Guias de manejo del estado epileptico convulsivo generalizado por Gabriel Centanaro M. D




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fecha de publicación20.01.2016
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GUIAS DE MANEJO DEL ESTADO EPILEPTICO CONVULSIVO GENERALIZADO

Por Gabriel Centanaro M.D.




INTRODUCCION



Las convulsiones repetidas sin una completa recuperación de la conciencia entre ellas, lo cual conocemos como estado epiléptico convulsivo generalizado, fueron descritas por Babilonios y Romanos. La primera descripción moderna de estado epiléptico convulsivo generalizado fue realizada por Calmeil hace más de un siglo: "Hay casos en que tan pronto una ataque termina, empieza otro, de modo que se establece una sucesión de hasta cuarenta o sesenta ataques. Esto es lo que los mismos pacientes llaman 'etat de mal' o 'estado de mal epiléptico'. El peligro es urgente, muchos pacientes mueren." (Calmeil 1824). No fue hasta la conferencia de Marseille que el estado epiléptico convulsivo generalizado fue distinguido claramente de otros tipos de estado epiléptico (Gastaut et al 1967).
El estado epiléptico se ha clasificado de acuerdo al tipo de crisis así:

Convulsivo

    1. Parcial (Estado parcial continuo)

    2. Generalizado (Del que trata esta revisión)

      1. De inicio focal

      2. De inicio generalizado

No convulsivo

    1. Parcial (Crisis parciales complejas)

    2. Generalizado (Ausencias)

Además de acuerdo a la etiología el estado epiléptico puede ser Idiopático o sintomático.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud y la Liga Mundial contra la Epilepsia, el estado epiléptico en general se define como “una situación caracterizada por una crisis epiléptica tan prolongada o repetida a intervalos de tiempo tan breves, como para ocasionar un disturbio epiléptico fijo y duradero”. Normalmente se acepta que el tiempo mínimo que debe durar esta condición para ser tomada como estado epiléptico es de treinta minutos. Sin embargo, esta definición, aceptada por primera vez en 1962, es poco precisa. Muchos consideran que el paciente está en estado epiléptico convulsivo generalizado si no hay una completa recuperación de la conciencia (alerta y orientado) entre las crisis. Si la recuperación entre las crisis es total se habla de "crisis seriadas".

Teniendo en cuenta la connotación diagnóstica y de actitud tan importante que lleva esta definición, en la práctica es mejor adoptar criterios más claros y fáciles de aplicar. En nuestra institución, aceptamos que un paciente está en estado epiléptico convulsivo generalizado cuando cumple cualquiera de los siguiente criterios:

    1. Crisis generalizadas repetidas sin recuperación total de la conciencia entre ellas ó

    2. Crisis generalizada continua presenciada que no cede a los 10 minutos.

En el caso de que presente más de tres crisis generalizadas en 30 minutos con recuperación total de la conciencia entre ellas se trata como a un estado epiléptico convulsivo generalizado a pesar de que este caso sea denominado "crisis seriadas".

INCIDENCIA


La incidencia en Colombia no se conoce con exactitud; aproximadamente 33 a 50% de los episodios ocurren en individuos con epilepsia establecida. El estado epiléptico convulsivo generalizado es la forma más común y la más peligrosa de estado epiléptico. Se sabe sin embargo que el estado epiléptico de todos los tipos es mucho más frecuente de lo que se creía.

EPIDEMIOLOGIA Y CAUSAS


Las causas más frecuentes de la gran mayoría de los casos de estado epiléptico convulsivo generalizado pueden dividirse en tres grandes grupos: un tercio de los casos se debe a pacientes con epilepsia de "novo", un tercio ocurre en pacientes con epilepsia establecida y el tercio restante ocurre como una complicación de una severa encefalopatía u otra enfermedad neurológica aguda.

Forma de presentación:

33% = Primera crisis epiléptica

33% = Epilépticos crónicos

33% = Enfermedad neurológica aguda
El estado epiléptico convulsivo generalizado es más frecuente en niños y ancianos y es más frecuente en epilepsia focal sintomática. El 70% de los casos tienen inicio focal.

Entre las causas más frecuentes se incluyen suspensión de anticonvulsivantes (la causa más frecuente en aquellos con epilepsia establecida), alteraciones estructurales agudas como infarto cerebral, neoplasia, trauma craneoencefálico severo, encefalitis, neurocisticercosis, meningitis o absceso cerebral (las causas más frecuentes en aquellos en los que se presenta como primera crisis epiléptica), encefalopatías tóxicas (isoniazida, tricíclicos, neurolépticos), encefalopatías hipóxica y metabólica ó alteraciones metabólicas como hipocalcemia, hipoglicemia, hiperglicemia, hiponatremia, falla renal o hepática, abuso o retiro de alcohol, ó cambio de medicación antiepiléptica cuando este no se realiza adecuadamente. El abuso de drogas en infección por el virus VIH-SIDA se ha reportado recientemente como una causa frecuente en estos pacientes (Aminoff and Simon 1980; Holtzman et al 1989).

PRESENTACION CLINICA



El estado epiléptico convulsivo generalizado es un estado dinámico de convulsiones repetitivas o prolongadas caracterizado por una actividad motora tónica y/o clónica, que puede ser simétrica o asimétrica, marcada o sutil. Siempre está asociado con un marcado deterioro de la conciencia y con descargas bilaterales en el EEG.

Inicialmente aparece como convulsiones generalizadas típicas, tónicas y/o clónicas, asociadas a descargas generalizadas que cambian con el curso de la convulsión. Si el estado epiléptico convulsivo generalizado no es tratado o es tratado inadecuadamente, las manifestaciones motoras se tornan progresivamente más sutiles y las descargas en el EEG más continuas con periodos de relativamente aplanamiento interictal. Al menos 70% de los casos de estado epiléptico convulsivo generalizado son de inicio focal con generalización secundaria.

Además de la convulsiones repetidas acompañadas por coma, durante el estado epiléptico convulsivo generalizado los pacientes pueden experimentar paro respiratorio o hipoventilación durante la fase tónica de las convulsiones y así presentar cianosis, hiperpirexia, sudoración, hipersecreción salivar y traqueobronquial, taquicardia, bradicardia, edema pulmonar, acidosis metabólica o respiratoria, hipoxemia, elevación de nitrogenados, hiperkalemia, hipoglicemia e hiponatremia. También se ha reportado broncoaspiración, hipotensión, arritmias, paro cardiorrespiratorio, rabdomiolisis, insuficiencia renal aguda, falla hepática aguda e hipertensión endocraneana.
En el estado epiléptico convulsivo generalizado podemos distinguir la sucesión de las siguientes cuatro fases:


  1. Fase Motora I (0-30 min): Convulsiva generalizada

  2. Fase Motora II (30-60 min): Reducción de la actividad motora

  3. Fase Eléctrica (>60 min) Disociación electromecánica

  4. Fase Sistémica (>60 min): Edema pulmonar, leucocitosis, hipertermia


Desde la fase II, el daño cerebral se inicia por disminución del aporte de glucosa y oxígeno y liberación de agentes neurotóxicos (glutamato, agonistas NMDA, radicales libres, ácidos grasos).

FISIOPATOLOGIA


La gran mayoría de las crisis epilépticas son de corta duración, pero, bajo algunas circunstancias, los mecanismos que normalmente actúan en la terminación de una crisis fallan y la crisis persiste o recurre antes de la recuperación total de la homeostasis neuronal. Esta es en términos neurofisiológicos, la definición operacional de estado epiléptico.

Estos mecanismos incluyen corrientes de potasio calcio-dependientes y bloqueo de canales NMDA por magnesio, adenosina y GABA:


  1. Disminución del umbral de descarga por aumento del K+ intracelular

  2. Aumento de excitabilidad neuronal mediada por receptores NMDA

  3. Falla en la inhibición mediada por GABA



DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


El diagnóstico de estado epiléptico convulsivo generalizado generalmente no es difícil pero en algunas ocasiones (especialmente cuando hay crisis sutiles o poco claras) puede traer alguna dificultad. Los elementos esenciales en el diagnóstico de estado epiléptico convulsivo generalizado son: Marcado deterioro de la conciencia entre las crisis y descargas bilaterales ictales en el EEG, ya sean simétricas o asimétricas. Bajo algunas circunstancias, el estado convulsivo generalizado no epiléptico (psicógeno) puede ser difícil de diferenciar del estado epiléptico convulsivo generalizado. En el estado epiléptico convulsivo generalizado existe un patrón definido de evolución de las crisis con inicial contractura tónica seguida de sacudidas clónicas que gradualmente incrementan en amplitud y disminuyen en frecuencia. Cada crisis es estereotípicamente similar a las otras. La actividad convulsiva es sostenida a lo largo de la duración de la crisis sin pausas. Una verdadera crisis convulsiva generalizada generalmente dura 2 minutos o más con continua actividad motora.

MANEJO



La meta de la terapia aguda del estado epiléptico convulsivo generalizado es parar la actividad epiléptica tan rápido como sea posible, idealmente antes de 30 minutos de iniciada, y prevenir la recurrencia de las descargas. Esto es debido a que existe suficiente evidencia de que después de 30 minutos se producen cambios neuroquímicos irreversibles que llevan a daño neuronal.

Varias drogas han sido encontradas útiles en el manejo de estado epiléptico convulsivo generalizado, pero existe creciente evidencia de que la más eficaz es el lorazepam IV. En las crisis seriadas (es decir, cuando hay recuperación de la conciencia entre las crisis), debe evitarse el uso de benzodiacepinas u otras drogas sedantes.
La fenitoína (Difenilhidantoína, EpaminR), es la droga de elección para crisis seriadas y también para estado epiléptico convulsivo generalizado cuando no se tiene lorazepam IV. Se administra en forma endovenosa (con el fin de alcanzar concentraciones séricas de aproximadamente 15 a 20 µg/ml) para parar las crisis. La fosfenitoína, un éster fosfato de la fenitoína es una prodroga de uso en otros países pero que aún no se consigue en Colombia, y tiene la ventaja sobre la fenitoína de ser soluble en agua y no requerir propilenglicol en el solvente. La dosis de carga de fenitoína es de 20 a 25 mg/kg para pacientes que no han recibido la droga y aproximadamente la mitad para los pacientes que vienen tratados con esta.

Una vez el estado epiléptico convulsivo generalizado es controlado la mayoría de los pacientes deben empezar a recibir o reiniciar la droga por vía oral. Si el paciente es un epiléptico conocido entonces debe recibir la misma droga que venía tomando antes del episodio de estado epiléptico convulsivo generalizado. En aquellos pacientes sin antecedentes de epilepsia, la elección de la droga a recibir ambulatoriamente, está determinada por la edad y el sexo del paciente y el tipo de epilepsia que presenta.


Tabla 1. Drogas de importancia en el tratamiento del estado epiléptico convulsivo generalizado








Diazepam

Lorazepam

Fenitoína

Fenobarbital

Dosis IV inicial (mg/kg)

0.15 a 0.25

0.1

20

20

Velocidad máxima de infusión (mg/min)

5

2

50

100

Concentración sérica efectiva (ug/ml)

0.2 a 0.8

0.1 a 0.2

25 a 35

20

Tiempo en parar las crisis (min)

1 a 3

6 a 10

10 a 30

20 a 30

Duración efectiva de su acción (horas)

0.25 a 0.5

Mayor de 24

Mayor de 24

Mayor de 24

Eliminación T1/2 (horas)

30

14

24

4 a 6 días

Unión a proteínas plasmáticas (%)

97 a 99

85 a 93

87 a 93

45 a 50

Volumen de distribución (L/kg)

1 a 2

0.7 a 1.0

0.5 a 0.8

0.7

Duración de la depresión de la conciencia

10 a 30 min

Varias horas

Ninguna

Varios días

Duración de la depresión respiratoria

1 a 5 min

Ocasional

Muy ocasional

Considerar IOT previo a la administración

Hipotensión y/o arritmias

Ocasional

Ocasional

Frecuente en cardiópatas

Ocasional


Tabla 2. Guía de Manejo del Estado Epiléptico Convulsivo Generalizado





  1. 0 min. Verificar el diagnóstico por observación directa de una crisis y persistencia del compromiso de la conciencia o por observación de una crisis continua mayor de 10 minutos.

  2. 5 min. Canalizar una buena vena e iniciar infusión de solución salina normal. Asegurar la vía aérea (evitar broncoaspiración), administrar oxígeno por máscara o vénturi y vigilar signos vitales (ABC).

  3. 7 min. Realizar una glucometría y tomar muestra para laboratorios de rutina y determinación de niveles séricos de drogas si se trata de un paciente epiléptico que viene recibiendo anticonvulsivantes. Si hay hipoglicemia, administrar 100 mg de tiamina IV seguidos de 25 gramos de glucosa IV (50 cc de DAD al 50% ó 250 cc de DAD al 10%).

  4. 10 min. Administrar diazepam 0.2 mg/kg (máximo 20 mg) a 5 mg/min IV e iniciar inmediatamente fenitoína 20 mg/kg a 50 mg/min IV directos (sin diluir). Debe monitorizarce estrechamente el EKG y la tensión arterial durante su administración (en lo posible evitarlo en cardiópatas). Si se dispone de lorazepam IV, administrarlo en lugar de diazepam (0.1 mg/kg a 2 mg/min). Si no se dispone de diazepam o lorazepam puede usarse midazolam (0.3 mg/kg) o clonazepam (0.05 mg/kg). Si se trata de crisis seriadas (recuperación de la conciencia entre las crisis) debe evitarse el uso de las benzodiacepinas IV.

  5. 40 min. Si continúan las crisis administrar 5 mg/kg adicionales de fenitoína y si es necesario, otros 5 mg/kg (para completar un máximo total de 30 mg/kg).

  6. 60 min. Si las crisis aún persisten debe considerarse IOT, ventilación mecánica y traslado del paciente a UCI antes de administrar otro anticonvulsivante. Iniciar entonces una infusión de diazepam o midazolam a 0.1 mg/kg-hora (máximo 0.15 mg/kg-hora) o fenobarbital sódico 20 mg/kg a 100 mg/min IV (puede darse una dosis de carga inicial de hasta 30 mg/kg IV sí es necesario; no debe administrarse en infusión). Nunca usar en el mismo paciente infusión de benzodiacepinas y fenobarbital. Debe monitorizarce estrechamente la tensión arterial, volemia (catéter central), EKG y la respiración (gases arteriales y saturación de oxígeno). Estar alerta para prevenir o corregir las posibles complicaciones médicas (trastornos electrolíticos, acido-base, cardiorrespiratorios, etc.) que pueden presentarse y dificultar el control del estado epiléptico.

  7. 90 min. Si aún persisten las crisis debe necesariamente trasladarse el paciente a UCI si aún no lo está e iniciarse ya sea, coma barbitúrico o anestesia general con halotano o isoflurano. Para el coma barbitúrico administrar tiopental sódico 5 a 7 mg/kg iniciales y continuar con una infusión de 2 a 3 mg/kg-hora. Si las crisis no paran pueden administrarse cargas adicionales de 3 mg/kg de tiopental pero no es recomendable aumentar la infusión. Idealmente debe monitorizarce la actividad electroencefalográfica (EEG continuo) para verificar la supresión de la actividad epileptiforme y luego disminuir periódicamente la infusión del barbitúrico o anestésico para ver si esta supresión se mantiene. El tiempo mínimo que se recomienda mantener el coma barbitúrico una vez controlado el estado epiléptico es de 24 horas.



MANEJO POSTERIOR Y DIAGNOSTICO ETIOLOGICO


Una vez el estado epiléptico convulsivo generalizado ha sido controlado, es necesario identificar y tratar los factores precipitantes del mismo. A todo paciente que ha presentado o presenta estado epiléptico debe efectuársele:


  1. Historia clínica completa y valoración neurológica detallada

  2. Estudios imagenológicos (TAC cerebral simple y contrastado o IRM si es necesario)

  3. Electroencefalograma

  4. Punción lumbar y estudio de líquido cefalorraquídeo

  5. Estudio completo de hematología, química sanguínea y parcial de orina

  6. Estudio de posibles tóxicos

  7. Radiografía de tórax y EKG


Este estudio etiológico depende por supuesto de la respuesta al tratamiento del episodio agudo y de la historia del paciente. Si el paciente es un epiléptico conocido el estudio debe incluir la determinación de niveles séricos de los anticonvulsivantes que venía recibiendo y la búsqueda de un posible proceso infeccioso del sistema nervioso central o fuera de él. Si es el primer episodio de estado epiléptico o si hay antecedentes de tumor cerebral, trauma craneoencefálico o neurocirugía previa, la escanografía cerebral o/y resonancia magnética deben realizarce lo más pronto posible. En los pacientes con primer episodio, la presencia de un tumor cerebral o una encefalopatía de cualquier tipo deben descartarse urgentemente. En los pacientes mayores de 45 años de edad debe considerarse también enfermedad cerebrovascular, y en los más jóvenes, abuso de drogas.


PRONOSTICO Y COMPLICACIONES


Cuando el estado epiléptico convulsivo generalizado es tratado agresiva y efectivamente, la morbilidad y mortalidad son debidas a la etiología subyacente. Se ha determinado en estudios recientes que la mortalidad directamente causada por el estado epiléptico convulsivo generalizado es menor del 12%. La mortalidad causada por el estado epiléptico convulsivo generalizado se incrementa notablemente cuando no se ha obtenido el control después de 4 horas. Cuando la etiología es una lesión aguda del SNC o un trastorno sistémico severo, se empobrece el pronóstico, mientras que aquellos casos en que la etiología es una lesión antigua del SNC tienen mejor pronóstico.

El pronóstico es mejor, por supuesto, en aquellos que reciben una pronta atención hospitalaria y un rápido control de las crisis.

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