Para que le cuente lo sucedido en ella. Si usted desea que remita a su hijo a Healthy Learners




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títuloPara que le cuente lo sucedido en ella. Si usted desea que remita a su hijo a Healthy Learners
fecha de publicación14.02.2016
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Hijos saludables, mejores estudiantes, comunidades prósperas

Querido Padre o Tutor:

Me he dado cuenta de que su hijo(a), __________________________________________, tiene las siguientes necesidades de salud ____________________________________________. Su hijo(a) podría reunir los requisitos para recibir atención médica GRATUITA de Healthy Learners, una organización sin fines de lucro basada en la fe que conecta los hijos a servicios médicos para que la mala salud no sea un obstáculo para el buen aprovechamiento escolar.

Healthy Learners puede ayudarle con los siguientes servicios:

  • Asistencia con el trámite de solicitud del Medicaid

  • Asistencia con remisiones a asesoría psicológica

  • Coordinación de atención médica

  • Atención dental

  • Evaluaciones y cuidado del oído

  • Medicamentos

  • Transporte a consultas

  • Transporte a consultas

  • Cuidado de la vista

Healthy Learners puede ayudar a cualquier estudiante que yo remita y cumpla con los requisitos del programa. Una vez que se haya determinado que el estudiante cumple con los requisitos para recibir servicios, Healthy Learners hará una cita para su hijo(a) y seré notificada. Después yo le notificaré la fecha, hora y ubicación de la consulta. Si usted lo autoriza, Healthy Learners también puede recoger a su hijo(a) de la escuela para llevarlo a su consulta durante el día escolar para que usted no tenga que faltar al trabajo. Cuando termine la consulta, el empleado de Healthy Learners regresará su hijo(a) a la escuela y me informará sobre los resultados de la consulta para que le cuente lo sucedido en ella.

Si usted desea que remita a su hijo a Healthy Learners, haga el favor de llenar, firmar (con una pluma) y devolver los formularios adjuntos lo antes posible para así poder determinar si su hijo(a) cumple con los requisitos para recibir los servicios de Healthy Learners. Su hijo(a) no puede recibir atención médica sin su permiso. Healthy Learners tiene que recibir los formularios llenados antes que los servicios puedan comenzar. No dude en llamarme si tiene cualquier pregunta. También puede comunicarse directamente a Healthy Learners marcando ___________.
Gracias,

Enfermera escolar
H
SCHOOL NURSE SECTION ONLY:

For Student Identification Purposes

PowerSchool # (Student ID#)

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

10-digit Student SUNS # (State ID #)

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __

HEALTHY LEARNERS SECTION ONLY:

Healthy Learners ID#:

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Parent Transport__ HL Transport__

Vision __ Hearing__ Dental__ Other__

Counseling__ Episodic__ Medications__
EALTHY LEARNERS


AÑO ESCOLAR 2015-2016

PÁGINA 1 DE 3


1. Nombre del hijo(a)

Primero Segundo Apellido

2. Fecha de nacimiento

3. Número del Seguro Social


4. Sexo

MasculinoFemenino

5. Grupo étnico (raza)

6. Dirección postal
Ciudad, estado, código postal

7. ¿Cuál es la necesidad médica de su hijo(a) en este momento? (La razón por esta remisión a Healthy Learners)


8. Escuela del hijo(a)

9. Grado

10. Salón y maestro(a)


11. ¿Recibe su hijo(a) almuerzo gratis o descontado en la escuela? Marque la casilla correspondiente Sí - Gratis Si - Descontado No

12. ¿Habla inglés su hijo(a)? Si No

13. Nombre del padre, de la madre, o del tutor o tutora legal


14. Teléfono de la casa


No. del celular

Tel. del trabajo



15. ¿Trabaja en este momento? Por hora Medio tiempo Tiempo completo Desempleado o no trabajando

16. ¿Cuánto dinero gana su familia al mes (antes que se paguen los impuestos)?

17. ¿Cuántos niños y adultos viven con usted en este momento? (inclúyase)

18. ¿Qué tipo de seguro médico tiene su hijo(a)?

Medicaid/Healthy Connections Choices Otro seguro privado Ninguno

Por favor nombre a la compañía de seguros o Medicaid: Por favor ponga el número de identificación: _____________________________________________ ________________________________________

¿Ya venció el Medicaid de su hijo(a)? Si No ¿Ya solicitó Medicaid en los últimos tres (3) meses? Si No

19. ¿Tiene su hijo(a) un médico de cabecera? Si No Si la respuesta es si, nómbrelo: _____________________

¿Busca atención médica en la sala de urgencias? Si No Si la respuesta es si, nómbrelo: ____________________

¿Tiene su hijo(a) un dentista? Si No Si la respuesta es si, nómbrelo: ______________________

20. ¿Es su hijo alérgico(a) a algún medicamento? No

Si es si, ¿cuáles son los medicamentos?

26. ¿Tiene su hijo(a) alguna de las siguientes preocupaciones de salud que le deberíamos explicar al doctor?




















Alergias




Problemas auditivos




¿Causa uno de estos medicamentos sarpullido, dificultad para respirar,

Asma




Problemas cardiacos




hinchazón, etc.? No

Déficit de atención o de atención e hiperactividad




Hipertensión




21. ¿Toma su hijo(a) medicamentos diariamente? Si No

Si es si, por favor enumere los medicamentos que toma o necesita:

Problemas de conducta




Alergia al látex






Salud oral o dental




Obesidad o sobrepeso







Depresión




Convulsiones




22. ¿Alguna vez ha sido visto su hijo(a) por un especialista o consejero

Diabetes




Drepanocitosis




de salud mental en el pasado? No

Incapacidad




Problemas cutáneos




Si es así, por favor nombre al doctor o consejero:

Alergias a alimentos




Problemas estomacales o digestivos




23. ¿Ha sido operado su hijo? Si No

Dolores de cabeza




Problemas visuales




Si es así, indique el tipo de operación:

27. Mencione otras preocupaciones de salud no enumeradas arriba:













24. ¿Ha estado su hijo(a) en la sala de urgencias del hospital en este

28. ¿Hay antecedentes familiares de estas enfermedades?




ultimo año? Si No




Si

Familiar y enfermedad

Si es si, ¿por qué y en cuál hospital estuvo?


Ceguera







25. ¿Tuvo su hijo(a) un examen de la vista el año pasado? Si No


Sordera







¿Quién lo realizó y dónde? _____________________________________


Diabetes







¿Recibió su hijo(a) anteojos de Medicaid el año pasado?

Glaucoma







No

Cardiopatía







¿Quién se los dio y dónde? _____________________________________

Hipertensión









Información e historial médico del estudiante
HEALTHY LEARNERS

PÁGINA 2 DE 3
Permisos y liberación de responsabilidad civil
Permiso para proveer servicios y participar en la evaluación del programa

Le doy mi permiso a Healthy Learners a proveerle servicios a mi hijo(a) durante el año escolar 2015-2016. Estos servicios pueden incluir una evaluación y tratamiento médico profesional tal como el transporte de mi hijo(a) desde y hacia la escuela a las consultas y otros servicios. Entiendo que la información que proveo en la primera página puede ser compartida con los proveedores de servicios de salud que están asociados con Healthy Learners para poder juzgar, evaluar y tratar las necesidades de salud de mi hijo(a). Comprendo y doy mi consentimiento a que se intercambie la información de salud entre Healthy Learners y los proveedores del cuidado de la salud. Entiendo que la participación de mi hijo es voluntaria.

También entiendo que parte de los servicios de Healthy Learners es recopilar información sobre los niños atendidos para medir el beneficio e impacto del programa, planificar programas y obtener y mantener subsidios de financiamiento para poder continuar proveyendo servicios a los niños sin costo para sus familias. Toda la información obtenida se mantendrá en la confidencialidad. Los informes de evaluación se ponen a disposición del público y contienen sólo información resumida o agrupada y no utiliza nombres u otra información identificadora. Entiendo que si no quiero incluir a mi hijo(a) en el programa de evaluación de Healthy Learners, debo enviar una carta escrita y firmada a Healthy Learners en 2749 Laurel Street, Columbia, SC 29204. Entiendo que puede pedírsele a mi hijo(o) a que ayude con la evaluación del programa.

También entiendo que Healthy Learners aprovecha oportunidades para promover el programa Healthy Learners para fines mercadotécnicos de desarrollo (recaudación de fondos), relaciones públicas y promociones para educar a otros sobre el programa. Esto puede incluir fotografías, grabaciones de audio y video. Los niños se identifican solo con su primer nombre o sus iníciales.

**Healthy Learners Dillon (HLD) se ha asociado con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Sur (SCDHHS) para la prestación de servicios de administración de casos y afines en el Condado de Dillon. El SCDHHS podría contactar al padre o tutor de un niño que recibe servicios de HLD para entrevistarlo sobre los servicios recibidos.
Permiso para el transporte


Si - Opto a que un empleado de Healthy Learners transporte a mi hijo(a) de la escuela a sus consultas.


No – Yo transportaré a mi hijo(a) a sus consultas. ¿Cuál día de la semana es el mejor para las consultas? ____________
Permiso para fotografiar, grabar audio o video (para usar el nombre y la imagen)

Si No Permito a que fotografíen, graben la imagen o voz de mi hijo(a) o ambas en audio o video, para usar su nombre e imagen para fines promocionales y educativos.


Permiso para acceder datos escolares

Le permito al distrito escolar de _______________ que le entregue a Healthy Learners todos los datos escolares de mi hijo(a) incluyendo asistencia, cursos, disciplina, notas y resultados de exámenes ordinarios y estandarizados con el propósito de seguir el impacto y éxito del programa Healthy Learners. Autorizo a Healthy Learners a que pida, reciba y utilice la información recibida durante todo el tiempo en que mi hijo(a) esté inscrito en el distrito escolar mencionado previamente para así establecer una referencia anterior y posterior para seguir el impacto que los servicios recibidos del programa Healthy Learners tuvieron en mi hijo(a)..

Entiendo que puedo pedir una copia de cualquiera de los expedientes de mi hijo(a) que Healthy Learners haya recibido del distrito escolar mencionado previamente. También le permito a Healthy Learners a que comparta los datos escolares de mi hijo(a) con sus partidarios y donantes con el propósito de seguir el impacto y éxito del programa Healthy Learners. La información que identifique (nombres) no será divulgada. Entiendo que esos partidarios y donantes no pueden divulgar esta información a ninguna otra persona sin mi autorización escrita.

Liberación De responsabilidad civil
Yo, en nombre mío, de mi hijo(a), _­­____________________________________________, y de mis herederos por medio de

(Nombre del hijo(a): Primero – Segundo – Apellido)

la presente LIBERO Y EXIMO DE RESPONSABILIDAD A HEALTHY LEARNERS POR CUALQUIER LESIÓN, INVALIDEZ, MUERTE, o pérdida o daño a la persona o propiedad, AUNQUE ESTA SEA CAUSADA POR LA NEGLIGENCIA DE HEALTHY LEARNERS, sus donadores, patrocinadores, miembros de su junta directiva, empleados y agentes U OTRA COSA, excepto en caso de negligencia grave, mala conducta intencional o ambas cosas. HE LEIDO LOS PERMISOS ANTERIORES Y LA LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD CIVIL, ENTENDIENDO SUS ESTIPULACIONES, ENTIENDO QUE HE RENUNCIADO A CIERTOS DERECHOS AL FIRMAR ESTE DOCUMENTO, Y LO FIRMO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE SIN NINGUNA PROMESA NI AMENAZA.
____________________________________ _____________________________ _________________

Firma del padre, de la madre, del tutor o Parentesco con el hijo o la hija Fecha

de la tutora legal

HEALTHY LEARNERS

PÁGINA 3 DE 3
Permiso para usar o divulgar información de salud protegida

Conforme a la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico


Autorizo a Healthy Learners a que solicite, reciba, use y divulgue la información relacionada con el caso médico
de mi hijo(a) _________________________________________________, del departamento de información de pacientes

(Nombre del hijo(a): Primero – Segundo – Apellido)
en _________________________________________________.

(Nombre del proveedor de servicios de salud pertinente)
ENTIENDO LO SIGUIENTE:

  • Información solicitada: Fechas en las cuales mi hijo(a) estuvo en la sala de urgencias, razón por haber acudido allí, diagnóstico, método de pago o seguro médico, y el costo de cada visita.




  • Propósito de la solicitud: Para seguir los resultados del programa Healthy Learners y poder seguir mejor las necesidades médicas de los estudiantes que participan en el programa.




  • Vencimiento de este permiso: Este permiso vencerá cuando mi hijo(a) no reciba más servicios del programa Healthy Learners.




  • Derecho a retirar este permiso:

    • Puedo retirar este permiso en cualquier momento. Si retiro este permiso, entiendo que Healthy Learners podría haber usado o divulgado la información de mi hijo(a) antes de haber retirado este permiso.

    • P
      Healthy Learners

      2749 Laurel Street

      Columbia, South Carolina 29204

      ara retirar este permiso, entiendo que debo enviar una carta firmada y escrita claramente afirmando que retiro este permiso a la siguiente dirección:


  • Este permiso no está vinculado a la participación en Healthy Learners: Si no firmo este permiso, esto no afectará ninguno de los servicios que serán proporcionados a mi hijo(a), incluyendo el tratamiento médico, pago por los servicios, inscripción en un plan médico o la elegibilidad a los beneficios si es pertinente.




  • La información solicitada puede estar sujeta a más liberación: Cualquier información que Healthy Learners reciba sobre mi hijo(a) puede ser dada a otra persona y esa información puede que ya no esté protegida por la ley. No se liberará ninguna información identificadora (nombres).


__________________________________________ ______________________________ ________________________

Firma del padre, de la madre, del tutor o Parentesco con el hijo o la hija Fecha

de la tutora legal

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