La ictericia es siempre consecuencia de una alteración en una o más etapas del metabolismo de la bilirrubina. Recordemos estas 7 etapas
descargar 54.66 Kb.
|
Quimica Clinica FaCENA – UNNE Prof Adj Bco Alberto Daniel Reyes 2014 ROL del LABORATORIO en las ICTERICIAS INTRODUCCIÓN El término ICTERICIA se refiere a la coloración amarillenta de la piel y mucosas ( es mas visible en las conjuntivas), debido a un incremento en el nivel de bilirrubina en líquido extracelular, (en plasma > 2 mg% ) Una dieta rica en carotenos da ictericia de piel pero no de las escleróticas. La ictericia es siempre consecuencia de una alteración en una o más etapas del metabolismo de la bilirrubina. Recordemos estas 7 etapas 1- Producción fisiológica de bilirrubina: Por cada g de Hg catabolizada se generan 34 mg de Brr. En promedio se generan unos 300 mg de Brr / día La bilirrubina se genera por tres vías, de diferente velocidad y magnitud.
Entre las dos vías rápidas se genera un 15 % del total de la Brrr 2- Transporte de bilirrubina: La brr que ingresa a plasma, (molécula no polar, soluble en lípidos, filtra libremente a nivel renal), es captada por la albúmina, formando la Brr indirect. Esta Brr – Alb ya no filtra a nivel renal.   El equilibrio Alb + Brr Alb – Brr es desplazado a la izquierda por descenso del ph, por drogas que se unen a la Alb. y por hipoalbuminemia.Una pequeña fracción de Brr se une a globulinas y otra aún menor, queda libre. 3- Captación hepática de Bilirrubina: A través de las fenestraciones del endotelio sinusoidal del hígado, el complejo Alb – Brr entra al espacio de Disse, luego la Brr ingresa al hepatocito, es captada por proteínas citoplasmáticas que evitan el reflujo a circulación y la transportan al retículo endoplásmico. 4- Conjugación hepática de Bilirrubina: En los microsomas hepatocelulares, la Brr es conjugada con ácido glucurónico a diglucorónido de Brr. En menor proporción con sulfato, xylosa, glucosa taurina y glicina. Así, se torna polar, hidrosoluble, no tóxica y excretable vía renal. En la conjugación de la Brr intervienen 4 enzimas: -L a uridín transferasa cataliza la 1er reacción: gluc1-fosfato + uridín 5-fosfato ==== uridindifosfoglucosa + pirofosfato - La UDFG deshidrogenasa cataliza la 2da reacción: UDFG + difosfonucleótido === ác uridindifosfoglucurónico( AUDFG) + . difosfopiridinucleótido + 2 H -La Glucuroniltransferasa(GTF) cataliza la 3er reacción , anaeróbica. Brr + AUDFG ===== diglucurónido de Brr + 2 uridindifosfato
Las dos primeras reacciones son muy sensibles a la falta de oxígeno, por su alto consumo de ATP. Por esto, en pacientes con hipotermia, hipovolemia, hipotensión, hipoxia tisular, hipoglucemia e infecciones, hay menor eficacia en la conjugación de Brr, comportándose como factores agravantes de hiperbilirrubinemia a predominio de Brr Indirecta. La conjugación disminuye por: -por déficit congénito de Glucuronil Transferasa, déficit que es parcial en prematuros, Enf de Gilbert y Enf de Crigler Najjar tipo II, y es total en Enf de Crigler Najjar tipo I - por inhibición ( Enf de Lucey Driscol) - por afección del hepatocito ( hepatopatías difusas). La conjugación de Brr es un proceso rápido, en 15 min se conjuga el 75 % de la Brr ingresada al hepatocito En los procesos patológicos con aumento persistente de Brr conjugada, ésta se une a la albúmina, formando la bilirrubina delta, no tóxica y no hidrosoluble, de larga vida media (14 días), responsable de la permanencia de la ictericia cuando los niveles de Brr en plasma y orina han normalizado. Por ello, con una ictericia de más de 1 semana de evolución, se pierde la correlación entre ictericia y nivel de Brr total en plasma 5- Excresión biliar de bilirrubina: El transporte intrahepatocito de la Brr conjugada hasta la membrana canalicular del hepatocito se efectúa vía eeticulo endoplásmico. La adecuada excresión del pigmento biliar depende del mantenimiento de su estado micelar, lo cual deriva de una adecuada concentración de ácidos biliares. La Brr conjugada ingresa a canalículos biliares por un proceso de secreción contra gradiente, energía dependiente, proceso estimulado por bicarbonato, e independiente de la secreción de sales biliares. Se conocen trastornos congénitos específicos de esta etapa ( Enf de Dubin- Jonhson y Enf de Rotor), sin alteración en las otras etapas. 6- Excresión renal de bilirrubina La Brr-Alb no cruza la barrera glomerular, sí la Brr conjugada, la cual es reabsorbida en muy pequeña proporción, no es secretada y se elimina sin inconvenientes. Fisiológicamente, esta vía de eliminación carece de importancia. 7- Catabolismo intestinal de bilirrubina Una vez que la bilis ingresa a la luz del duodeno, la Brr desciende y al llegar al íleon , es desconjugada y degradada a urobilinógeno por acción bacteriana. Parte de la Brr no degradada y 80 % del urobilinógeno es reabsorbido a hígado del cual 90 % es reexcretado con las sales biliares (circulación enterohepática) Una pequeña fracción del urobilinógeno (Ug) llega a plasma, no es captado por el hepatocito y es eliminado vía urinaria ( 10 %). Otra fracción de Ug avanza a intestino grueso y es oxidado a estercobilina. CLASIFICACIÓN DE LAS ICTERICIAS Según el predominio y el mecanismo fisiopatogénico: A - CON PREDOMINIO DE BILIRRUBINA NO CONJUGADA O INDIRECTA
La oferta de Brr al hígado, supera su capacidad de captación, conjugación y excresión biliar. Si la función hepática es normal, los niveles de Brr Ind no superan los 4 a 5 mg%, excepto en casos de hemólisis intravascular masiva. Etiologías: Enfermedades Hemolíticas genéticas y adquiridas (agudas y crónicas). Eritropoyesis ineficaz. Reabsorción de hematomas y hemorragias enclaustradas. Talasemias. Anemia perniciosa. Procesos de destrucción tisular. Cuanto más intenso y rápido el proceso hemolítico, mayor aumento de actividad de LDH se observa en plasma. En las hemólisis intravasculares agudas se observan esquistocitos en frotis sanguíneo 2- Por trastorno en el transporte plasmático de bilirrubina : Esta etapa no genera hiperbilirrubinemia, pero actúa como agravante, al desplazar el equilibrio de unión con la albúmina y generar más Brr libre. Tiene importancia en neonatos con aumento de Brr Indirecta. Etiologías: Hipoalbuminemia, acidemias, suministro de drogas que se unen a la albúmina: medios de contraste radiológico, sulfas, penicilina, ampicilina, fenilbutazona, furosemida, salicilamida, salicilatos, heparinas, etc. 3- Por trastorno en la captación de bilirrubina. Etiologías: Hepatopatías difusas. Sindrome de Gilbert. Drogas: probenecid, rifampicina, ác flavispídico, medios de contraste. 4- Por déficit de conjugación: 4. 1 -Por inhibición de enzimas de la conjugación: Etiologías: Drogas ( novobiocina, cloramfenicol), Enf de Lucey Driscol, Enf de Gardner Arias, Lactancia materna.( metabolitos de la progesterona) 4. 2 -Por deficit parcial de GTF. Prematurez, Enf de Gilbert, Enf. de Crigler-Najjar tipo II -Hepatopatías difusas 4. 3 -Por déficit total de GTF: Enf. de Crigler-Najjar tipo I- En pacientes con hipotermia, hipovolemia, hipotensión, hipoxia tisular, hipoglucemia e infecciones la conjugación está disminuida por carencia de ATP Las consecuencias clínicas de la hiperbilirrubinemia indirecta, son en realidad, por el aumento de Brr libre: 1- Ictericia nuclear o Kernicterus en el neonato: Encefalopatía severa por toxicidad directa de Brr libre sobre Sistema Nervioso Central. A nivel celular, la Brr inhibe la síntesis del hem y desacopla la fosforilación oxidativa. 2- En las formas crónicas, promueve la generación de cálculos biliares de bilirrubina. B – ICTERICIAS A PREDOMINIO DE BILIRRUBINA CONJUGADA O DIRECTA : 1.- Por alteración del transporte y excreción intrahepática: La Brr conjugada por un defecto secretor funcional del hepatocito, no puede ser excretada al canalículo biliar y sale del hepatocito al sinusoide hepático y desde allí al plasma. La producción de bilis es normal. Las enzimas de colestasis son normales Etiologías: Son formas primarias, congénitas: Enf de Dubin-Johnson ( afección congénita, familiar, crónica, y benigna), y Enf. de Rotor ( afección congénita, benigna 2- Por Colestasis 2.1- Por colestasis intrahepática: Se conocen cuatro mecanismos: A- Colestasis hepatocelular por lesión hepatocelular: Hay disminución en la capacidad de formación de bilis en hepatocitos dañados. Etiologías: Hepatitis infecciosa (viral, bacteriana, micótica), hepatitis por drogas (cloropromazina, metiltestosterona), hepatitis alcohólica, hepatitis gravídica, hepatopatía congénita, cirrosis hepática, hepatitis neonatal, sepsis, hepatoma, Granulomatosis hepática, y fármacos hepatotóxicos. B- Colestasis hepatocelular por defecto secretor: Etiologías: Drogas hepatotóxicas, sepsis, fibrosis quistica. C- Colestasis por lesión de conductos biliares intrahepáticos Etiologías: Cirrosis biliar primaria (C.B.P., hay lesión de pequeños conductos biliares intrahepático), Colangitis Esclerosante Primaria (C.E.P.), Sindrome de Alagille , Fallo hepático agudo, Atresia de vías biliares, Litiasis intrahepática, Colangiocarcinoma. D- Colestasis por compresión de los conductos biliares intrahepáticos Etiologías: tumores hepáticos ( primitivo ó metástasis), quistes intrahepáticos, granulomatosis hepática, cirrosis hepática. 2.2- Por colestasis extrahepática: Se conocen dos mecanismos A – Por obstrucción o compresión del arbol biliar extrahepático (conducto hepático común y colédoco). Aumenta la presión biliar extra e intrahepática y ocurre pasaje de bilis transcelular a la circulación sanguínea intrahepática. Etiologías benignas: Litiasis coledocal, pancreatitis aguda y crónica, quiste hidatídico, ascaridiasis, fasciola hepática, úlcera péptica duodenal, tumor benigno de vías biliares, pancreatitis aguda y crónica, lesión accidental posquirúrgica. Etiologías malignas: tumores de la vía biliar y/o ampolla de Vater, cáncer de páncreas. B- Por lesión de las vías biliares extrahepáticas Etiologías: Colangitis Esclerosante Primaria Advertir que algunas Etiologías presentan más de un mecanismo de colestasis. LABORATORIO EN LAS ICTERICIAS 1- PAUTAS DIAGNOSTICAS EN LAS ICTERICIAS DEL NEONATO Para llegar al diagnóstico etiológico, es esencial incorporar datos de la anamnesis, del examen clínico detallado del paciente y otros exámenes no bioquímicos Una orientación rápida sobre las etiologías más probables se obtiene al asociar el tipo de Brr que predomina en plasma con el momento de aparición de la ictericia
Según las etiologías sospechadas, se realizan otros estudios para llegar al diagnóstico
2- PAUTAS DIAGNOSTICAS EN ICTERICIAS del NIÑO y el ADULTO : Correlación laboratorio y clínica El siguiente cuadro es una primer aproximación al tema, no está considerada la variabilidad de los datos clínicos y de laboratorio según: etiología, proceso agudo ó crónico, ni el tiempo de evolución de la afección que genera la ictericia. Para avanzar al diagnóstico etiológico ante un paciente con Ictericia, se deben correlacionar todos los antecedentes y datos clínicos actuales, los resultados de laboratorio y de los estudios morfológicos
Queda para el alumno analizar este cuadro y hallar la explicación a los datos clínicos y de laboratorio que se encuentran en cada alteración primaria ALGUNAS CARACTERISTICAS DE LAS COLESTASIS Se entiende por Colestasis a toda obstrucción mecánica o permeabilidad disminuída del árbol biliar, desde los canalículos biliares intrahepáticos hasta el esfínter de Oddi. -En muchos casos de colestasis los estudios no bioquímicos, son muy útiles tanto para llegar al diagnóstico como para monitorear eficacia del tratamiento: radiografía de hipocondrio derecho ( litiasis biliar), seriada gastroduodenal (duodeno y páncreas), sondeo duodenal y pancreático, centellograma hepático, colangiografía, ecografía, tomografía, y biopsia hepática. -En los procesos con aumento y predominio de brr conjugada, se observa también un aumento de brr indirecta, por hidrólisis de brr conjugada en los tejidos, y además -en las colestasis intrahepáticas- por disminución en la eficiencia de la captación y conjugación de brr. -En las ictericias a predominio de Brr conjugada, el Ug puede faltar en la orina si la colestasis es total . Puede estar normal o aumentado si la colestasis es parcial y llegan cantidades elevadas al intestino, donde son reabsorbidas por circulación enterohepática. - En las colestasis agudas: El aumento de GPT es proporcionalmente mayor que el aumento de GGT, FAL y de Brr directa, y no se observa síndrome malabsortivo para lípidos y vitaminas liposolubles. La coluria y acolia ó hipocolia a veces precede a la instauración de la ictericia. En las colestasis crónicas: -Hay un leve incremento de GPT, moderado para FAL y marcado para GGT y Brr directa, y se observa un síndrome malabsortivo para lípidos y vitaminas liposolubles.
- Se destruyen paulatinamente los canalículos biliares, luego el parénquima hepático hasta llegar a la cirrosis hepática ( cirrosis biliar secundaria) - Aumentan los monoconjugados de Brr, que se unen a la albúmina, formando la bilirrubina delta, no tóxica y no hidrosoluble, de larga vida media (14 días), que no se elimina vía urinaria. Esta Brr delta, mantiene la ictericia una vez resuelta la causa de colestasis, cuando ya los niveles de Brr en plasma y orina se han normalizado. Además, se generan productos como la biliverdina, que produce un tono grisáceo. Se pierde entonces, la correlación entre ictericia y valores plasmáticos hallados para Brr. |
similar:
 |  | ||
| «Superfund», donde se incluye una lista de los agentes contaminantes más peligrosos | | |
| | ||
| | ||
| «derrame vitrio», que le trajo como consecuencia una pérdida funcional del ojo derecho; y que sufrió daños morales como consecuencia... | |