Capitulo XVII. Los estudio de Casos y Controles o Retrospectivos. Capitulo XVIII. Los estudio de Cohorte o prospectivos




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Capitulo II.

SALUD Y ENFERMEDAD.
El tema sobre el concepto de salud y enfermedad se ha constituido en un debate obligado en las disertaciones académicas, es frecuente en las discusiones epistemológicas y epidemiológicas. Cada autor posee criterios y conceptos propios, algunos divergentes, que resaltan los aspectos que identifican de mayor importancia. A pesar de estas diferencias sobre los conceptos de salud y enfermedad, en la actualidad se posee un marco general de análisis, que si bien es cierto, no ha resuelto el problema, si ofrece mayores perspectivas y obliga a pensar en diversas variables y campos de acción, más allá de una simple enumeración de características.

La medicina tradicional ha operado considerando a la salud como la ausencia de enfermedad, mientras que la enfermedad ha sido un fenómeno vital de fácil identificación y de aparente fácil delimitación, la salud tiene límites imprecisos y significados más erráticos que la enfermedad.

La epidemiología concibe el fenómeno salud y enfermedad como un proceso único y dinámico, considera que no son antagónicos sino que pertenecen a un continuo que se inicia con la salud hasta llegar a la enfermedad. El concepto o noción de enfermedad no existe en ausencia del concepto de salud y viceve

rsa. A lo largo de su vida el individuo pasa repetidamente de un estado a otro y en este continuo se transforma no solo en un problema filosófico sino de orden práctico.

En el desarrollo de este capítulo y solo con fin didáctico, en la primera parte se describen las diversas definiciones de salud y enfermedad que se encuentran con más frecuencia en los textos de uso corriente. En la segunda parte se presenta el desarrollo histórico del pensamiento sobre estos conceptos, organizados para su entendimiento en dos esquemas, complementarios entre si, pero que resaltan diferentes aspectos de un mismo tema; Los Sistemas de Salud y los Paradigmas que han orientado el pensamiento de la humanidad con respecto a la salud y a la enfermedad.


  • Los Sistemas de Salud identifican formas de organizaciones primitivas o modernas, de los conceptos de la salud y la enfermedad creados a través de la historia. También la actitud de los profesionales de la salud y de las comunidades; la farmacopea empleada; la manera como se adquiere su conocimiento y las estrategias para resolver los problemas de la enfermedad según la forma predominante de pensar.




  • Los paradigmas permiten conocer el desarrollo del pensamiento humano con respecto a los conceptos de salud y enfermedad con la manera de aproximarse al diagnóstico de las patologías. Se describen en forma secuencial tal como fueron apareciendo en la historia de la medicina, para que se identifiquen sus conceptos.


DEFINICIONES DE SALUD Y ENFERMEDAD
Se ha dicho, que la salud "es un estado de armonía y equilibrio funcional que se traduce en un silencio orgánico" ya que el hombre por ejemplo, no se percata del sonido o movimiento del corazón o de otros órganos y solo cuando uno de estos se altera "se escucha" rompiendo el silencio. La enfermedad es pues una ruptura del silencio orgánico.
También se ha escrito, en una definición tautológica, que la salud es la mejor connotación de no estar enfermo, y por lo tanto estar enfermo es una condición de no estar sano. Definición que de por si no ofrece ningún tipo de salida para entender los verdaderos procesos de salud y enfermedad.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), con el interés de aclarar y ampliar los conceptos sobre la salud, ofreció un marco general o modelo ideal para definir a la salud: "el completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de la enfermedad". Esta visión amplia organiza los conceptos anteriores mostrando los aspectos biológicos, mentales y sociales como condicionantes para la salud, pero olvida conceptos como la individualidad y la realidad social cambiante.
También se ha empleado el concepto de "normalidad estadística" para referirse al concepto de salud Este concepto sugiere llamar sanos al promedio estadístico de la población y enfermos a aquellos que se escapen excesivamente de éste promedio.
Cuando se practican exámenes a grandes poblaciones se detecta que el concepto de salud que la gente posee es variable. Un gran número de personas se sienten enfermos y al ser examinados física y psíquicamente se encuentran sanos; así mismo personas que se sienten sanos al pasar por el mismo examen se demuestra su condición de enfermos, a tal punto que se encuentran volúmenes altos de personas que sin sentirse enfermos tienen defectos físicos o entidades claramente definidas como enfermedad.
Lever y CLark hacen referencia al concepto ecológico de la enfermedad y sugieren que los conceptos salud y enfermedad son una única manifestación de un equilibro orgánico sin límites definidos y que por lo tanto es irracional pretender definirlos. La salud sería un equilibrio adaptativo del organismo humano con el ambiente físico y social o el equilibrio entre el agente causante de la enfermedad, el hospedero u hombre y el medio ambiente.
El concepto de estos autores establece que los estados de salud y enfermedad dependen fundamentalmente de tres variables:


  • Un agente

  • Un huésped

  • Un ambiente


Y que el equilibrio o desequilibrio entre estos es el que establece la salud o la enfermedad, este concepto, por su utilidad práctica tendrá un posterior desarrollo.
El interés del hombre de conocer su pasado lo ha llevado en repetidas ocasiones a preguntarse, con mayor o menor énfasis, sobre la importancia de conocer la evolución de estos conceptos para los profesionales de la salud, varias respuestas se han abordado, y tal vez la más afortunada es la que sugiere que todo el acontecer de los conceptos humanos y más específicamente los de salud, tiene sentido si sus conocimientos sirven para entender el presente y orientar mejor el futuro de la humanidad. Pero si este conocimiento se constituye en un solo ejercicio de erudición, entonces no sirve al hombre para nada.
El conocimiento de la evolución de los conceptos de Salud y Enfermedad con su marco histórico y socioeconómicos, debe servir para darle una mayor dimensión social a las áreas de la salud y a todas aquellas disciplinas que trabajan con una relación terapeuta-paciente, llamase médico, odontólogo, optómetra, enfermera o terapeuta, permitiendo enfrentar con mayor claridad el tratamiento de un paciente y orientar su prevención.
Una de las formas para identificar con claridad un conocimiento es mostrar el desarrollo del concepto a través del tiempo; que se pensó, que hizo el hombre y que dejó de hacer por circunstancias particulares, la aparición de nuevas perspectivas y como éstas se apoyan en los conceptos obsoletos, así como la red de sus implicadas relaciones con los otros conceptos del momento y los que aparecen posteriormente. Este método permite exponer la evolución en su sentido histórico para ganar en claridad conceptual sin que por esto se inhiba el análisis de la realidad.
¿Cómo nace el concepto de Salud y Enfermedad? Estos dos conceptos han estado unidos desde sus orígenes y es quizás la enfermedad el punto de partida para poder entender con mayor claridad esta relación, particularmente si el conocimiento de la enfermedad se analiza a través del diagnóstico. Sobre esto se ha montado todo el sistema moderno de atención de la Salud.
LOS PARADIGMAS
Para mostrar esta evolución se han seleccionado diferentes esquemas según los diferentes autores. A estos modelos se les denomina paradigmas. El paradigma es pues un modelo o patrón intelectual que regula el pensamiento de toda una etapa de una ciencia o práctica determinada y respecto del cual todo lo que se haga o se piense de esa actividad se sustenta en ese patrón general. Estos esquemas de pensamiento cobijan grandes etapas pero en algunas ocasiones persisten a pesar de que su influencia ha desaparecido. Los paradigmas estudiados son:


  • EL PARADIGMA ANTIGUO: Este hacer referencia a la concepción Hipocrática y posteriormente al pensamiento Galénico.




  • El PARADIGMA MODERNO: Estudia el pensamiento de diferentes autores:


El pensamiento de Sydenhan,

El pensamiento anatomoclínico,

El pensamiento fisiopatológico

El pensamiento el etiopatológico.


  • EL PENSAMIENTO SOCIAL.



EL PARADIGMA ANTIGUO
Se extiende desde la aparición de la teoría hipocrática hasta Sydenhan pasando por diferentes autores de los griegos clásicos, la Helenística, la Bizantina, la árabe, la Europea Medieval y la Europea Renacentista.
Su fundamento consiste en considerar la observación y la visión directa como los elementos esenciales y más idóneos para conocer la enfermedad. “Lo que nos es manifiesto nos hace conocer aquello que nos esta oculto" (Anaxágoras). Esta premisa nos ubica en la teoría Helenística del conocimiento. La visión no puede llegar hasta lo que no se ve" o lo oculto y no se puede conocer a través de la visión directa por esto se recurre a la imaginación o a la razón. Así, lo imperfecto de la visión se apoya en la imaginación y en la razón. El conocimiento lo constituye la observación y la razón. El Paradigma antiguo se define en el pensamiento Hipocrático.
EL PENSAMIENTO HIPOCRATICO
El conocimiento de la enfermedad se ha realizado a través del diagnóstico, según Hipócrates, de esta misma manera el sentido de diagnosticar es "Distinguir o Discernir" o conocer a través de como lo conocieron los Griegos del siglo IV y V A. de C. “Conocer técnicamente una enfermedad individual sería, describirla con precisión entre todas las restantes y observar en lo que de ella se ve a través de lo que ella es aparente”. Sin razonamiento…… El médico por lo tanto debe observar detenidamente "a partir de" y "a través de" no solo lo externo y lo aparente sino lo interno y esencial. Sin razonamiento, diría Hipócrates, no habría nacido el arte de curar, sin él no podría conocerse lo que no se ve y no se oye y seria imposible descubrir la causa de las enfermedades". El médico diagnosticará ante todo según lo que observa, lo que ve, si no ve, debe observar las respuestas del paciente para presentar un diagnóstico.
Los hipocráticos propusieron la utilización de la visión como una puerta de entrada hacia lo que no se puede ver porque debe ser conocido a través del razonamiento. Hay que "explorar al enfermo con los ojos, la nariz, la mano y los demás órganos... palpando, oliendo y gustando". Aquí se nota un afán semiológico a tal punto que se descubre la auscultación: "si poniendo la oreja sobre el tórax escuchas durante un largo tiempo, oirás que dentro tiene como el vinagre.", solo siglos después se vuelve a hablar sobre la auscultación del tórax.
El médico Hipocrático exploró al paciente "con el logos", es decir con el conocimiento, a través de la palabra o sea a través del interrogatorio. El interrogatorio y la anamnesia en el pensamiento hipocrático tiene un gran hecho para el diagnóstico con una claridad sobre el papel del médico en el interrogatorio, éste debe oír al enfermo, interrogarle y responderle con claridad sus preguntas sobre la dolencia. "Si el médico no llega a hacerse comprender de los profanos y no pone a sus enfermos en esta disposición no alcanzará la realidad del enfermo (Platón). El diagnóstico no puede realizarse si no es compartido con el enfermo, padecer una enfermedad sin saber y entender que se padece fue para los griegos cosa de bestias o de esclavos. Hacer entender la enfermedad a sus pacientes era la labor del médico.
Aristóteles enseñaba a sus alumnos que era necesario "saber porque lo hace aquello que se hace" lo que obligó a los hipocráticos a conocer con verdad y precisión la realidad concreta del hombre enfermo, solo así se podría tener un conocimiento exacto de la enfermedad que le aquejaba y este conocimiento de obtiene a través de la observación del mismo paciente, el médico examinará ante todo el rostro del enfermo, para saber si es semejante al de los que están sanos, y sobre todo si es semejante así mismo.
El primer objetivo del médico era resolver el dilema "sano o enfermo" y no intervenir en las enfermedades incurables "pienso, decía Hipócrates, que “el objeto de la medicina es eliminar el sufrimiento de los enfermos, disminuir la violencia de las enfermedades y abstenerse de tratar a las que se hallan dominadas por la enfermedad, puesto que en ellas ya nada se puede hacer". Este objeto preliminar se continuaba por la parte esencial del diagnóstico que era saber identificar la apariencia clínica del enfermo.
No hay enfermedad sino enfermo, era una sentencia que se repite hasta nuestros días con la cual se pretendía individualizar la enfermedad dejando un poco de lado la real semejanza de las enfermedades entre diversos pacientes, esta relación de semejanza solo se logro con el paso de los años.

El médico debe descubrir la real semejanza entre la realidad del individuo por él observado y otras con las cuales le haya puesto en contacto su propia experiencia clínica y la experiencia de otros médicos.

El pronostico, al igual que el diagnóstico de la enfermedad, fue de vital importancia considerando este como la predicción o la conjetura racional de cual sería el curso ulterior de la enfermedad. No es una predicción sino un preconocimiento de lo que probablemente sucederá apoyado en la observación de los signos de los pacientes y en las experiencias propias y ajenas.
EL PENSAMIENTO GALENICO
El pensamiento de Hipócrates reinó durante cinco siglos y aún hoy muchos de sus conceptos se recrean dentro del gremio médico, pero fue el pensamiento de Galeno lo que disminuyó su influencia para la medicina. Galeno pretendió conocer y nombrar técnicamente las enfermedades. Tanto en Galeno como en Hipócrates está presente la premisa del paradigma antiguo: La observación y la visión imaginativa a través de la razón de lo que interiormente es o puede ser el desorden orgánico de que se trate. "Un buen médico, dice Galeno, es el que por igual sabe apartarse del simple empírico, solo atendiendo a lo que le dicen sus sentidos y del sofista, exclusivamente confiado en el ejercicio de la razón. El que en definitiva, logre en su práctica dar sentido al diagnóstico es un buen médico”.
Galeno se esfuerza por establecer una relación importante entre la experiencia y la razón, pretendiendo ordenar la experiencia obtenida mediante la exploración del enfermo para aplicar el raciocinio a esta realidad. De esta manera conocer de forma empírica y racionalmente la realidad. Por este motivo identifica que no es posible sin el apoyo de la ciencia anatomo-fisiológica llegar a un verdadero diagnóstico. Galeno cree firmemente en el saber anatomo-fisiológico ya que la realidad anatómica es la expresión de la realidad somática de la especie humana. Saber anatomía, diría, es conocer como es en si mismo la realidad física y viviente del ser humano.
Uno de los aspectos que mayor caracterizan al pensamiento de Galeno con respecto a la salud y la enfermedad es lo que llamó la "Conjetura Técnica". El pensó que el diagnóstico de un médico sobre una enfermedad era un proceso mental que se apoyaba en considerables razones de la observación a la luz de lo que conoce por su experiencia, que posteriormente contrasta con la exploración cuidadosa y reiterada del saber anatómico y patológico. El diagnóstico comienza siendo conjetural pero no de una forma arbitraria sino técnica porque procede de una consideración razonable y de la experiencia que se contrasta con los hallazgos del paciente y el conocimiento anatomopatológico de las enfermedades.
El pensamiento de Galeno perduró 15 siglos y de igual manera que el hipocrático aun se encuentran elementos de estos en la obra actual. La obra de Galeno precede al pensamiento del paradigma moderno.
Relacionando los síntomas observados en el enfermo y su conocimiento como anatomista y fisiólogo, Galeno estaba seguro de inferir sin error tanto la localización somática del desorden anatomo-fisiológico subyacente a los síntomas y empleó para este análisis el razonamiento que planteó de la siguiente manera: El pensamiento analógico permitió establecer la causa cinética de la enfermedad, "que no pudiendo ser reconocida mediante los sentidos, obligan al empleo del razonamiento" y la estructura del método analógico fue descrito así " si en la realidad A tiene lugar tal modificación cuando es sometido a la acción de tal causa exterior, y si la realidad B es semejante a ella, debemos concluir que, sometida a la misma causa, lo mismo acaecerá en la realidad B".
El pensamiento analógico ocupa un lugar importante en la historia del pensamiento de la humanidad y muy especialmente en la de los griegos que les llevó a consideraciones particulares de la vida como en su visión de los mecanismos fisiopatológicos. Galeno decía: "Puesto que los nervios son semejantes a las cuerdas de la lira y puestos se alteran cuando el medio ambiente es demasiado húmedo la alteración de los nervios subyacentes a las convulsiones tiene que ser la consecuencia de un exceso de sequedad o un exceso de humedad en los humores que la rodean".
El pensamiento analógico es una vía para obtener hipótesis y posee alguna validez pero también conduce a errores especialmente si se considera real una creación mental establecida por intermedio de analogías que no son probables. Galeno, por ejemplo, llegó a conclusiones etimológicas valederas y erróneas de algunas enfermedades por razonamiento analógico, de esta manera, estableció, por ejemplo, que un trauma sufrido por un paciente en la columna había producido disminución de la fuerza de tres dedos de una mano, pero en otra oportunidad afirmó que la piuria de un paciente se debía al paso de la pus desde un absceso pulmonar a la vejiga, realizado a través de la vena pulmonar y la aorta.
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