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PREGUNTAS REFERIDAS A LA IMAGEN 1

1.3.- Mujer de 43 años de edad, casada, sin hábitos tóxicos. Su padre falleció a los 58 años a consecuencia de un infarto de miocardio. Su madre sufre una diabetes mellitus tipo II. Hace 8 meses fue diagnosticada de tromboflebitis de la extremidad inferior derecha. Su médico de cabecera le recomendó reposo, y el cuadro de dolor, tumefacción e impotencia funcional se prolongó por espacio de 3 semanas. Hallándose previemante bien, inicia 4 días antes de acudir al hospital un cuadro de dolor abdominal, localizado predominantemente en hemiabdomen superior, constante y que empeoraba algo después de las comidas. Ha presentado en tres ocasiones un vómito de caracter alimentario, sin productos patológicos, después de comer. Refiere, además, sensación de distensión abdominal. Desde el inicio de la sintomatología ha efectuado dos deposiciones de características normales. No ha tenido sensación febril ni escalofrios. Exploración física: TA 130/85 mm Hg; pulso 90/min.; temperatura 36,6ºC. estado general afectado. No se palpan adenopatías. Leve ictericia conjuntival. No hay ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. Corazón y pulmón normales. Mamas normales. Abdomen blando y depresible, con semiología de ascitis en moderada cantidad. Se palpa una hepatomegalia de 4 cm por debajo del reborde costal, blanda y dolorosa, de superficie lisa y sin soplo. Esplenomagalia de 3 cm. Tacto rectal normal. Exploración ginecológica normal. No hay edemas maleolares. sistema nervioso normal. Exploración analítica: Hemoglobina 18,9 g/100 ml; leucocitos 18.700/mm3 (9% de cayados, 73% de segmentados); plaquetas 454.000/mm3; tiempo de protombina 100%; glicemia 75 mg/100 ml; urea 42 mg/100 ml; creatinina 0,7 mg/100 ml; colesterol 180 mg/100 ml; triglicéridos 123 mg/100 ml; bilirrubina total 3,7 mg/100 ml; bilirrubina conjugada 2,5 mg/100 ml; proteínas totales 6,8 g/l; albúmina 3,8 g/l; GOT 307 U/l; GPT 424 U/l; γGT 184 U/l; fosfatasa alcalina 465 U/l; amilasa 86 U/l; Na+ 132 mEq/l; K+ 4,1 mEq/l. sedimento de orina 2-4 leucocitos/campo y 0-1 hematíes/campo. La paracentesis da salida a un líquido de aspecto cetrino con la siguiente biología: glucosa 72 mg/100 ml; proteínas 36 g/l y leucocitos 115/mm3 con predominio de linfocitos. En la tinción de Gram y de Ziehl-Neelsen no se observan gérmenes. Se reproduce imagen de TAC abdominal (UMAGEN 1). ¿Qué se observa en esta TAC?

  1. Una tumoración de 2 cm en lóbulo hepático derecho.

  2. Un hígado difusamente infiltrado por material fibrótico.

  3. Un hígado congestivo “en nuez moscada”.

  4. Una reducción de columen, presumiblemente de causa cirrótica.

  5. Un hígado normal, no hay alteraciones

2.4.- ¿Qué diagnóstico le sugieren los primeros hallazgos clínicos en esta paciente?

1) Carcinomatosis peritoneal.

2) Pericarditis constrictiva.

3) Hígado de estasis.

4) Síndrome de Budd-Chiari.

5) Trombosis de la vena porta.

PREGUNTAS REFERIDAS A LA IMAGEN 2

3.3.- Se presenta en urgencias una mujer de 62 años con un cuadro de anorexia, náuseas y vómitos, dolor en hipocondrio derecho y fiebre de 37,8ºC. El único hallazgo exploratorio es un dolor selectivo a la presión en hipocondrio derecho, que es máximo a la palpación en inspiración profunda. En el laboratorio hay una bilirrubina de 3,2 mg/dl y los leucocitos son de 11.000/mm3. ¿Cuál es el diagnóstico más probable entre los que se mencionan a continuación?

1.Absceso hepático piógeno.

2.Apendicitis aguda.

3.Colecistitis aguda.

4.Colangitis aguda.

5.Pancreatitis aguda.

4.2.- Estando hospitalizada y con tratamiento conservador, 48 horas más tarde nos avisan porque la enferma ha experimentado la aparición de un nuevo dolor, distinto del anterior, que, a su vez, ha desaparecido. Este nuevo dolor es más difuso y de características cólicas; junto a él hay un nuevo aumento de la frecuencia de los vómitos, distensión abdominal sin rigidez de la musculatura y exacerbación de los ruidos abdominales. Se realiza radiografía simple de abdomen, que se reproduce en la IMAGEN 2. ¿Qué sugiere esta nueva situación?

1.Perforación cubierta.

2.Ileo biliar.

3.Pancreatitis aguda.

4.Peritonitis séptica.

5.Colangitis por coledocolitiasis.

PREGUNTAS REFERIDAS A LA IMAGEN 3

5.4.- Una mujer de 81 años, con antecedentes personales de HTA e hiperlipemia ingresa en el Servicio de Oftalmología para estudio de disminuciíon repentina de visión. Le ocurre desde hace un par de años, en que súbitamente pierde la visión de un ojo y la recupera en pocos segundos. Niega otra sintomatología y el examen del fondo de ojo es normal. Ante esto se realiza una Rx de tórax que muestra gran cardiomegalia con signo “del doble contorno”, un ECG (figura) . ¿Qué opción es la más correcta?

  1. No anticoagular, cardioversión eléctrica

  2. Anticoagular, iniciar atenolol y programar cardioversión farmacológica con propafenona

  3. Anticoagular y, una vez el INR esté entre 2 y 3 durante 4 semanas, programar para amiodarona intravenosa

  4. Anticoagular y bisoprolol 5 mg/dia

  5. No anticoagular, diltiazem v.o y cardioversión eléctrica programada

6.1.- ¿En qué caso este paciente no hubiera precisado recibir anticoagulación de forma prolongada?

  1. Si tuviera 52 años y su única patología de base fuera una cirrosis hepática.

  2. Si tuviera estenosis mitral.

  3. Si el diámetro de su aurícula izquierda fuera de 6 cm, tuviera 48 años y no tuviera ningún otro antecedente personal.

  4. Si tuviera 64 años y su única patología fuera un síndrome nefrótico.

  5. SI tuviera un fallo cardiaco congestivo

PREGUNTAS REFERIDAS A LA IMAGEN 4

7 3. Paciente de 45 años, procedente de ámbito rural, y diagnosticado hace tres meses de un cuadro febril de largo tiempo de evolución, sin que se descubriera la causa del mismo,y que fue tratado empíricamente con amoxicilina clavulánico. Acude a urgencias por un cuadro de presentación brusca de fiebre alta, sensación de malestar general, disnea muy importante, incluso en reposo y tos con expectoración blanco rosada. Exploración: Paciente con aspecto disneico marcado, respiración de Cheine Stokes, pulso carotídeo saltón, TA:190 50. ACR: Estertores crepitantes inspiratorios y espiratorios en ambos pulmones, desde las bases hasta campos medios. Ritmo de galope. Soplo diastólico decreciente en 2º EII, soplo mesodiastólico en ápex, sistólico romboidal en 2º EID. Rx.de tórax: IMAGEN 4. Diagnóstico de este enfermo:

1. Endocarditis bacteriana sobre válvula mitral con rotura de una cuerda tendinosa.

2. Insuficiencia aórtica crónica, exacerbada por cuadro infeccioso intercurrente.

3. Endocarditis bacteriana e insuficiencia aórtica aguda.

4. Endocarditis por fiebre Q, complicada con insuficiencia cardiaca por rotura de un músculo papilar.

5. Valvulopatía tricuspídea por St.aureus,en enfermo presuntamente ADVP.

8.2.- ¿Qué se ve en la radiografía de tórax?

  1. Crecimiento de aurícula izquierda.

  2. Edema pulmonar bilateral.

  3. Derrame pleural derecho.

  4. Crecimiento de ventrículo izquierdo.

  5. Condensación neumónica de lóbulo medio derecho.

PREGUNTAS REFERIDAS A LA IMAGEN 5

9 2.  Un paciente de 60 años, con enfisema, es trasladado a un servicio de urgencias por una ambulancia del SEDU, en la cual se le ha administrado oxigenoterapia en mascarilla. Hace tres días observó que su esputo había cambiado de color y aumentado en cantidad. Su esposa llamó a la ambulancia cuando el paciente presentó disnea y confusión repentinas. Al llegar al hospital se observa somnolencia. En la exploración se comprueban crepitantes hasta campos medios y sibilantes; hay edemas periféricos y ascitis notorios. Analítica: Hb: 18 g./dL; Gases arteriales: pH: 7,08; PO2: 148 mm.Hg.; PCO2: 106 mm.Hg. La radiografía de tórax se observa en la IMAGEN 5. El tratamiento inmediato más apropiado para el paciente descrito es:

1.Bicarbonato i.v.

2.Intubación endotraqueal y ventilación asistida.

3.Administración de terbutalina mediante nebulizador con compresor de aire.

4.Suspender el oxígeno suplementario.

5.Adrenalina subcutánea.

10 4.  El enfermo tiene una neumonía localizada en:

  1. Língula.

  2. Lóbulo inferior derecho.

  3. Lóbulo inferior izquierdo.

  4. Lóbulo superior derecho.

  5. Apical izquierda.

PREGUNTAS REFERIDAS A LA IMAGEN 6

11.1.- Paciente de 72 años portador de marcapaso por bloqueo AV avanzado, que consulta por dolor intenso en hemotórax derecho, que se agrava al toser y con los movimientos respiratorios. Llevaba varias semanas con un cuadro catarral y se ha automedicado, pero sin llegar a mejorar por completo. Se hace una radiografía de tórax, que se muestra en la IMAGEN 6. ¿Cuál es el diagnóstico de presunción?

  1. Derrame pleural encapsulado.

  2. Mesotelioma.

  3. Adenocarcinoma broncoalveolar.

  4. Plasmocitoma óseo.

  5. Absceso pulmonar.

12.5.- Hemos dicho que llevaba un marcapaso por bradiarritmia. Sólo una de estas situaciones referidas a continuación NO justificaría la colocación de dicho dispositivo:

  1. Bloqueo AV de tercer grado con bradicardia sintomática.

  2. Bloqueo AV de segundo grado tipo IIcon QRS muy ancho y sin síntomas.

  3. Bloqueo AV de tercer grado en paciente que precisa recibir tratamiento con beta bloqueantes.

  4. Bloqueo de segundo grado persistente después de un infarto de miocardio.

  5. Bloqueo AV de segundo grado tipo I asintomático.

PREGUNTAS REFERIDAS A LA IMAGEN 7

13.1.- Un paciente de 58 años que hasta entonces había gozado de buena salud, no fumador ni bebedor, acude al Hospital por cansancio, anorexia, molestias abdominales y sangrado prolongado al cepillarse los dientes, presenta una esplenomegalia moderada-severa a la exploración. En la extensión de sangre periférica se observan las formas que vemos en la IMAGEN 7. Analíticamente el paciente presenta anemia normocítica y trombopenia de 15.000 plaquetas/mm3. La biopsia de médula ósea demuestra una abundante fibrosis, la reducción de la celularidad y la ausencia de células neoplásicas. En los precursores de médula ósea hay una alteración en el gen JAK2. El diagnóstico más probable es:

  1. Mielofibrosis idiopática.

  2. Enfermedad de Hodgkin tipo esclerosis nodular.

  3. Cáncer de pulmón con metástasis óseas.

  4. Policitemia vera gastada.

  5. Disproteinemia.

14.5.- La forma celular más llamativa en esta extensión se denomina:

  1. Eliptocito.

  2. Equinocito.

  3. Dianocito.

  4. Esquistocito.

  5. Dacriocito.

PREGUNTAS REFERIDAS A LA IMAGEN 8

(Esta es una licencia que me permito por ser el último simulacro del curso….para rebajar tensiones y dedicado a tod@s mis alumn@s)

15.4.-

De un señor, en la cabeza,

surgió de pronto un dolor

con insólito vigor.

"No exagero ni una pieza:

es, de mi vida, el mayor."

La exploración de la nuca

fue del todo concluyente:

"Rigidez muy evidente"

-exclamó Don Juan Petruca,

neurólogo competente.

Aún estando en mis cabales

Atrevíme a comprobar

Si pudiere evidenciar

Unos síntomas focales

Que jamás pude encontrar.

Ayudo a vuesas mercedes

Mostrando la OCTAVA FOTO

Que dice que algo se ha roto

Y que si te fijas, puedes

Ver dónde está el alboroto

Del cuadro proporcionado

no es osado sospechar

que se puede contestar

el diagnóstico acertado.

Procédelo a señalar:

    1. Esclerosis con disfagia.

    2. Meningitis bacteriana.

    3. Infestación amebiana.

    4. Subaracnoide hemorragia.

    5. Crisis de común migrana.

16.2.- Olvidando el tono quevediano, y si has respondido lo que debías, ¿cuál sería ahora la secuencia de tratamiento más apropiada? (aquí ya aparco el cariño a un lado y vuelvo a fastidiaros…perdón)

  1. Suero salino abundante - Reparación endovascular del aneurisma – Nimodipino y diuréticos.

  2. Esmolol para reducir la presión arterial - Reparación endovascular del aneurisma – Nimodipino y suero salino para mantener la presión de perfusion cerebral.

  3. Suero salino para elevar la presión arterial - Reparación endovascular del aneurisma – Nimodipino y suero salino para mantener la presión de perfusion cerebral.

  4. Esmolol para reducir la presión arterial - Reparación por neurocirugía del aneurisma – Nimodipino y restricción salina para tratar el SIADH.

  5. Nimodipino - Reparación endovascular del aneurisma – corticoides y suero salino para mantener la presión de perfusion cerebral.

PREGUNTAS REFERIDAS A LA IMAGEN 9

17 4.  Un paciente de 62 años ingresa para tratamiento de una leucemia mieloide aguda (M4), descubierta unas semanas antes. Tras su segundo ciclo de poliquimioterapia, y coincidiendo con una profunda neutropenia (<100 granulocitos/mm3), desarrolla fiebre y escalofríos. La exploración física y la radiografía de tórax no mostraron anormalidades, así que se tomaron hemocultivos y se ínició tratamiento antibacteriano empírico con cefotaxima y amikacina. 48 horas más tarde seguía febril y se quejaba de mialgias en brazos y piernas. La exploración seguía siendo normal salvo por dolor en las masas musculares durante la palpación. No existían lesiones cutáneas, estaba neutropénico en extremo y los hemocultivos eran negativos. Tenía 9 g/dl de Hb y 25.000 plaquetas/mm3. Una nueva Rx.de tórax mostró múltiples nódulos pulmonares, por lo que se realizó una biopsia pulmonar abierta en la que se observaron las organismos que se ven en la IMAGEN 9. Con toda probabilidad, el organismo responsable será:

  1. Pseudomonas.

  2. Aeromonas.

  3. Mucor.

  4. Aspergillus.

  5. Nocardia.

18.1.- En su tratamiento deberemos emplear de forma preferente:

  1. Anfotericina B

  2. Imipenem.

  3. Cefepime.

  4. Ganciclovir.

  5. Fluconazol

PREGUNTAS REFERIDAS A LA IMAGEN 10

19.4.- UN paciente de 52 años lleva mes y medio con un cuadro de decaimiento y destemplanza casi diarios, con temperaturas termometradas de entre 37,5 y 38º cada tarde. Dice notarse más flojo de lo normal, con cansancio y falta de apetito, aunque sólo ha perdido 1,5 kg en ese tiempo. Ha consultado con varios médicos que le han diagnosticado cuadros seudogripales y, en alguna ocasión, le han pautado un tratamiento antibiótico con el que ha obtenido alguna mejoría, pero pronto ha vuelto la sintomatología previa. La exploración del paciente es normal, salvo las lesiones en las manos que le han llevado a pedir consulta médica en la actualidad, que son dolorosas y que mostramos en la IMAGEN 10. El paciente, por lo demás, está estable desde el punto de vista neurológico, respiratorio y cardiovascular. ¿Cuál es el diagnóstico MAS probable en este paciente?

  1. Sífilis.

  2. Fiebre Botonosa Mediterránea.

  3. Liquen plano.

  4. Endocarditis subaguda.

  5. Síndrome de Sweet.

20.1.- Y la actitud más adecuada sería:

  1. Solicitar ecocardiografía transtorácica y tomar hemocultivos, esperando al resultado de los mismos antes de pautar tratamiento antibiótico.

  2. Solicitar serología y hemocultivos y pautar tratamiento empírico con cefalosporinas de tercera generación.

  3. Indicar una biopsia cutánea y poner tratamiento con corticoides a dosis medias.

  4. Pedir VDRL y FTA-abs e indicar monodosis de penicilina benzatina.

  5. Tomar muestra para hemocultivos e, inmediatamente después, iniciar tratamiento con ceftriaxona y vancomicina.

PREGUNTAS REFERIDAS A LA IMAGEN 11

21.3.- Enfermo de 51 años, fumador, obeso y con antecedentes de HTA y Diabetes que acude a consulta de Atención Primaria por haberse notado últimamente “hinchado”. No ha realizado ningún cambio en su tratamiento o su dieta y sólo refiere haber estado “acatarrado” desde hace unos 15 días. La retención de líquidos la nota en los últimos 3-4 días y reconoce estar muy cansado. Asimismo, durante el cuadro catarral, en ocasiones echaba “algo de sangre al escupir”. No tiene fiebre, su tensión es de 110/70 y en la analítica tiene una glucemia de 190 mg/dl, una urea de 120 mg/dl y una creatinina de 7,3 mg/dl. La orina es hematúrica. Ante el cuadro que se nos presenta, indicamos una batería diagnóstica entre cuyas pruebas están una radiografía de tórax, que encuentra infiltrados bilaterales y una biopsia renal con inmunofluorescencia, como se ve en la IMAGEN 11. ¿Qué otra prueba habrá sido la más importante para el diagnóstico?

  1. Capilaroscopia del lecho ungueal.

  2. Determinación de anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos.

  3. Determinación de anticuerpos circulantes anti membrana basal glomerular.

  4. Medición del cociente albúmina/creatinina en orina.

  5. Exploración física minuciosa en busca de lesiones cutáneas.

22.5.- Y es muy probable que la biopsia renal, aparte de los datos vistos por inmunofluorescencia, muestre:

  1. Depósitos extramembranosos.

  2. Depósitos densos de C3 en la membrana basal glomerular y depósitos gruesos subendoteliales.

  3. Sinequias glomerulares en la mayoría de los glomérulos.

  4. Nódulos PAS positivos en la membrana basal.

  5. Proliferación extracapilar difusa.

PREGUNTAS REFERIDAS A LA IMAGEN 12

23.1.- Paciente de 52 años, 1,75 metros de altura y 94 kg de peso) que en un análisis rutinario presenta una elevación de transaminasas (AST 198; ALT: 245). No tenía antecedentes previos de interés. Tiene pareja estable, consume alcohol ocasionalmente (fines de semana) y no tiene otros hábitos tóxicos. En la anamnesis sólo refiere que tiene la piel “sensible”, sobre todo a la luz solar (IMAGEN 12, cuero cabelludo del paciente). En la batería diagnóstica son negativas todas las pruebas serológicas de hepatitis, virus y protozoos, así como los autoanticuerpos. La ferritina está en 200, la fosfatasa alcalina ligeramente elevada y el resto de parámetros, dentro de la normalidad. ¿Cuál sería tu SIGUIENTE paso en la caracterización de esta enfermedad?

  1. Determinación de porfirinas en sangre, orina y heces.

  2. Ecografía hepática.

  3. Análisis genético de células de sangre periférica.

  4. Biopsia hepática.

  5. Estudio con inmunofluorescencia de la piel del cuero cabelludo.

24.4.- Y el tratamiento más apropiado si se confirma la sospecha diagnóstica principal:

  1. Dieta hipocalórica para perder peso.

  2. Trasplante hepático cuando sea posible.

  3. Prednisona 2 mg/kg/día y azatioprina.

  4. Flebotomías periódicas.

  5. Prednisona, 1 mg/kg/día y cloroquina.

PREGUNTAS REFERIDAS A LA IMAGEN 13

25.1.- Una mujer que está siendo estudiada en consulta de Reumatología por la alteración en las manos que se observa en la IMAGEN 13, acude al Servicio de Urgencias por encontrarse cansada desde hace varios días y haber notado una considerable hinchazón de piernas, sobre todo al final de la tarde en ese periodo. Nota también molestias abdominales que define como pesadez y dice que se le ha hinchado también el abdomen. A la exploración se palpa hepatomegalia y se comprueba la existencia de ingurgitación yugular, ascitis y edemas con fóvea hasta las rodillas. La radiografía PA de tórax es normal y en la lateral se observa crecimiento del ventrículo derecho. ¿Cuál de los anticuerpos que siguen es más probable encontrar a títulos elevados?

  1. Anti centrómero.

  2. Anti DNA topoisomerasa 1.

  3. Anti saccharomyces.

  4. Anti citoplasma de los neutrófilos con patrón citoplásmico.

  5. Anti citoplasma de los neutrófilos con patrón perinuclear.

26.2.- ¿Cuál de estas alteraciones explicará con MÁS probabilidad el aumento del volumen extracelular de la paciente?

  1. Una cirrosis biliar primaria.

  2. Una hipertensión pulmonar aislada.

  3. Una miocardiopatía dilatada.

  4. Un cor pulmonale secundario a neuropatía intersticial.

  5. Un fallo renal crónico.

PREGUNTAS REFERIDAS A LA IMAGEN 14

27.2.- Se trata de una mujer de 56 años que se queja de dolor en la región inguinal izquierda agravado con el ejercicio desde hace varios meses. Se practica una radiografía, que se observa en la IMAGEN 14. ¿Cuál es el diagnóstico?

  1. Artritis Reumatoide.

  2. Artrosis.

  3. Enfermedad de Paget.

  4. Condrocalcinosis.

  5. Fractura no desplazada de cuello femoral.

28.3.- En su tratamiento podremos emplear (según vaya siendo necesario a lo largo del tiempo) las siguientes opciones terapéuticas, EXCEPTO:

  1. Tratamiento con administración local de plasma enriquecido en factores del crecimiento.

  2. Inyecciones de indometacina.

  3. Metotrexate semanal.

  4. Inyección local de ácido hialurónico.

  5. Electroterapia con antiinflamatorios tópicos.
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