Transcripción Atención Farmacéutica 11 de junio de 2009
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| Transcripción Atención Farmacéutica - 11 de junio de 2009 Marisela Ivankovich E. El profesor comenta que la clase pasada se van a incluir unos 50 puntos en el examen con caso clínico por lo que recomienda las personas que no vinieron estudien bien lo que se vio. Menciona todo lo que se vio en la clase pasada. Tinea pedís
 La tiña pedís se ve como la imagen, es importante identificarla porque la gente puede llegar a la farmacia a consultar que se puede aplicar para esos casos. Se debe tomar en cuenta que la gente ya no consulta tanto por Tinea pedís en la farmacia porque ya hay Canesten en los supermercados, la consulta se hace cuando ya se probó Canesten y no funcionó. La prioridad para tratamiento de Tinea pedís en la farmacia seria mandar un antifúngico de nueva generación, porque es muy posible que el paciente ya utilizara uno de vieja y no le vaya a servir. En las imágenes se observa como por rascado o pasarse el paño puede llegar a cumplir la tiña. Es muy común que la gente se arranque la piel por el prurito  El rascado puede complicar pues se puede arrancarla piel ya desesperado. Aquí se manda un antifúngico, paños de Domeboro para limpiar zona y evitar infección de bacterias staphylococcus o estreptococos. En este caso de infección también se manda el antifúngico. En la siguiente imagen de tiña pedís se tiene problema que muchas de las mujeres se raspan con piedra pomes, raspándose y disemina la espora por todo lado en la casa pasándoselo a las demás personas por transmisión de esporas (recordar que los hongos se transmiten por esporas). Parece piel reseca y se puede llegar a confundir, se da esto porque algunos hongos metabolizan queratina y causan descamación.  
E  n la siguiente Imagen se puede observar como hay metabolización de queratina. Aquí ya posiblemente no funciona el miconazol pues es lo que se da primero en EBAIS, y el paciente no suele esperarse a que se remita a un dermatólogo sino que recurre primero a la farmacia. Podría usarse Terbinafina, Exoderil o Lamisil ® las que van directamente por la 2,3 epoxidasa o un azol de nueva generación Zalain, Icaden (isoconazol) pues tienen las cinco ventajas de un azol. El pie de atleta se puede complicar con impétigo y normalmente en algunos paciente con erisipela (infección bacteriana) a repetición tiene entonces una vía de entrada del staphylococcus a través de la tiña pedís, por lo que hay pacientes que siguen teniendo erisipela hasta que se tratan la tiña. Tinea magnum es resultado de humedad o rascado de la tina pedís, por lo que se pasa a la mano, si es zurdo en la izquierda y si es derecho en la mano derecha. Se recomienda uso de dos paños uno para secarse el cuerpo y otro paño para poner o secarse los pies para evitar esparcimiento de esporas. Uso de paños en casas debe darse con cuidado pues el compartirlo puede llegar a infectar a los demás y en caso de una familia marginal es una situación que se puede dar con frecuencia. Se debe de tener en cuenta en farmacia como abordar a todo tipo de poblaciones, desde la que tiene más recursos hasta la que no. En prevención es esencia la higiene personal:
Tratamiento de Tinea Pedís: En la farmacia dependiendo del tipo de tinea que tenga el paciente y el grado de avance voy a poder recomendar:
Cuando el hongo avanza necesito tratamiento oral, se considera cuando es mayor de una moneda de quinientos, o que el hongo salga del espacio interdigital. Los diabéticos si se tratan sistémicos por complicaciones y recidivas.
Alternativas de cremas y ungüentos (Sin corticoesteroides) NO uso corticoesteroides pues inhiben respuesta inmune y por lo tanto el hongo va a crecer mas. Ya hoy en día los de nueva generación me quitan el prurito, antes se mandaba betaclor por cinco días para eliminar el prurito y luego se compraba la crema que tenía el antifúngico, siempre y cuando se le vendieran las dos, ya hoy en día esto no es necesario pues los antifúngicos de nueva generación me eliminan el prurito. • Canestenclotrimazol • Nistatnistatina • Zalainsertaconazol • Fungistatterconazol • Nazodern ó Nizoral Ketoconazol • Oxistat® — oxiconazol • Niadern, Daktarin,NeomiocolMiconazol • Lamisil terbinafina • Exoderil naftifina. • Trosydtioconazol • Mycosporbifonazol. • Loprox® ciclopiroxolamina, este puede usarse también en uñas. Si se complica por infección se les da un antibiótico como cefadroxilo, cefalexina, quinolona pero es muy fuerte, por ejemplo el Dembar ® Tinea Unguium: tiña de las uñas
Se dividen en tres tipos:
La matriz de la uña, es difícil tratar en farmacia porque depende de si la matriz está o no contaminada. Se ve el hongo afuera pero puede que ya se encuentre la matriz contaminada. Cuando esta contaminad se da solo tratamiento sistémico. Existe una laca que si puede penetrar hasta la matriz que sería el Loprox ®, pasa desde la uña hasta la lámina ungueal. El ideal es agarrar el hongo antes que avance y contamine la lamina ungueal, pues no funcionarían los tópicos si se llegara a contaminar la matriz.  Se puede dar inoculación a partir de tiñas crónicas de la piel, esporas y filamentos que se depositan en el borde y tienen que ver con la queratina. Se debe de recordar que entre más pronto se trate un hongo más rápido sale. Las uñas se hacen gruesas y friables (son muy delicadas, se resquebrajan a pesar de encontrarse más gruesa). Apariencia desagradable. Estos hongos van a comprometer la uña. En su mayoría por dermatofitos, uso de calzado cerrado, trauma y demás. Las mujeres al hacerse el pedicure o manicure pueden ser expuestas a fuentes de infección. También la transpiración afecta. 
Además hay otros tipos de infección que pueden transmitirse por animales como mascotas, por el contacto directo de las personas con estos. Hay personas que si se encuentran inmunológicamente preparadas pues tienen una gran cantidad de interferon, una gran cantidad de interleucinas 1 y 2, y citoquinas tienen su cuerpo preparado para poder combatir los hongos. Sin embargo hay gente que tiene respuesta inmunológica baja y con solo verse expuesta a situaciones como ir a bañarse en un baño de piscinas públicas o baño de un gimnasio tienen en poco tiempo un hongo en las uñas de los pies o en el pie. Se van a clasificar las onicomicosis dermatofítica según Zaias en:
La onicomicosis distal, lateral y proximal presenta un compromiso inicial del hiponiquio y el eponiquio o paredes laterales con extensión al lecho y plato ungueal. E  n la imagen se observa una onicomicosis distal paroquinia. En el caso que es distrófica total (ya la uña deja de existir).Hay que decirle a la gente que se debe tener paciencia pues en casos como este el Diflucan (fluconazol) y los tratamientos van a sanar de adentro para afuera y dura mucho tiempo en ver mejoría, pueden pasar cuatro a cinco meses sin ver la mejoría pero igual se debe continuar con el tratamiento. Paroniquia: forma legal de decir uñero, lo cual indica que la uña no crece por encima de la carne sino que se encarna la uña produciendo mayor dolor. Algunos de los hongos distales lo producen.    Onicomicosis distal Onicomicosis lateral Onicomicosis proximal En el caso de las onicomicosis laterales muchas veces se les elimina la porción de la uña. Las proximales son muy difíciles de quitar pues están en el interior de la uña. Pregunta: cuando la uña sigue siendo engrosada significa que todavía tiene el hongo? Si, la uña tiene que estar totalmente sana para que el hongo fuera eliminado. La onicomicosis blanca superficial compromete las uñas de los pies produciendo como un área o costra blanca, opaca con crecimiento lento. Puede formarse una costra blanca también bajo la uña, y muchas veces las personas la eliminan, pero esto no quiere decir que se curó el hongo. En la imagen se puede observar una onicomicosis blanca superficial.  P  regunta: Cortarse la parte de la uña es una práctica adecuada? Si porque la uña nueva va saliendo sana. Sin embargo hay cuestión controversial hay unos dermatólogos dice que ya no se recomienda sacar las uñas, pero es una práctica que se sigue haciendo. En todo caso si se sacara, se debe poner un antifúngico para evitar vuelva el hongo a salir. En la imagen se observa una distrófica total, las uñas se encuentran en un 100% contaminadas. Existen casos de hongos en los pies que no se van a presentar por Trichophyton sino por hongos como: Scytalidium, Aspergilius o Fusiariun lo cual debe dárseles un tratamiento específico para estos.
Son hongos en las uñas por cándida. C. albicans es el agente casual en 70% a 90% de los casos de la uñas de las manos, comprometiendo con menos frecuencia las uñas de los pies y predomina en el sexo femenino, tal vez por los oficios domésticos en que están favorecidas las condiciones de humedad, uso de guantes y agresión de factores químicos y mecánicos. Normalmente la periferia de la uña esta inflamada y dolorosa no así en la dermatofítica a pesar de llegar a la condición de distrofia total. La candidiasis de la Uña puede tener diversas formas de presentación, la forma más común es la paroniquia que inicia con dolor y eritema brillante proximal, casi siempre después de trauma leve. Afecta con frecuencia los bordes laterales y todo el anexo. Se puede infectar con staphylococcus aureus. En la imagen se observa como se ven afectados los bordes de la uña, el enrojecimiento y la inflamación.  Entre las causas de este tipo de onicomicosis están el factor predisponente de la diabetes mellitus Dm, traumas, uso de zapatos de plástico que puedan guardar humedad.  Perionixis: paroniquia que inflama alrededor de la uña.  Hay dos formas clínicasOnixis: con traumatismo, se desprende a uña y la pone opaca, verde o amarilla. 
Como medidas no se pueden pintarlas uñas por la humedad y además de que el medicamento no va a penetrar. Puede haber hongos o cepas de este que no responden a nada. Limar la uña mejora penetración de las lacas o tratamientos. Si no responde a nada y se tiene una uña distrófica total se tiene que recurrir a sacar la uña periódicamente (Cada dos o tres años). Recordar que en todos los casos las onicomicosis siempre van a mejorar de adentro hacia afuera. TRATAMIENTO DE ONICOMICOSIS
En todas las terapias se recomienda dar también el tratamiento tópico pues se aumenta la probabilidad de sanar el hongo y más rápido. Las lacas funcionan en muchos de los casos, pero los criterios varían según cada médico y también la respuesta del paciente. Se debe analizar la situación particular de cada paciente según factor económico y estado de la patología. En las lacas se cuenta con el Loceryl ® que es la mejor, existen también el Loprox, Trosyd ®, Exoderil en gotas y algunas farmacias venden el fluconazol en gotas. Lo anterior es recomendado para paciente polimedicado. Existe un producto que se llama Mycosporum onicomiset con el cual se debe de tener mucho cuidado pues este lo que hace es destruir la uña para que luego nazca sana, es para el caso de los pacientes que el estrato corneo no está contaminado, pues de nada serviría destruir la uña si al nacer va a volver a tener el hongo. Hay médicos que recomiendan lacas otros no, todo depende de la experiencia y la práctica clínica, la capacidad de adquisición del paciente para ver lo que se puede adquirir. En la farmacia se recomienda recomendar un tratamiento una sola vez, pues hay hongos que no van a mejorar; si no mejora al finalizar el tratamiento es más recomendable que el paciente se realice un cultivo a que continúe gastando en tratamientos que no necesariamente le funciones. Notas: - Itraconazol es de amplio espectro. - Si doy una laca y doy el oral va a curarse mucho mejor. Ejemplo Caso 1: Paciente que no tiene matriz contaminada. Lo mejor es usar una laca, no es necesario todavía usar oral. Ejemplo Caso 2: paciente si tiene contaminad la matriz. Ya si se le puede dar un tratamiento vía oral, pero si el paciente tiene un antecedente hepático no se le podría dar. Por tanto se busca una laca que tenga penetración (Loceryl que es el único que lo hace). De lo contrario se podrían mandar ambas, para no perder. Agentes tópicos: Van a ser útiles en los casos que todavía no se tiene la matriz de la uña infectada, pues sino se tiene que dar tratamiento oral o en combinación. Los agentes tópicos se han percibido como poco efectivos contra la onicomicosis por su poca penetración en la uña, sin embargo todos lo nuevos estudios han refutado estas afirmaciones y han demostrado:
LOCERYL® Indicaciones terapéuticas: Loceryl MR está indicada en las onicomicosis causadas por dermatofitos, levaduras y mohos. Farmacocinética y Farmacodinamia: Loceryl MR penetra en las uñas y se difunde en la lámina ungueal, alcanzando concentraciones eficaces en el lecho de la uña. Por su forma de aplicación, la absorción sistémica del principio activo es mínima, no se detectan concentraciones plasmáticas aun después de la administración prolongada. Loceryl es un antifúngco tópico con propiedades fungistáticas y fungicidas. El principio activa basa su acción en la modificación de la membrana celular del hongo, interfiriendo en la biosíntesis de los esteroles de la misma, reduciendo el nivel de ergosterol, y al mismo tiempo, acumulándose esteroides de estructura no planas poco comunes.  Todos los medicamentos que se dan vía oral llega a la uña a través de los arcos anastomóticos, si estos arcos no existieran, cada vez que se presentara un hongo se tendría que arrancar la uña.  ¿Por qué se puede dar el fracaso de la Terapia?
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