¿Que pasa con las personas que son violadas, se les brinda el tratamiento y después quieren quedar embarazadas?
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| Segunda parte Antiretrovirales Clase del 11 de noviembre de 2008 Dra. Hall Transcribe: Juan José Mora Para prevenir, no se tienen los datos de que tanto previene porque eso es muy aventurado decirlo, se esta hablando de un período de ventana de 10 años. La única forma de saberlo es hacer un corte de todos los pacientes a los cuales se les esta administrando y hacerles un seguimiento a 10 años. La profesora no ha visto ningún estudio a nivel nacional y a nivel internacional debe haber, pero no se ha dado a la tarea de buscarlo. La única forma de saberlo es que si la persona se pinchó y se le dio el tratamiento, hay que darle un seguimiento en 10 años a ese período ventana, porque al ano puede que salga negativo, pero a los 9 años no; hay un período ventana muy extenso. El tratamiento se da en el momento en que existe la exposición. Lo que habría que averiguar es que si la persona se pinchó hoy y se vuelve a pinchar en 6 meses, si lo vuelven a administrar. En teoría, si se debería volver a administrar, porque se está hablando de virus diferentes, cepas diferentes. ¿Que pasa con las personas que son violadas, se les brinda el tratamiento y después quieren quedar embarazadas? Tendría que evaluar cada paciente, y la parte de consejo y seguridad. En buena teoría no va a desarrollar el virus, pero en esta enfermedad el gran problema es que no se tiene siglos de tenerla, ni se tiene siglos de experiencia con manifestaciones clínicas. Se está hablando de una enfermedad que tiene menos de 30 años de existir, de una terapia triple que tiene menos de 20 años de existir que no se sabe como se comporta. Lo único que se sabe es que hay un período de 10 años, un período demasiado extenso. No se le puede decir a una mujer, la violaron ahora, espérese 10 años para ver, la persona tiene libertad de quedar embarazada. La cuestión es que existe un riesgo Cualquier persona que haya tenido relaciones sexuales sin protección, está en riesgo, sea violación o sea con consentimiento. Uno no le puede decir no puede quedar embarazada. Cualquier persona que una vez en su vida haya tenido relaciones sexuales sin preservativo, corre riesgo. Si uno se pincha en su farmacia de comunidad, ¿puede ir al hospital que tenga el tratamiento para que se lo administren? Uno lo tiene que reportar y puede ser que se lo den o no se lo den. Probabilidad de que un paciente desarrolle SIDA según los valores de CD4+ y según los valores de carga viral Se habla de la terapia triple (dos inhibidores nucleótidos de la transcriptasa reversa y un inhibidor de la proteasa). Es lo que se conoce como la terapia HAART (terapia antiretroviral altamente activa). Previo a que existiera el combo con los 3, si un paciente tenía 200 de CD4+ y una carga viral de 55, la probabilidad de desarrollar SIDA como tal andaba como en un 35%. Si tenía los CD4+ entre 500 y 200, y una carga viral de 20 a 55, su probabilidad de desarrollar SIDA como tal era de un 10%. Pero si su conteo de CD4+ era menor a 200 y una carga viral muy elevada, se hablaba de un 85% de desarrollar SIDA. En el momento en que empieza la etapa de la terapia triple, a pesar de que la persona tenga un conteo de CD4+ menor a 200 y que tenga un conteo muy alto de carga viral, su probabilidad de desarrollar SIDA como tal no llega al 20%. Los medicamentos en realidad están haciendo una diferencia, pero no los medicamentos usados en monoterapia, sino en terapia triple. ¿Cuándo cambiar el tratamiento? Se va a ver por qué a los pacientes se les cambia la terapia y por qué existen tantas combinaciones posibles.
¿A quienes se les cambia la terapia?
¿Por qué? Lo que se está hablando es a pesar de lo bueno que sean los medicamentos, sean bioequivalentes o innovadores, a veces no se alcanzan los objetivos o resultados esperados, básicamente por los problemas de adherencia.
Adherencia/ cumplimiento
10% de los pacientes en Estados Unidos reportan el haber olvidado 1 o más dosis de sus antiretrovirales en días alternos: ya no se cumple con el 90% requerido. 33-50% de los pacientes en Estados Unidos reportan dosis olvidadas en 2-4 semanas anteriores a la encuesta, lo cual es un porcentaje muy alto. En cuanto a cumplimiento terapéutico, no solo es tratamiento, sino también estilo de vida saludable (uso de preservativos) Lo que interesa es recordar el papel del farmacéutico. Algunos estudios han demostrado que se requiere al menos un 90% de adherencia al tratamiento para mantener la supresión viral. ¿Cuánto debe cumplir de su tratamiento un paciente con HIV-SIDA? En un artículo del 2000, se dice que se debe cumplir más del 95% de la dosificación para obtener mejores resultados virológicos, falla en un 5%. Otros estudios dicen que para que la carga viral sea indetectable, se requiere un cumplimiento entre un 80 y un 95%. En ningún momento se ve que con que cumpla la mitad del tratamiento, el farmacéutico queda contento. Algunos estudios que se han llevado a cabo que justifican el papel del farmacéutico como policía. En un estudio del 2007 hecho a 45 pacientes llevado a cabo en San Francisco (cuna del homosexualismo), donde se supone que surgieron los primeros casos, el uso del pastillero aumentó la adherencia entre un 4,1 y un 4,6%. Es muy poco, pero un paciente que necesita un 90% de cumplimiento, es considerable. Este 15% de pacientes aumentó la probabilidad de disminuir la carga a un nivel deseable al aumentar el cumplimiento terapéutico. En tuberculosis, la terapia no se le da al paciente para que se la lleve a la casa, sino el paciente tiene que ir a la Seguridad Social, en el caso de nosotros al EBAIS, para que le den el tratamiento o llega el técnico a la casa a dejar el tratamiento y no se puede ir hasta ver que se lo trago, y se sabe que no lo va a devolver o que lo tiene debajo de la lengua, porque como es un problema de salud pública que necesita cumplimiento del 100%. Esa técnica se trato de aplicar con el HIV. Se concluyó que esa técnica mejora los resultados clínicos de los pacientes. Sin embargo, no se logró disminuir el desarrollo de resistencia. Es un estudio de este año, con 384 pacientes se hicieron 2 grupos. No se puede tener un grupo al que no se le dé ninguna educación, porque eso no es ético. Se tiene un grupo al que se le da educación, y a otro al que se le da educación presencial más las llamadas telefónicas. En un estudio donde no haga nada por el paciente es antiético. Se habla de tratamiento de 3 a 4 antiretrovirales, lo mínimo que se necesita. Se midió adherencia por medio un cuestionario (la única forma de medir adherencia 100% es por exámenes sanguíneos, lo otro son aproximaciones). Se hicieron llamadas a las semanas de la 1 a la 12, y después a las semanas 14 y 16. Además el número era gratuito, por lo tanto si que el paciente quería llamar, llamaba de manera gratuita. Las llamadas eran realizadas por enfermería o por farmacia. La duración promedio de la llamada fue de 8 minutos y se le dieron consejo sobre tratamiento y abordaje en aspectos psicológicos. La diferencia en cuanto a la adherencia reportada en ambos grupos fue en un caso, a las 64 semanas, un 99 y un poco en el grupo en que se hicieron las llamadas, y un 97% en el grupo que no. Hay una diferencia de apenas 2%, pero es muy significativa en un grupo de pacientes que requieren más de un 95% del tratamiento. En el último estudio, tiene que ver con la adherencia selectiva, que los paciente aprendan que cumplir y que no. Se vuelven mañosos, entonces saben que si éste me da tal efecto, lo dejo por ahí y éste no porque es un poco más noble. Se hizo un estudio donde se hizo seguimiento con respecto a meses, se evaluaron determinados tratamientos (combinaciones de 3 medicamentos) y hizo un cuestionario, para medir adherencia. Los tratamientos que se basaban en inhibidores de la proteasa reportan falta de adherencia en más de una ocasión en 6 casos, inhibidores no nucleósidos 12 y los que tienen las 3 clases 11. Quiere decir que aquellos donde están los inhibidores no nucleósidos son los que tienen mayor incumplimiento de tratamiento. Esto es importante para que cuando uno tenga un paciente de este tipo al frente, poder atacar directamente según la terapia que tome. Otro estudio tiene que ver con calidad de vida, tiene que ver con la evaluación que se hizo a un tratamiento con efavirenz y 2 ó 3 inhibidores nucleósidos, donde se determinó que la adherencia alta es mayor de 95% y la adherencia baja es cuando es menor al 95% y se pasó un cuestionario, que hace una serie de preguntas que le preguntan al paciente sobre diferentes aspectos: preocupación sexual, preocupaciones de salud, preocupaciones de medicamentos, preocupaciones financieras, etc. El 48% tenía una adherencia baja, supuestamente afectada por preocupaciones de salud, preocupaciones financieras y preocupaciones de los medicamentos. A la hora de analizar estos resultados mediante la estadística, se encontró que lo que más impedía en la adherencia al medicamento era el consumo del alcohol y las preocupaciones financieras, nada que tenga que ver ni con los medicamentos, ni con preocupación sexual. Factores que afectan la adherencia al tratamiento (en este caso específico)
Predictores de adherencia óptima
Para mejorar el cumplimiento del paciente:
Situación en Costa Rica Políticas Nacionales Existe una legislación nacional, que asegura la administración del tratamiento. Como profesional de salud, no se le puede decir a un paciente ahí viene el sidoso. Es considerado un tratamiento despectivo y a un paciente no se le puede decir así. De hecho, las personas que estudian Ciencias Sociales señalan que no se les debe decir paciente VIH positivo, sino paciente viviendo con el virus de VIH-SIDA. Existe un plan estratégico nacional y al 2003, se decía que 1850 personas requerían tratamiento. Los criterios para determinar necesidades de terapia antiretroviral incluyen:
Para el 2004, los medicamentos innovadores que poseía la CCSS eran:
Hoy en día, la gran mayoría son genéricos, a no ser de casos excepcionales que tuvo que ser una compra directa, no se tramita con el genérico, sino con el de la casa innovadora. Se aprecian los precios que se tenían en el 2001 en Latinoamérica. Lo más caro era el efavirenz. En dólares, lo máximo que se paga por terapia antiretroviral es 1 dólar. ¿Qué se hace en Costa Rica?
Hasta donde se tenía entendido, solamente los hospitales nacionales. Sin embargo, ya se habla de los Hospitales Monseñor Sanabria y Psiquiátrico (hospitales regionales), y por ahí se dice que el Max Peralta en Cartago también. Sólo estos hospitales pueden dispensar Si hay algún hospital fuera de estos que lo está haciendo, lo que hace es que lo manda a traer. Por ejemplo, en el Hospital de San Ramón, el paciente llega con la receta y se manda una ambulancia y lo trae del Hospital México, pero ahí no tienen la terapia. Esto es ilógico, porque la excusa que siempre se ha puesto para que únicamente estos hospitales manejen esta terapia es porque tienen destinado a un farmacéutico, entre otras cosas, exclusivamente para consejo a paciente. Pero resulta que aquel que está San Ramón, el consejo a paciente no se lo está dando el del México, ni tampoco el del San Ramón; nadie se lo está dando. Tendría sentido si siempre estuviera el farmacéutico ahí. Además, yo no se si el farmacéutico de San Ramón esta capacitado para atender un montón de consultas relativas al VIH-SIDA que si manejan los de los hospitales nacionales. Porque estudiar esto es volverse experto en VIH-SIDA, en el sentido en que el paciente le diga me salió un punto aquí y el farmacéutico diga esto lo reporta este medicamento, cosa que no todos los farmacéuticos manejan habitualmente, y menos los de los hospitales regionales y muchos menos los de clínicas. Como hay muchos pacientes que no pueden venir a San José, es donde cada hospital que de alguna u otra manera tenga que ver con terapia retroviral debería tener un farmacéutico especializado a eso. Porque si bien es cierto que lo recogen para que el paciente no vaya hasta San José, pero que si ha un farmacéutico le hacen una consulta, es posible que no conozca la respuesta, porque no es de uso cotidiano. ¿Qué medidas se toman para aquellos pacientes que no cumplen con el tratamiento? Los que trabajan en esto, los infectólogos y demás, lo que quieren es castigar al paciente. Si incumplen después de 2 o 3 oportunidades, se le restringe el tratamiento. Lo que pasa es que la legislación no permite esto, porque si se le retira el medicamento al paciente, va a la Sala Cuarta y se lo vuelven a dar. Entonces lo ideal sería castigar al paciente de alguna manera, porque si no se lo está tomando, tampoco sé si está cumpliendo con normas y prácticas sexuales seguras. Pero si no lo toma, ese riesgo de mutación interna aumenta, lo cual es un problema de salud pública porque el riesgo de infección hacia los demás aumenta. Lo ideal sería castigar al paciente por un tiempo, pero la legislación no lo permite. Es necesario concientizar al paciente de que debe tomar el medicamento, porque de lo contrario se muere, no por el SIDA, sino de las infecciones oportunistas. Atención Farmacéutica en la CCSS
Ayudan con el horario, tienen unos módulos desarrollados por una farmacéutica hace unos cuantos años (metodología Gaer), en donde se les da una charla individualizada al paciente con rotafolios. En algunos hospitales, según el genérico que esté, cogen una tableta y la ponen emplasticada para que el paciente aprenda a identificar visualmente cuales son sus tabletas. Hay algunos lugares donde hay un farmacéutico destinado a tiempo completo de lunes a viernes. En el Hospital Calderón Guardia, se hizo un estudio donde las personas que ponen de excusa de no poner ir a recoger el tratamiento por motivo de trabajo. Retos para el futuro
Novedades en vacunación Es la vacuna más buscada en todo el mundo y el laboratorio que lo pegue, se puede desentender de cualquier otro medicamento. El problema es que virus muta muy rápido y las proteínas de superficie se vuelven muy hábiles. Se sabe que en el estado normal, la gp120 se pega a los receptores CD4+ y a otra molécula. El anticuerpo podría venir a meterse entre esta unión. El asunto es que se ha visto que en las vacunas que se han producido es que el anticuerpo está ahí, la gp no se pegue, y de un pronto a otro la gp se flexiona, el anticuerpo está en el mismo lugar y la gp se pega. Tiene un desarrollo de cambio conformacional tan hábil que logra burla el anticuerpo. Sin embargo, se habla ya de una vacuna modificadora de la enfermedad (es un medicamento, le ponen vacuna modificadora para que sea un boom). En período normal, en un paciente sin tratamiento, se da el contagio, es decir, se da una primera infección que la gente no se da cuenta que es el SIDA, que es el síndrome como tal, sino que lo que tiene son síntomas como gripales. Después baja la carga viral, se mantiene en el período ventana, que puede ser de hasta 10 años. Llega un momento donde sube la carga viral y se tiene SIDA. Con la vacuna modificadora, se da el contagio, pero no llegan a presentarse los síntomas y se mantiene la carga disminuida por siempre. Es una vacuna modificadora, pero igual yo puedo mantener esto con terapia. ¿Que es el período ventana? El período ventana es cuando la carga viral está disminuida y no hay ninguna sospecha. Si uno se acuesta con una persona con VIH, se lo pasó y ahí va. A los 10 mañana, SORPRESA, se hizo un examen y descubre que tiene SIDA. ¿Cuánto hay que esperarse para hacerse un examen? En buena teoría a los 6 meses. Aunque puede ser que salga negativo y a los 4 años salga positivo. Uno no puede estar seguro si lo tiene o no. Si uno ya tuvo relaciones sexuales, corre riesgo. El examen no es 100% confiable. En este momento, un estudio en Tailandia esta en fase III y es el que está más cerca de descubrir la vacuna como tal, pero pasar esta fase es difícil Hay nuevos medicamentos en investigación. Todo mundo esta esperando el nuevo inhibidor de la integrasa (elvitegravir). Se siguen buscando más inhibidores de la transcriptasa reversa nucleósidos y no nucleósidos, pero nuevos mecanismos de acción no se tienen. Se habló en algún momento de pruebas similares a las del embarazo. Sin embargo, no está aceptado como prueba diagnóstica. ¿Qué medicamentos puede tomar un paciente VIH (+) en tratamiento? Hay que saber manejar males menores en estos pacientes.
Consejos para pacientes
1. Evitar prácticas sexuales inseguras. 2. Utilice métodos de protección de barrera, como el preservativo. 3. Evitar cualquier contacto entre la sangre propia y la de otros. 4. Evitar el contacto con agujas contaminadas: es importante tomar medidas preventivas al inyectar, para evitar este tipo de contactos. 5. Las madres infectadas con VIH no pueden amamantar a sus hijos
¿Qué pasa si el paciente oculta que está tomando terapia antiretroviral? Cuando el paciente lo oculta, no se puede obligar a que firme un documento donde lo hace responsable de lo que le puede pasar. Por eso, cuando se le da la terapia por primera vez es importante hacer hincapié en ese tipo de cosas y manejarlo psicológicamente bien, porque si se le dice y todo son puras amenazas, el paciente no va a hacer caso. Es un acompañamiento, que se da, no sólo la primera vez, sino en terapias sucesivas. Al farmacéutico, especialmente los de pueblos, que se mantienen muchos años en la misma farmacia, este tipo de pacientes les llega a tener más confianza. El riesgo que se rompa un condón al tener relaciones y la persona se pueda infectar con VIH es del 0,01%. |
