal.

Antecedentes


La historia de Merck se remonta al Siglo XVII. En 1668 el farmacéutico Friedrich Jacob Merck adquiere la "Farmacia del Ángel" en Darmstadt, la cual aún hoy es propiedad de la familia.

En 1816 Emanuel Merck se hace cargo de la farmacia. Gracias a su educación científica, excepcionalmente buena para aquella época, aísla y purifica con éxito alcaloides puros, un conjunto de esencias de plantas altamente activas, descubiertas poco tiempo antes.

En 1827 inicia la fabricación en gran escala ofreciendo para la venta el "Gabinete de Novedades Farmacéuticas y Químicas", que contenía todos los alcaloides conocidos hasta el momento.

El laboratorio de farmacia de los inicios se transforma bajo su dirección y la de sus sucesores en una fábrica químico- farmacéutica, que produce además de insumos para medicamentos, una gran variedad de químicos finos; y desde 1900 también formas farmacéuticas, tal como se conocen hoy en día. En 1860 ya se ofrecían más de 800 productos y a principios de 1900 se producían casi 10,000. Desde el comienzo las características principales fueron no sólo la variedad de productos sino la pureza de sus preparados.

Tras la muerte de Emanuel Merck en 1855, la farmacia y fábrica pasan a manos de su hijos Carl, Georg y Wilhelm. La empresa creció constantemente, y de 50 empleados en 1855 pasó a tener casi 1,000 en 1900.
En 1888 llegan al mercado los reactivos para análisis Merck con garantía de pureza, junto con la primera lista de precios para productos químicos fotosensibles, publicada en 1899. En 1904 se edita la primera lista de medicamentos.
En aquel momento, además de numerosas representaciones en el exterior, Meck tenía importantes filiales en Londres, Nueva York y Moscú.
La fábrica original en Darmstadt quedó chica y toda la planta se traslado durante 1903/04 a su actual emplazamiento en las afueras de la ciudad.

Hoy Merck Darmstadt es un grupo líder en medicamentos, productos para laboratorio y químicos especiales. Su gama de productos abarca más de 20,000 artículos diferentes (medicamentos, vitaminas, biomateriales, reactivos, suministro para laboratorios, químicos electrónicos, cristales líquidos y pigmentos) además de una gran cantidad de servicios.

Están representados en 46 países por 170 empresas del grupo. Sus productos se elaboran en 63 plantas propias distribuidas en 26 países del mundo.
En 1995 la compañía cambió su forma legal a sociedad en comandita por acciones. Los socios generales, quienes en total tienen el 74% del capital, pertenecen todos a la familia Merck.

En un mundo en el cual la fortuna de una compañía farmacéutica puede subir y bajar por la fortaleza de un grupo de medicinas famosas y populares, Vioxx era un gigante. Este medicamento fue exhibido con gran fanfarria por Merck en 1999 y formó parte de un grupo de medicinas prescritas llamado COX-2 inhibidores que fueron diseñados para ser más seguros en tratamientos contra el dolor de artritis que otros remedios como aspirinas, Ibuprofen y Naproxen. Gracias a una agresiva y multimillonaria campaña publicitaria, más de 20 millones de americanos tomaron Vioxx, al menos una vez.

La medicina originó 2.5 billones en ventas mundiales el último año y contribuyó en un 11% en la utilidad de Merck. Estos sorprendentes datos pasaron a ser secundarios cuando Merck anunció en el mes de septiembre la salida del mercado del medicamento Vioxx. Esta noticia fue una bomba que sacudió los mercados financieros. Escasos días antes, un panel independiente había concluido que tomar la medicina por más de 18 meses duplicaba el riesgo de sufrir un ataque al corazón, enfermedades cerebro vasculares (embolias) y coagulaciones en la sangre

Definición del problema

El problema es muy claro para Merck, su medicina “estrella” Vioxx, la que le había originado ganancias y resultados extraordinarios, es causante de duplicar el riesgo de sufrir un ataque al corazón y embolias en los usuarios en el largo plazo. Esta conclusión salió a la luz después de investigaciones hechas por la propia compañía donde se determinó que tomar la medicina por más de 18 meses originaba los riesgos mencionados.

A raíz de este gran problema, Merck se encontró en un dilema: reforzar sus niveles de alerta o, enfrentar valientemente la situación y sacar su medicina “estrella” del mercado. Finalmente, Merck anunció en el mes de septiembre de 2004 la salida del mercado del medicamento Vioxx. Dados los riesgos legales de vender una medicina conocida por causar problemas del corazón, Merck probablemente hizo lo correcto.

El costoso debacle del anti inflamatorio es sólo el revés más reciente para el orgulloso gigante farmacéutico. Si se escucha a Ray Gilmartin, presidente y director general de Merck, no puede evitar el sorprenderse por lo pragmático y tranquilo que parece. En una entrevista le resultaría muy difícil adivinar que enfrenta la crisis más seria en sus 10 años en el cargo más alto del gigante farmacéutico de 22 mil millones de dólares al año.

El día del anuncio, Merck sufrió su propio infarto cuando los inversionistas desertaron de sus acciones y se evaporaron 27 mil millones de dólares de capitalización de mercado, 27 por ciento del total. La compañía ha perdido subsecuentemente 6 mil millones de dólares adicionales en capitalización.

Merck también ha recibido un devastador golpe en relaciones públicas; la retirada ha hecho surgir serias dudas éticas sobre si Merck minimizó inadecuadamente cuestiones de seguridad de Vioxx en los últimos años. Y por otra parte está el problema de los litigios: aunque la compañía no revelará cuántas demandas se han entablado hasta el momento, aproximadamente 20 millones de estadounidenses habían tomado Vioxx para cuando fue retirado del mercado. Debido a esto, es una certeza estadística que miles han sufrido ataques cardiacos. Obviamente Vioxx no los habrá causado todos, pero los abogados de los demandantes probablemente tendrán pocos problemas para encontrar expertos médicos que testifiquen que hay una conexión causal.

El que Merck aún estuviera haciendo pruebas sobre la seguridad del medicamento después de su introducción en el mercado -que es, en cierto grado, una práctica común, inevitable y hasta recomendable- puede resultar inquietante para los jurados, quienes piensan que los medicamentos han sido probados de manera definitiva para demostrar su seguridad antes de ser introducidos.

Abogados especializados en daños y perjuicios de todos los rincones de Estados Unidos establecieron líneas telefónicas gratuitas para solicitar clientes potenciales entre los pacientes de Vioxx. El costo de llegar a acuerdos para cerrar las demandas legales rondará seguramente en los miles de millones de dólares, muy posiblemente en decenas de miles de millones de dólares.

La respuesta fundamental de Gilmartin a lo anterior es mantener el rumbo. Dice que cuando Peter Kim, su director de investigación, le dio la mala noticia sobre el Vioxx, "mi reacción... fue que íbamos a tomar una decisión sobre Vioxx pensando únicamente en la seguridad del paciente".

Eso, asegura, es lo que hizo la compañía. Quienes creen que Merck debería haber sacado el medicamento del mercado años antes están equivocados, insiste. Un estudio patrocinado por Merck que mostraba el incrementado riesgo de sufrir infartos (después de 18 meses de tomar el medicamento) era, según el punto de vista de la compañía, la primera evidencia concreta de un problema grave.

Gilmartin calificó de “inesperados” los descubrimientos del estudio que llevaron a la retirada del producto. Sin embargo, los correos electrónicos internos de Merck y los materiales de marketing, así como las entrevistas con científicos no pertenecientes a la compañía, muestran que la empresa luchó enérgicamente durante años para evitar que la preocupación en torno a la seguridad de Vioxx destruyera las perspectivas comerciales del medicamento.

La primera preocupación de Merck de mediados a fines de los años 90 era que su medicamento mostrara más riesgos de tipo cardíaco que los analgésicos más económicos, que afectaban al estómago pero que se pensaba reducían el riesgo de padecer ataques al corazón. Varios empleados de la compañía trataron en sus correos electrónicos cómo diseñar un estudio que minimizara la comparación poco favorecedora, aun admitiendo entre ellos que sería difícil de disimular. Para el año 2000, un correo electrónico sugiere que Merck reconoció que Vioxx no sólo carecía de las características protectoras de los antiguos analgésicos, sino que algo sobre el medicamento mismo estaba ligado a un mayor riesgo de padecer problemas cardíacos. El 9 de marzo de 2000 el poderoso jefe de investigación de la compañía e investigadores académicos empezaron a formular más interrogantes sobre los posibles efectos del uso de Vioxx en el corazón; la compañía respondió con un enérgico contragolpe. Demandó incluso a un farmacólogo español e intentó obligarlo sin éxito a publicar una corrección sobre un artículo que había escrito. En otro caso la empresa advirtió que un investigador de la Universidad de Stanford se “quemaría” a menos que dejara de impartir conferencias “anti- Merck”, según una carta de queja escrita a Merck por un profesor de Stanford. Un documento de capacitación de la farmacéutica incluía una lista de posibles preguntas difíciles sobre Vioxx y decía en mayúsculas: “¡ELUDIR!”.

Algunos de los documentos internos mencionados, podrían también resultar perjudiciales para Merck en los tribunales, donde enfrenta demandas de las familias de aquellos que sufrieron ataques cardíacos tras haber tomado el medicamento. Estas demandas se habían iniciado antes de la retirada de Vioxx del mercado, y desde que se hizo el anuncio la cifra de posibles demandantes se ha multiplicado. Merck dijo en un comunicado de prensa el viernes que “actuó responsable y apropiadamente mientras desarrollaba y comercializaba Vioxx”. Añadió que “cuando surgieron interrogantes respecto a la seguridad de Vioxx, Merck tomó medidas para investigar y tratar estas cuestiones”. El estudio que condujo en última instancia a la retirada de Vioxx del mercado fue patrocinado por la propia Merck, subrayó la compañía. Ted Mayer, un abogado que representa a Merck, dijo que los correos electrónicos internos y los materiales de marketing se “sacaron de contexto” y “no representan fielmente la conducta de Merck y de sus empleados”. Gente con acceso a una selección de documentos internos que tienden a desacreditar a Merck, permitieron que THE WALL STREET JOURNAL los revisara. Sin embargo, Merck no proporcionó otros documentos para suministrar un contexto, citando el litigio en curso. Merck rehusó discutir en detalle los documentos internos o facilitar el contacto con sus autores para hacer declaraciones al respecto. Un comunicado de prensa decía que “las prácticas empresariales de Merck podrían resultar tergiversadas en cualquier cobertura informativa” dada la divulgación selectiva de documentos. Mayer también dijo que Merck “está comprometida con un debate científico abierto y enérgico” y “nunca ha tenido una política de represalias contra científicos,” pero “tiene derecho a defender sus medicamentos contra falsas acusaciones”.

En cuanto al efecto del Vioxx en las ganancias de Merck, Gilmartin reconoce que retirar este exitoso medicamento dañará las ganancias a corto plazo. Pero insiste en que la compañía cuenta con los medios financieros para resistir la tormenta y -con un poco de ayuda de un recorte acelerado de costos- volver al camino de las ganancias.

Si Vioxx fuera el único problema de Merck, Gilmartin bien podría tener razón. Merck podría absorber el impacto en las ganancias a corto plazo, conciliar las demandas legales y proseguir su camino. Pero no es así. En realidad, Vioxx es sólo el más reciente en una serie de problemas en una compañía que, no hace tanto tiempo, al parecer no podía hacer nada mal.

En noviembre del 2003, Merck se vio obligada a cancelar los trabajos en importantes medicamentos nuevos para la depresión y la diabetes que sus ejecutivos hacía mucho tiempo proclamaban como éxitos. El medicamento para la depresión no funcionó en una prueba clínica fundamental, y se encontró en estudios con animales que el medicamento para la diabetes suponía un riesgo de cáncer.

Mientras tanto la patente de Zocor, su éxito contra el colesterol que representa 5 mil millones de dólares en ingresos anuales, expira en el 2006, y Merck necesita urgentemente reemplazar esas ventas. Sus ganancias, aunque aún fueron de la colosal suma de 6 mil 800 millones de dólares el año pasado, han estado en declive desde el 2001.

Desde el 2000, cuando la emisión bursátil alcanzó un precio récord de 95 dólares la acción, Merck ha visto cómo su capitalización de mercado se erosionaba en la sorprendente suma de 150 mil millones de dólares. Otrora la mayor compañía farmacéutica del mundo, Merck es ahora la número seis. El fracaso la persigue como nunca antes.

Lo que el Consejo de la compañía necesita enfrentar es que el modo de operar de Merck, que le redituó a la compañía tanta grandeza durante tanto tiempo, ya no es el único y verdadero camino. Por el contrario, los riesgos por no salirse de ese camino sólo aumentarán. Merck puede volver a convertirse en una gran compañía, pero sólo si está dispuesta a dejar atrás su glorioso pasado.

Desarrollo Ético Empresarial



Cuando retiraron el medicamento del mercado, la empresa declaró que lo hacían de manera responsable, "realmente poniendo la seguridad del paciente primero" y que los resultados de estudios que relacionaban a Vioxx con riesgos de ataques al corazón eran "inesperados"1. Sin embargo, recientes investigaciones han sacado a la luz evidencias de que la empresa conocía la posible existencia de efectos secundarios que afectaban el sistema cardiovascular con el uso de Vioxx.

Entre las comunicaciones publicadas la primera que despertó dudas surgió dentro de la compañía, ocurrió en la segunda parte de los 90s, cuando se intercambiaron correos electrónicos discutiendo el diseño de un estudio donde no se observara la diferencia en el riesgo cardiaco causado por Vioxx contra los medicamentos más baratos. En un correo con fecha de marzo 9 de 2000, después de dos años de sacar el medicamento al mercado, el jefe de investigación de Merck señaló a uno de sus colegas que los eventos cardiovasculares "estaban claramente demostrados".

En la comunidad científica también se despertaron dudas, siendo el principal detractor el español Joan-Ramón Laporte del Instituto Catalán de Farmacología quien en 2002 publicó críticas por la manera en que Merck manejaba Vioxx. Merck le envió una corrección para que el Dr. Laporte la publicara y cuando se negó a hacerlo lo demandaron, demanda que luego fue resuelta a favor del Dr. Laporte. En Marzo de 2004 el Dr. Laporte estaba programado como orador en un evento de médicos españoles que tradicionalmente patrocinaba Merck, al enterarse la farmacéutica comunicó con los organizadores para expresarles que ellos "preferían" que el Dr. Laporte no participara, al negarse a retirarlo del programa Merck retiró su patrocinio de 140,000 dólares.

Ante el resultado de estudios clínicos como el "VIGOR" (Vioxx vs. Naproxen) la empresa buscó la salida que más le convenía, diciendo que Vioxx no era responsable de causar problemas cardiacos sino que el Naproxen los prevenía. Incluso manejaron las cifras de algunos a su favor, diciendo que los ataques cardiacos pudieran ser causados por suerte y no incluían como problemas los coágulos y otras enfermedades similares que también surgían a causa del consumo de Vioxx.

A sus distribuidores les dieron instrucciones sobre que hacer ante las preguntas de los médicos, con lo que pretendían disfrazar los resultados que a todas luces indicaban problemas con el medicamento. Incluso el título del documento era "Dodge Ball Vioxx" (Juego de Evadir) en el que se incluían 12 páginas con preguntas -u "obstáculos" como los consideraba Merck- que se pudieran presentar, tales como "Estoy preocupado por los efectos cardiovasculares de Vioxx" o "La competencia me ha comentado que existen mayores incidencias de ataque cardiacos con Vioxx que con Celebrex", cada una de las últimas cuatro páginas contenía una sola palabra en mayúsculas: "DODGE!" (Evade).

Se calcula que el medicamento ha sido usado por alrededor de 20 millones de personas sólo en los Estados Unidos, cuya salud fue afectada por las decisiones que la compañía tomó (o dejó de tomar). El cálculo de muertes causadas por Vioxx se estima en al menos 27,000. Desde el anuncio de retiro de Vioxx la acción ha perdido el 40% de su valor. Se estima que para hacer frente a las demandas y gastos legales Merck deberá desembolsar entre 4,000 y 18,000 millones de dólares.

¿Qué opina del manejo de la situación por parte de Merck? ¿Se justifica que la empresa no tome en serio los reportes de investigadores independientes y rivales, descalificándolos sin ni siquiera realizar investigaciones propias para desmentirlos? ¿Hasta que grado tiene derecho el fabricante de tomar la decisión (sin consultar) de lo que es más importante para el paciente: prevenir úlceras a prevenir un problema cardiaco?

Ante la presión en que se encuentran las empresas de conseguir beneficios económicos para sus accionistas, se obliga a la administración a buscar ingresos y reducir gastos para satisfacerlos. Los laboratorios no están exentos de dicha problemática y les han obligado a apresurar procesos de prueba y no estar completamente seguros de posibles efectos secundarios de sus medicamentos. La filosofía utilitarista establece que si tus acciones benefician más gente de la que perjudican son buenas, si lastiman a más gente de la que ayudan son malas. Bajo esta óptica, el laboratorio puede justificar sus acciones, puesto que en EEUU 20 millones de personas utilizaban el medicamento y “sólo” alrededor de 27,000 tuvieron problemas cardiacos, y cuando conocieron datos concretos de los daños retiraron el producto del mercado.

En cuanto a la FDA, conocían que existían posibles daños al sistema cardiovascular pero, al no existir pruebas concretas y con la presión del laboratorio, siguieron adelante con la aprobación de Vioxx. Al presentarse los primeros casos de ataques sólo pidieron que se incluyera una nota precautoria en el envase. Al ser una agencia gubernamental cuyo deber es proteger al pueblo de EEUU, ellos no actuaron de acuerdo a esta teoría puesto que potencialmente pusieron en peligro a 20 millones de personas y muchas más a nivel mundial.

Por el lado de los estudios, es necesario realizarlos en pequeños grupos para después liberar el medicamento al mercado. Pero se deben de hacer con mucho cuidado y siguiendo un control estricto; primero pruebas a nivel celular, después con animales y por último con humanos cuya salud sea monitoreada cuidadosamente por médicos que corrijan cualquier posible complicación.
Desde que Vioxx se encontraba en su etapa de prueba la FDA conocía la posibilidad de que pudiera causar daños al corazón, pero como no existía evidencia concreta y sólo eran suposiciones se continuó con el proceso y acabó autorizándola. Sin importarle los resultados finales, la compañía accedió a distribuir el medicamento para su propio beneficio, sin importarle las consecuencias que mas tarde se presentarían.

Después del estudio "VIGOR" volvieron a surgir estas dudas y ante la incredulidad de la explicación de Merck (quien defendía que era el Naproxen el que prevenía enfermedades cardiacas y no Vioxx quien las causaba) se decidió juntar un panel de expertos independientes que examinaran el estudio. Los doctores determinaron que se requerían más estudios, puesto que quienes trataban úlceras manifestaban que la ventaja de Vioxx al prevenirlas era mayor al posible daño al corazón, mientras que los cardiólogos mencionaban que éste era un gran problema. Ninguno de ellos sugirió que se retirara del mercado. Se diseño un estudio con pacientes en riesgo de contraer enfermedades cardiacas a los cuales se les trataría con Vioxx o con un placebo, pero la dirección de la FDA determinó que poner en riesgo a esos pacientes no era ético.

Sin embargo la FDA le exigió a Merck que incluyera una leyenda advirtiendo a los pacientes con problemas cardiacos a utilizar la medicina con precaución. En Agosto de 2003 los resultados de otro estudio llegaron a manos del doctor Graham de la FDA donde se determinó que altas dosis de Vioxx incrementaban el riesgo de problemas cardiacos 3.7 veces. El Dr. Graham ha declarado que sus jefes retrasaron la publicación del estudio y que le manifestaban por correo que sus conclusiones eran exageradas. Uno de sus jefes comentó que el problema que había es que no se conocía quienes eran sujetos de riesgo antes de comenzar el estudio y mencionó que los resultados no aportaban nada nuevo, incluso diciendo "ya lo sabíamos desde Vigor".

¿Hasta que punto es aceptable poner en riesgo a un grupo de pacientes para beneficiar a la mayoría que utilizará la medicina en un futuro? ¿Si conocían que existía riesgo con el medicamento, porque permitir que se siga vendiendo? ¿Acaba el trabajo de esta dependencia al aprobar un medicamento, o su responsabilidad requiere un seguimiento a sus efectos?

¿Qué responsabilidad tienen los médicos al recetar Vioxx? ¿Deben de basarse en los datos que le proporciona el fabricante, o deben de mantenerse informados de fuentes independientes?

Supuestos e Hipótesis

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