Cabe averiguar ahora si la compensación es adecuada, exagerada ó insuficiente




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fecha de publicación13.02.2016
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Quimica Clinica FaCENA .UNNE Prof Adj. Alberto D Reyes Versión 2015

CASOS CLINICOS ALTERACIONES DEL ESTADO ACIDO BASE
Caso Nº 1

Niño de 2 años, desnutrido calórico proteico. Ingresa a la guardia con 24 hs de diarrea profusa. Presenta signos de deshidratación moderada, pulso débil, taquipnea y taquicardia marcadas. En sangre arterial presenta:
pH= 7.30 HCO3= 15 meq/l PCO2= 31 mmHg EB = -10 PO2= 86 mmHg

Hto= 25% Hg= 8.2 g% Na= 140 meq/l K= 4 meq/l Cl= 115 meq/l
a- Calcule el Anión Restante (AR). Interprete el EAB. Justifique
RESPUESTA:

AR = Na – ( HCO3 + Cl) = 140 – ( 15 +115) = 10 = Normal ( AR = 12 ± 2 meq/l, suponiendo que su albuminemia es normal)
(H+) = 24 x PCO2 compensación ( se opone a la alteración del (H+)

HCO3. alteración primaria: acidosis metabólica ( explica la . . acidemia observada)
Cabe averiguar ahora si la compensación es adecuada, exagerada ó insuficiente. Para ello calculamos si la PCO2 ha descendido lo esperado según la hiperventilación alveolar en respuesta a la academia.

PCO esperada = 1,5 x HCO3 + 8 = 1,5 x 15 + 8 = 30.5 mmHg (± 2), = entre 28.5 y 32.5

la PCO2 medida = 31, vemos que está dentro del rango esperado, por lo tanto la compensación ventilatoria es adecuada: aumento de la frecuencia respiratoria para eliminar CO2 a velocidad mayor a la producción tisular de CO2 y así bajar el nivel de CO2 plasmático, con lo cual se amortigua el incremento en la ( H+) debido al descenso de HCO3

El AR está normal lo cual indica que no existe un ácido fuerte consumiendo el HCO3, lo cual se corresponde con el cuadro clínico dado que la diarrea produce descenso del HCO3 plasmático por pérdidas del mismo por vía enteral a una velocidad que supera la capacidad renal de regenerarlo y no se observan causas de acidosis metabólica por ácidos fuertes.

El niño presenta una acidosis metabólica simple, con AR normal y adecuada compensación por hiperventilación alveolar.
Este mismo niño evoluciona con rechazo a la rehidratación oral y continúa con diarrea por 48 hs. Se obtiene sangre arterial y presenta:

Ph= 7.22 HCO3= 10 meq/l PCO2= 25 mmHg EB = -16 PO2= 78 mmHg

Hto= 30 Hg= 9,6 g% Na= 140 meq/l K= 4,5 meq/l Cl= 113 meq/l
a- Calcule el Anión Restante (AR). Interprete el EAB. Justifique
RESPUESTA:

AR = Na – ( HCO3 + Cl) = 140 – ( 10 +113) = 17 . Aumentado. ( AR = 12 ± 2 meq/l)

(H+) = 24 x PCO2 compensación, será adecuada ?

HCO3. alteración primaria: acidosis metabólica
PCO esperada = 1,5 x HCO3 + 8 = 1,5 x 10 + 8 = 23 mmHg (± 2), la PCO2 medida está dentro de lo esperado, por lo tanto la compensación ventilatoria es adecuada.

Hay una acidosis metabólica simple, con AR elevado
El AR está aumentado indicando la presencia de un ácido fuerte,

Para averiguar la causa de esta acidosis metab com AR elevado, debemos recordar fisiologia de la oxigenación: La entrega de O2 a tejidos (DO2) se calcula así:

DO2 = Gasto Cardíaco x contenido arterial de O2, DO2= = GCx CaO2

GC= FC x Volumen sistólico y CaO2 = 1.34 x (Hg ) x Sat Hg + 0.03 x PO2

En este niño es muy probable que se haya desarrollado una acidosis láctica debido a hipoxia tisular generada por un descenso en la oferta de oxígeno a los tejidos (DO2), a partir de descenso en el CaO2 (por Hg baja) y del gasto cardíaco. La deshidratación provoca menor volumen plasmático y menor volumen sistólico con lo cual baja el CG.

Caso Nº 2

Mujer de 32 años bajo tratamiento con dosis elevadas de diuréticos desde hace 2 meses. En sangre arterial presenta:

pH= 7.49 HCO3= 37 meq/l PCO2= 48 mmHg EB = +11 PO2= 85 mmHg

Hto= 38 Hg= 12.3 g% Na= 140 meq/l K= 3.0 meq/l Cl= 97 meq/l

Interprete el EAB. Justifique
RESPUESTA:

(H+) = 24 x PCO2 compensación, será adecuada ?

HCO3. alteración primaria: alcalosis metabólica

La compensación ventilatoria es una hipoventilación, para aumentar la PCO2. El incremento de PCO2 es un 70% del incremento en el HCO3:

PCO2 = 0.7 x HCO3 = 0.7 x ( 37 -24) = 9.1

PCO2 esp= 40 + 9.1 = 49.1 mmHg±2, rango de PCO2 esperado: 47,1 – 51,1 mmHg
Como la PCO2 medida= 48 mmHg, está dentro del rango esperado, por lo tanto la compensación ventilatoria es adecuada: Descenso de la frecuencia respiratoria para eliminar CO2 a velocidad menor a la producción tisular de CO2 y así elevar el nivel de CO2 plasmático, con lo cual se amortigua el descenso en la ( H+) debido al aumento de HCO3

Las elevadas dosis de diuréticos provocan marcada pérdida renal de ClNa y agua, lo que causa un descenso del VEC y del VSCE que estimula la secreción de Aldosterona. Esta hormona a nivel renal incrementa la reabsorción de Na y secreción de iones H y K en túbulos distales y colectores. Por cada ion H secretado, se genera un HCO3 que ingresa a la circulación, generándose una alcalosis metabólica.
Esta misma mujer desea adelgazar e inicia una dieta vegetariana, pobre en frutas y mantiene su ingesta de diuréticos.

Luego de 15 días consulta por mareos y debilidad muscular. Al examen físico está hipotensa y con flaxidez muscular. En sangre arterial presenta:
pH= 7.40 HCO3= 35 meq/l PCO2= 57 mmHg EB = +8 PO2= 84 mmHg

Hto= 36 Hg= 11.5 g% Na= 140 meq/l K= 2.0 meq/l Cl= 97 meq/l
Interprete el EAB. Justifique

RESPUESTA:



(H+) = 24 x PCO2

HCO3.
Al tener los dos parámetros alterados con pH normal, es un trastorno mixto. En esta paciente se contraponen una acidosis ventilatoria con una alcalosis metabólica.

La acidosis ventilatoria ocurre por la hipoventilación alveolar debida a marcada debilidad muscular a consecuencia de una depleción de potasio más hipopotasemia.

La dieta pobre en K más la pérdida renal de K por el diurético la llevaron a depleción de K e hipocalemia.

Caso Nº 3

Hombre de 45 años que sufre de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), tiene buena función cardiovascular, hepática y renal. En sangre arterial presenta:

pH= 7.32 HCO3= 33 meq/l PCO2= 65 mmHg EB = +5.5 PO2= 76 mmHg

Hto= 47 Hg= 14.2 g% Na= 140 meq/l K= 4.5 meq/l Cl= 95 meq/l
Interprete el EAB. Justifique
RESPUESTA:

(H+) = 24 x PCO2 alteración primaria: acidosis ventilatoria

HCO3. Compensación, será adecuada ?

Por los antecedentes, vemos que la acidosis ventilatoria es crónica, con lo cual usamos la fórmula para estimar la compensación metabólica:
HCO3 = 0.4 x PCO2 = 0.4 x ( 65 -40) = 10,

HCO3 esperado= 24 +10 = 34 meq/l ( ± 2)
El HCO3 medido (33 meq/l) está dentro del rango esperado por lo tanto hay adecuada compensación metabólica, que en este caso es renal por ser una afección ventilatoria crónica.

El hombre presenta una acidosis ventilatoria crónica debido a su dificultad para ventilar por el EPOC, con adecuada compensación metabólica.
Este hombre sufre varios episodios de diarrea durante 48 hs, mantiene ingesta de sólidos ( arroz con queso y polenta con queso) y bebe té con leche en varias ocasiones. Se interna con signos de deshidratación.

En sangre arterial presenta:
pH= 7.20 HCO3= 25 meq/l PCO2= 65 mmHg EB = -5 PO2= 78 mmHg

Hto= 49 Hg= 14.6 g% Na= 140 meq/l K= 3.9 meq/l Cl= 102 meq/l
Interprete el EAB. Justifique

RESPUESTA:



(H+) = 24 x PCO2 alteración primaria: acidosis vent crónica

HCO3. normal, pero debería estar aumentado, o sea hay menos HCO3 de lo esperado= hay un proceso que genera disminución del HCO3 =acidosis metabólica
Hay una alteración mixta, una acidosis ventilatoria crónica por el EPOC, a la cual se agrega una acidosis metabólica que se produce por la pérdida de HCO3 con la diarrea, como son procesos patológicos aditivos, el pH se altera mucho.
AR = 140 – ( 25+ 102) = 13 meq/ l. Es normal, y ocurre por las pérdidas de HCO3 por materia fecla. Un AR normal también indica que todavía no hay acidosis láctica, ni cetoacidosis, a pesar de la deshidratación. Si no se corrige la hipovolemia podría comenzar a sufrir hipoxia, lo cual se advertirá por un incremento en el AR.

CASO Nº 4

Mujer de 32 años. Post cirugía abdominal lleva 3 días con sonda nasogástrica que continúa con abundante débito. Se queja de dolor continuo en la zona abdominal. Presenta taquipnea y taquicardia, sin fiebre.

En sangre arterial se obtiene:

pH= 7.53 PCO2= 39 mmHg PO2= 86 mmHg

HCO3= 38 meq/l EB = +9 meq/l Na = 140 meq/l K = 4.1 meq/l Cl= 94 meq/l

Hto = 43 % Hb = 13.5 g%

a- Interprete el EAB . Calcule la compensación si es necesario

b- Indique el trastorno acido base y su probable causa
RESPUESTA:

pH o sea (H+)= 24 x PCO2 Normal, pero debería estar aumentada para compensar

HCO3 alteración primaria: alcalosis metabólica

Debería tener una pCO2 elevada, para compensar el aumento de HCO3.

Dado que el paciente tiene una PCO2 menor a lo esperado, deducimos que está hiperventilando

Causa de su alcalosis metabólica: pérdida de jugo gástrico en forma continua por la sonda nasogástrica con abundante débito

Causa de su hiperventilación alveolar: El intenso dolor
El alumno puede tener una lista de causas de cada uno de los 6 trastornos ácido base, para una mejor interpretación.

Caso Nº 10:

Mujer de 33 años, reconoce automedicarse con diuréticos que promueven perdida de Na y K. Ingresa a la guardia del hospital con debilidad muscular marcada y dificultad respiratoria. No refiere diarrea, vómitos, fiebre, ni dolor en las últimas 72 hs. Está normotensa, taquipneica y pálida. Lleva 24 hs con escasa micción. Los resultados se validan analíticamente con éxito (controles en niveles aceptables). En sangre arterial presenta

Na= 106 meq/l, K=1.9 meq/l, Cl= 80 meq/l, Urea = 183 mg%, Creatinina= 3.6 mg%

pH= 7.31, pCO2= 31mmHg, HCO3= 15 meq/l , EB = -9.5 meq/l

pO2 = 93 mmHg, Sat Hb = 95 %, Hb = 11.4 g/dl, Alb = 4.3 g/dl


  1. Interprete los valores de Na y K séricos, posibles causas y pruebas de lab que serían de utilidad para completar la evaluación

  2. Calcule el Anión Restante, interprételo. Indique la utilidad de conocer el nivel de albúmina sérica. Indique la alteración del EAB y su posible causa


Caso Nº 11:

Ingresa a la guardia una joven de 16 años con intenso dolor abdominal de 6 hs de evolución e intensa taquipnea. Una vez validados analíticamente, se tienen los siguientes resultados de sangre arterial:

Rto leucocitos: 18.200 / mm3, Cay : 5 %, Nt:78%, Hto:38%, Glucemia: 310 mg%, uremia:21mg%, creatininemia:0.88mg%,Na: 131meq/l, K:3.7 meq/l, Cl:83 meq/l

pH=7,48, pCO2=22, HCO3=19.5, EB=-2, pO2= 97 mmHg, Sat Hb=98 %

a-Analice todos los datos e interprete los resultados de laboratorio

b-Interprete el EAB y probable causa del trastorno que presenta

Caso Nº 12: con resolución

Ingresa a guardia un hombre de 42 años, diabético insulino dependiente, con nauseas y vómitos desde hace 10 hs, muy taquipneico, deshidratado, febril ( 38.5 ºC), FR= 32/min, FC= 112/min. El examen clínico genera sospecha de infección urinaria. Recibe solamente Insulina y suero dextrosado. En sangre arterial presenta





1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Día

hora

6/6 12 hs

6/6 21 hs

7/6

8 hs

7/6 18 hs

7/6 23 hs

8/6 8hs

8/6 19 hs

9/6

8 hs

10/6 8 hs

11/6 8 hs

PO2

88

91

94

93

98

95

96

95

96

97

pCO2

11

12

21

28

27

25

19

26

34

28

pH

6.98

6.83

7.06

7.18

7.31

7.32

7.33

7.38

7.51

7.50

E.B.

-25

-27

-21

-15

-10

-11

-11

-8

-6

0

Na

135

138

149

146

143

140

136

143

143

139

K

4.8

5.0

3.8

3.0

2.7

2.9

3.3

3.5

3.4

3.3

Cl

101




























pH U






















5.0

5.0




Hto

41

40

35

35

32

31

31

32

33

34

HCO3

2

3,5

6

10

13

12

12

15

26

21

C.Cs

+++

++++

++

+++

+

-

-

-

-

-

Gluc

mg%

442

352

299

196

186

254

261

330

306

---

Alb g%

5,3













4,2










4.3

Creat.

mg%

1.6













1,0










0.9

Urea

mg%

54













20










19

AR

26

24

22

19

17

15

13

12

15

16


a-Analice e interprete los datos clínicos y de laboratorio iniciales.

  1. Interprete alteración del EAB al ingreso, indique su causa

  2. Analice el EAB del día 7/6 a las 19 hs, interprete

  3. Valore la evolución de los datos de laboratorio

RESPUESTA:

Deshidratación por vómitos, poliuria y por la hiperventilación intensa.

1er dia al ingreso :pH = 6,98 , intensa (H+) = 24 x 11 compensación adecuada?

2 alteración primaria

PCO2 esp = 1,5 x 2 + 8= 11 mmHg ± 2 mmHg, comparada con la PC2 medida, indica una adecuada compensación ventilatoria, por tanto, se trata de un trastorno simple: acidosis metabólica con AR muy elevado debido a sobreproducción de cetoácidos ( excesiva beta oxidación de ácidos grasos ante la falta de ingreso de glucosa a las células), de allí también la intensa cetonuria.

día 7/6 a las 19 hs: pH = 7,33, (H) = 24 x. 23 compensación adecuada ?

12 alteración primaria

PCO2esp= 1,5 x 12+­­­­­ 8= 18 ± 2 , frente a PCO2 medida = 19 mmHg , por tanto la compensación es adecuada, solo presenta acidosis metab, ahora con AR normal

El AR normal y la cetonuria negativa, indican que las células ya reciben suficiente glucosa y por tanto realizan beta oxidación en intensidad normal

Na: sube por aporte de HCO3 Na y por la poliuria osmótica que causa la glucosuria

K : tiende a descender por redistribución al corregirse la acidemia intensa ( aprox 0,4 meq/l de K por cada 0,1 unidad en el pH). Además, el descenso podría ser debido al aporte de insulina (hace entrar K a las células), sin hacer aporte simultáneo de K.

El descenso del Hto, uremia y creatininemia en los primeros días confirman la rehidratación del paciente, el cual ingresó muy deshidratado y hemoconcentrado por la intensa diuresis osmótica, la pérdida de agua por taquipnea y vómitos, más la dificultad para ingerir líquidos por las náuseas.

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