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INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA
SESIÓN ANATOMOCLÍNICA
JUEVES 12 ABRIL DEL 2012
| PRESIDE: DR. ALEJANDRO SERRANO SIERRA
COORDINA: DR. ALBERTO OLAYA VARGAS
PATÓLOGO: DR. RODOLFO RODRÍGUEZ JURADO
T.M.S: LTS MA. DE LOS ÁNGELES SORIANO MEJÍA
RESUMIÓ: DRA ELIZABETH HERRERA ESPARZA
NOMBRE: PAAS
GÉNERO: MASCULINO
LUGAR DE NACIMIENTO: MORELIA, MICHOACAN
FECHA DE NACIMIENTO: 21 JULIO 2007 Edad: 4 años
FECHA DE PRIMER INGRESO: 03 MARZO 2009
FECHA DE DEFUNCIÓN: 22 ENERO 2011
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Madre de 31 años de edad, originarios de Morelia, radican en el D. F., licenciatura concluida, desempleada, unión libre, alcoholismo social, niega endogamia o consanguinidad. Aparentemente sana, niega toxicomanías.
Padre de 29 años de edad, originario de Morelia, radican en el D. F. escolaridad 2º año de bachillerato, supervisor, unión libre. Aparentemente sano, niega toxicomanías, refiere alcoholismo social.
Carga genética para DM tipo 2 en abuela materna, bisabuela materna falleció de leucemia.
ANTECEDENTES PERINATALES: Producto de la G1, C1, A0, control prenatal, ingesta de ácido fólico y multivitamínicos desde el mes, niega aplicación de vacunas durante el embarazo. Cursó con infección de vías urinarias en 3er mes, manejo con tratamiento no especificados. Nace por Cesárea a las 40SDG, peso 3800 gr, talla 51cm, Apgar 8/9. Egresada a los 2 días como binomio sano. Onfalorrexis a los 9 días de vida.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Alimentación: Seno materno exclusivo desde el nacimiento hasta los 4 meses de edad, sustituido por fórmula de inicio. Ablactación a los 4 meses con frutas y verduras cocidas. Integrado a la dieta familiar a los 9 meses.
Neurodesarrollo: Fijación de la mirada a los 2 meses, sostén cefálico a los 3 meses, sonrisa social a los 4 meses, sedestación a los 6 meses, bipedestación a los 10 meses, no gateó, deambulación a los 11 meses, bisílabos al año, pinza gruesa 6 meses, pinza fina 8 meses, control de esfínteres 2 años.
Esquema de vacunación: BCG al nacimiento, Hepatitis B al nacer, 2 y 6 meses, Pentavalente acelular 2, 4, 6 y 18 meses. Rotavirus 2 dosis, Neumococo a los 2 y 4 meses, Influenza 1 dosis, SRP al año.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Refiere una hospitalización previa y transfusión de hemoderivados por hemoglobina de 3.5. .
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia en febrero 2009 con vómitos en 2 ocasiones de contenido gástrico, evacuaciones disminuidas en consistencia, manejado con tratamiento no especifico por 7 días, de dos días de evolución, atendido en clínica particular, refiriendo diagnóstico de GEPI secundario a rotavirus; una semana después (20-feb) presenta fiebre sin predominio de horario, hasta 38.5ºC, manejado con paracetamol, acompañado de palidez generalizada, con esquema antibiótico no especificado. El 26 febrero 2009 inicia con dolor abdominal no especificado, presentó astenia, adinamia, lipotimia, hiporexia, diaforesis, por lo que acude a hospital particular. BH: Hb 4.6, hto 13, leucos 2900, neutros 6% (200), linfos 90 (200), plaquetas 116 mil.
QS-ES: gluc 111, BUN 16.9, AU 5.3, Na134, K 4.6, Cl 104, Ca 8.8, P 4.6, Mg 2.4, Tgr 74, Col 111, PT 6.2, Alb 3.1, globulinas 3.1, BT 0.62, BD menor 0.1, TGP 232, TGO 89, FA 158, GGT 15, DHL 181, Retic 1.92.
EF: Peso 12.8 Kg (75-90), Talla 83cm (50-75), PC 47 (10-25), TA 100/60mmHg, FC 160x’, FR 55x’, T 39.5ºC
Talla madre: 1.73mts, Talla padre 1.75mts, Talla blanco familiar: 180.5mts, Z de talla -0.96.
Masculino de edad aparente similar a cronológica, alerta, obedece órdenes; normocéfalo, ojos simétricos, pupilas con reflejos fotomotor y consensual presentes, simétricos, movimientos oculares normales, narinas permeables, oídos sin alteración aparente, simetría facial, mucosa oral bien hidratada, faringe normal, tórax sin datos de dificultad respiratoria, campos pulmonares limpios y bien ventilados ruidos cardíacos rítmicos. Abdomen sin deformaciones aparentes se palpa blando, depresible, no se palpan megalias ni tumoraciones peristalsis presente, genitales fenotípicamente masculinos Tanner I, tono de esfínter anal normal, extremidades con fuerza, y tono normal.
P: 12.9kg, TA: 130/80, FC: 180x´, FR: 44x´, TEM: 39oC.
030309: NOTA DE 1° INGRESO A ONCOLOGÍA: Ingresa paciente con probable diagnostico de Leucemia para abordaje diagnóstico, neutropenia profunda, fisura oral y lesiones orales por probable Cándida, presentando datos de respuesta inflamatoria sistémica, EGO sin alteraciones, parámetros de lisis normales, se decide trasfundir concentrado globular y aféresis plaquetaria.
030309: NOTA DE INFECTOLOGÍA: Paciente con LAL, absceso perianal, mucositis grado II, probable candidiasis oral, balanoprepucitis, neutropenia grado IV y fiebre. Se inicia esquema con ceftriaxona 100mgkgd, clindamicina 40 mgkgd, fluconazol 10 mgkgd.
040309: NOTA AQUA: Se realiza Aspirado de médula ósea y punción lumbar, cariotipo, inmunofenotipo, RtPCR.
P: 12.9kg, TA: 100/60, FC: 88x´, FR: 20x´, TEM: 37oC.
060309: NOTA DE ONCOLOGIA: Se realiza USG perianal, fisura de 3cmx2cm, continúa manejo antimicrobiano, se encuentra tolerando la vía oral. Manejo por psico-oncología, mediante psicoeducación para comprender la enfermedad.
060309: NOTA AQUA: Aspirado de médula ósea.
090309: NOTA DE CIRUGÍA ONCOLÓGICA: Se interconsulta para realizar biopsia de la lesión. Se reporta lesión ulcerosa en prepucio de 1 cm de diámetro con bordes irregulares eritematosos, sin datos de malignidad.
09-03-09: USG ABDOMINAL: Trayecto fistuloso de aproximadamente 1.8x0.8cm, en sus diámetros mayores con incremento de la vasculatura periférica a esta región. La base es amplia y profunda, vértice se acerca a la piel. Zona abscedada mide 1.2x1.2 cm en sus diámetros mayores y exhibe aumento de la vascularidad.
10-03-09: NOTA DE AQUA: Se realiza aspirado de médula ósea, inmunofenotipo, biopsia de MO.
10-03-09: USG PERIANAL: Absceso resuelto.
10-03-09: BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA: Normocelular con 15% blastos, compatibles con serie mieloide y probablemente linfoide. Fibrosis reticulínica grado III.
11-03-09: GAMAGRAMA RENAL Tc99-MAG3: Riñón derecho: pielestasis transitoria y uréter dilatado en su tercio proximal. Riñón izquierdo: disfunción tubular para la depuración, tasa de secreción limítrofe normal con pielestasis y uréter dilatado en su tercio superior.
P: 12.9kg, TA: 100/60, FC: 88x´, FR: 20x´, TEM: 37oC.
12-03-09: NOTA DE ONCOLOGÍA: Inicia periodo de ventana, PDN 40 MGM2SC (0). Cultivo de úlcera de pene.
P: 14.9kg, TA: 90/60, FC: 80x´, FR: 20x´, TEM: 36oC.
180309: EVOLUCION ONCOLOGICA: Se realiza BH, hoy día 7 de ventana, con hb 11.6, hto 35.3, leucos 4200, neutrof 12600, linfos 38%, monos 1%, plaq 297 mil. Na 134, K 5, Cl 105, Ca 9.6. AU 2.2, no se reportan blastos. Termina esquema antibiótico.
190309: NOTA DE AQUA: Aspirado de médula ósea.
20-03-09: NOTA DE ALTA DE ONCOLOGÍA: Cita del servicio con cita de seguimiento a la CE con nuevo AMO.
24-03-09: BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA BILATERAL: Material subóptimo, hipoplasia leve con cambios megaloblásticos, fibrosis reticulínica grado I, no hay evidencia de neoplasia.
290409: NOTA 2° INGRESO A ONCOLOGÍA: Ingresa para realizar AMO y vigilancia por disminución de conteo plaquetario.
300409: NOTA DE AQUA: Se realiza AMO, PL, inmunofenotipo, RT-PCR, biopsia de MO bilateral. Se toma Cariotipo I DNA, FISH para INCAN.
30-04-09: INMUNOFENOTIPO POR CITOMETRIA DE FLUJO: CD 45%: 78.6%, CD 22: 50.6%, CD10: 66.4% / CD19: 28.3%. Mieloperoxidasa negativa.
070509: NOTA DE ONCOLOGÍA: Se determina LAL pre B de Alto Riesgo con mala respuesta a la ventana con esteroide; inicio el 080509 inducción a la remisión, sobrevida 60-70%. Hb 8.2, plaquetas 22 mil. Se transfunde PG y PFC. Egreso: 100509 con datos de alarma.
P: 15.4kg, TA: 100/60, FC: 130x´, FR: 40x´, TEM: 36.5oC.
170509: NOTA DE 3° INGRESO A INFECTOLOGIA: Ingreso con diagnóstico de LAL pre B de alto riesgo, neutropenia y fiebre; fisura anal. Presenta pérdida del apetito a las 13:30 hrs, presentando a las 15 hrs pico de 38.1ºC. Última qxtx: PDN 0805 al 0406; VNC y daunorrubicina el 0805; L-Aspar recibida el 1005, 1305, 1605. TIT con Metrotexate el 2404 y el 1505. Se agrega esquema con Cefalotina y Amikacina. Se mantiene esfacelación a las 3 pm sin datos de infección ni secreciones.
190509: NOTA DE INFECTOLOGÍA: KOH de mucosa oral positivo para Pseudohifas y blastoconidias. Se agrega fluconazol IV. Se egresa el 210509.
210509: NOTA DE INFECTOLOGIA Y ONCOLOGIA: Egreso aún con seguimiento por neutropenia y en inducción a la remisión
270509: CE DE ONCOLOGÍA: Paciente con mala respuesta al día 14, requiere intensificación del tratamiento. AMO del 140909: blastos 15%, 64% linfos, 14% monoc.
160609: NOTA DE QX ONCOLOGÍA: Se coloca catéter subclavio derecho sin complicaciones.
160609-230609: Se mantuvo hospitalizado bajo el diagnóstico de neutropenia y fiebre, cumpliendo esquema con antibiótico ceftriaxona y dicloxacilina, 7 días. Se realiza AMO Y PL.
P: 16.3 kg, TA: 100/60, FC: 132x´, FR: 26x´, TEM: 36oC.
280609: NOTA DE 4° INGRESO A ONCOLOGIA: Ingresa para su día 43 de consolidación.
290609: NOTA DE RECEPCION QX: Se coloca catéter puerto subclavio derecho sin complicaciones.
300609: NOTA DE AQUA: Se realiza AMO, PL, TIT (Metotrexate, Hidrocortisona y Ara-c).
050709: NOTA EVOLUCIÓN ONCOLOGÍA: Se agrega Mucositis grado II con baja tolerancia a la vía oral.
P: 15.4 kg, TA: 100/70, FC: 116x´, FR: 28x´, TEM: 37oC.
070709: NOTA DE ONCOLOGIA: Día 50 de consolidación, posterior a la aplicación de TIT presenta, hipotensión arterial, con pulsos débiles y llenado capilar prolongado; se administra carga con SF 0.9% 20 mlkgdo, con lo que obtiene mejoría clínicamente. Pico febril de 38.5ºC sin otros datos de respuesta inflamatoria sistémica.
070709: NOTA DE AQUA: Se realiza PL y aplicación de TIT (Mtxt, Ara-c e HCT). Sin complicaciones.
080709: IC A INFECTOLOGÍA: Paciente con datos clínicos de bacteremia, con fiebre de 38.5ºC, piel marmórea, piloerección, taquicardia, pulsos débiles. BH: Hb 9.6, leucos 6900, Nt 5700, plaquetas 87 mil.
08-07-2009: HEMOCULTIVO PERIFERICO: S. hominis hominis.
110709-150709: NOTA DE 5° INGRESO A ONCOLOGÍA: Ingreso para vigilancia del período de nadir más hipertermias no cuantificadas, con cita, con BH de control realizada en la CE con neutropenia (NT 100). Presenta mucositis Grado II, se inicia esquema con ceftriaxona y dicloxacilina. Sepsis por S. hominis. Recibe fase de consolidación con metrotexate y 6 mercaptopurina.
220709: CE ONCOLOGÍA: Inicia protocolo San Jude XIII-B, Semana 5 de fase de mantenimiento con CFM y VP-16.
280709: NOTA DE TRANSPLANTE: Inicia valoración para transplante de células progenitoras.
P: 16.9 kg, Talla: 90.5 cm, TA: 100/70, FC: 116x´, FR: 28x´, TEM: 37oC.
070909: NOTA DE 6° INGRESO A ONCOLOGIA. Ingresa a semana 6 de mantenimiento con MTX (5 grs) y 6 MP.
080909: AQUA: Se realiza AMO y TIT.
10-09-2009: BIOPSIA BILATERAL DE MÉDULA ÓSEA: Hipoplasia leve con 10-15% de blastos con expresión de antígenos mieloides. (Celularidad 60% con grupos de células de aspecto mieloide en 15% pero si hay grupos de normoblastos, 2 megacariocitos por campo de seco fuerte y las fibras de reticulina están aumentadas levemente). Inmunofenotipo Pre B.
110909: AQUA: Se realiza AMO y Biopsia bilateral.
140909: NOTA DE ONCOLOGÍA: Egreso del servicio posterior a quimioterapia.
24-09-2009: GAMAGRAMA RENAL Tc99-MAG3: Pielocaliectasia bilateral de predominio izquierdo. Deterioro moderado de la función renal bilateral.
250909: CE GASTRONUTRICIÓN: Se envía por Obesidad. IMC 20.8 (>95), peso 16.9 kg (>95), talla 90.5 (>75). Suspender Ensure, dieta balanceada y cita de seguimiento en 1 mes.
28-09-09: Centellografía pulmonar perfusoria: pulmón derecho e izquierdo con morfología y perfusión de su lecho vascular normal.
300909: CE DERMATOLOGÍA: Piel sana. Sin lesiones que contraindiquen TAMO.
30-09-09: T3T: 214, T4T: 8.4, TSH 5.6, T3L: 7.1, T4L: 1.4, INSULINA: 7.59.
01-10-09: CE INFECTOLOGÍA: Coprocultivo positivo para B. hominis, dando tratamiento con Nitazoxamida 200 mgs cada 12 hrs 3 días.
01-10-09: CE TAMO: Resultado de histocompatibilidad de los padres comparten un haplotipo cada uno, sin donador compatible relacionado- Inicia búsqueda de sangre de cordón umbilical de donador no relacionado. Continúa valoración por servicios interconsultantes.
02-10-09: PERFIL TIROIDEO, INSULINA E IGF1: Normal
02-10-09: QUIMICA EN HECES: Sangre oculta en heces: Negativo, Ph en heces: 8, Actividad tríptica en heces: normal, azúcares reductores en heces: positivo, grasas en heces (cualitativo): negativo.
05-10-09: TAC DE TORAX. Pequeñas zonas de ocupación alveolar en las porciones en declive de ambos pulmones. Resto del estudio no mostró evidencia de otra alteración.
06-10-09: CE GTN: Actualmente 2 años 2 meses, peso 16 kg, talla 93 cm, IMC 18.5, exámenes solicitados dentro de parámetros normales para la edad. Se envía seguimiento a nutrición. Dx: sobrepeso.
08-10-09: CE NEFROLOGÍA: No se refieren contraindicaciones para TAMO. BH, QS, ES, Gasometría venosa dentro de parámetros normales. Depuración de Schwars: 132.5 ml/min, depuración corregida 118 ml/min/1.73 mts2
08-10-09: CE ENDOCRINOLOGÍA: Sin contraindicaciones para TAMO. Pendiente valores de insulina.
12-10-09: CE NEUMOLOGÍA: TAC pulmonar (051011) sin datos de metástasis pulmonares, Gamagrama pulmonar con perfusión normal bilateral.
201009: CE TAMO: No tiene unidades HLA idénticas, solo 4/6, continúa seguimiento y tratamiento con quimioterapia. Revaloración en Enero.
09-11-09: ECOCARDIOGRAMA: Corazón estructuralmente sano, función ventricular conservada.
17-11-09: USG RENAL: Riñones de morfología normal.
17-11-09: CE ONCOLOGÍA: Semana 14 de mantenimiento. Biopsia de MO 10-09-09 con 10% blastos, marcaje mieloide y un AMO 11-09-09 con 4% blastos (M1) linfoides. Ultimas BH con linfocitosis desde Julio 2009.
22-11-09 al 27-11-09: NOTA DE 7° INGRESO Y EGRESO A ONCOLOGIA: Ingresa para quimioterapia con MTC y 6 MP. Ultima Qxtx con VP16 y CFM 11-11-09
231109: Se realiza PL, TIT.
23-11-2009: BÚSQUEDA DE BLASTOS EN LCR: Traumático, LCR negativo para blastos.
04-12-09: ONCOLOGÍA: Se decide dar 2 reinducciones semana 16 y semana 50.
07-12-09: ECOCARDIOGRAMA: Estudio dentro de límites normales.
081209: CE CARDIOLOGÍA: No cuenta con contraindicación para realizar TAMO.
P: 18 kg, TA: 111/86, FC: 136x´, FR: 30x´, TEM: 36oC.
180110 al 210110: NOTA DE 8° INGRESO A ONCOLOGIA: Ingresa para Semana 21 con Mtx. Termina reinducción.
190110: NOTA DE AQUA: PL, TIT. |
