Capitulo XVII. Los estudio de Casos y Controles o Retrospectivos. Capitulo XVIII. Los estudio de Cohorte o prospectivos




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EL PARADIGMA MODERNO
Desde el origen mismo el paradigma moderno del conocimiento de la enfermedad se basa en la razonable pretensión de reducir el juicio diagnóstico y el conocimiento de la enfermedad, a la visión directa e indirecta, no imaginativa sino real, de aquello que para el médico sea la realidad de la enfermedad observada.
Es la continuación del pensamiento Galénico que trata de trascender el pensamiento antiguo y su gran énfasis en el razonamiento. La historia muestra que la medicina y la visión que el hombre ha tenido sobre la salud y la enfermedad no ha sido entendida siempre igual, sin embargo, sus conceptos y definiciones han pasado por etapas que actualmente pueden identificarse como fenómenos organizados con un pensamiento homogéneo. Las etapas del paradigma moderno se caracterizan en estos momentos:


  • EL pensamiento Sydenhamiano.

  • El pensamiento anatomo-clínico.

  • El pensamiento fisio-patológico.

  • El pensamiento etio-patológico.


EL PENSAMIENTO SYDENHANIANO.
Thomas Sydenhan estableció un método específico para el conocimiento de una enfermedad que se caracterizó con la siguiente sentencia "experiencia y razón, desde luego, pero la experiencia es para mi lo que mis ojos ven y razón, la actividad mental con la cual combino y ordenó eso que ven mis ojos". Es decir, "ordenar y entender descriptivamente eso que yo veo".
Su pensamiento pretende, por lo tanto, conocer la enfermedad por lo que esta es en la realidad misma y no lo que el médico imagina como lo plantearon Hipócrates y Galeno en su momento. La idea de Sydenhande sobre la enfermedad es que esta corresponde "a un esfuerzo de la naturaleza para exteriorizar la materia mórbida, procurando con todos sus fuerzas la salud del enfermo" lo que contrasta con la acción pasiva de la concepción Galénica. Sydenhan, muestra por lo tanto, el carácter activo de la enfermedad.
El conocimiento de la enfermedad se obtiene si se descubre la causa de la misma. Debe olvidarse por lo tanto, de una hipótesis fisiológica, como lo plantearon los Galénicos, porque no se necesita para conocer las enfermedades o para tratar a los enfermos, pero el conocimiento de la causa se constituye en un aspecto importante ya que la enfermedad es inmediatamente producida por esta y por tanto la distingue de otras.
Llevó a cabo una descripción de todas las enfermedades con las minucias propias de estas, ordenadas y comparadas metódicamente y estableció las que se parecen entre sí y sus diferencias según los síntomas que se presentan siempre o los que solo lo hacen accidentalmente. Los casos, raros o eventuales de enfermedad que no pudo clasificar los consideró desviaciones ocasionales de la naturaleza. Sydenhan realizó una taxonomía o clasificación de las enfermedades existentes, de tal manera que si una enfermedad no estaba en ese listado era o porque era una nueva enfermedad o porque el médico se había equivocado.
Sydenhan realizó observaciones epidemiológicas, llamó la atención sobre la importancia de describir la relación entre la enfermedad y la época del año en que aparece esta.
En resumen, frente a la concepción sustancial e individual de los Galenitos. Sydenhan concibe y describe la enfermedad o especies morbosas como un conjunto de notas sintomáticas que se repiten idénticamente y ordenadamente en todos los enfermos. De tal forma que todas las enfermedades se pueden conocer individualmente.
El procedimiento para a identificar una enfermedad tendría el siguiente proceso.

  • Exploración minuciosa del paciente.

  • Ordenamiento de un cuadro clínico.

  • Comparación de un cuadro clínico con el catalogo de las enfermedades ya conocidas.

  • Identificación de una sola enfermedad. Sino aparece en el listado o es una desviación juego de la naturaleza o es una enfermedad no conocida.


A la difusión de las ideas de Sydenhan se debe el estudio detallado de algunos casos clínicos como la fiebre tifoidea, la disentería, angor pectoris y otros muy bien descritos.
EL PENSAMIENTO ANATOMOCLINICO
A solo diez años de la muerte de Sydenhan apareció publicado en 1679 la colección de más de 3000 historias clínicas acompañadas de un protocolo de autopsias recogidas por Th. Bonet. Este hecho dio inicio a esta nueva forma de pensar del paradigma moderno y se le ha llamado pensamiento anatomoclínico. El método anatomoclínico tiene tres formas diferentes de concebir el proceso de la enfermedad.

  • Concibe la enfermedad como un hallazgo de autopsia, es decir es una comprobación de la causa por la cual ha muerto un enfermo.

  • La enfermedad o lesión es una pieza del diagnóstico que no se pudo realizar con exactitud durante la vida del enfermo.

  • La lesión anatómica es el fundamento que produce una clínica específica de una enfermedad específica.


Los primeros médicos que guiaron su diagnóstico bajo estos criterios obligadamente tenían que practicar diagnósticos post mortem anatómicos e intentaban dar una explicación sobre la enfermedad causante de la muerte del enfermo. Nunca intentaron en una primera etapa hacer un diagnóstico anatomoclínico es decir identificar la existencia de una lesión en vida del enfermo. Extrañamente los libros recogían historias clínicas acompañadas de los informes de autopsias señalando que le había pasado al enfermo para tal o cual padecimiento, sin entrar a predecir que a un paciente vivo con igual enfermedad le podría estar sucediendo lo mismo.
Tiempo después los médicos dejaron de practicar autopsias con el solo fin de hacer diagnósticos después de la muerte sino para explicar los padecimientos de un enfermo, de una enfermedad cuyo diagnóstico no pudo hacerse en vida. El paso inmediatamente posterior y el más importante de esta etapa lo constituyo, sin duda, el tratar de entender durante la vida del paciente una explicación anatómica y clínica a sus síntomas, para lo cual fue necesario nombrar y entender las enfermedades a través de sus manifestaciones. Es aquí donde aparece con gran fuerza la llamada Semiología Clínica a tal punto que en 1808 en París un médico después de una auscultación pulmonar pudo decir " en el tórax de este enfermo existe un derrame pleural" sin esperar el fallecimiento del enfermo.
EL PENSAMIENTO FISIOPATOLOGICO
El pensamiento fisiopatológico concibe la enfermedad como un desorden integral del organismo y a la lesión anatómica como una forma localizada de dicho proceso. La enfermedad es un proceso.
Los médicos que siguieron el pensamiento anatomoclínico buscaban con ansiedad conocer los signos físicos y a través de la semiología relacionarlos con las lesiones anatómicas. Por otra parte los médicos que siguieron el pensamiento fisiopatológico, en cambio, se propusieron determinar secuencias de un proceso físico-químico, que les permitiera identificar los desordenes de una determinada función. Fue así como, la fiebre, las alteraciones del pulso y las alteraciones de la orina, como síntomas de procesos de enfermedades, fueron importantes en la exploración.
Se inventaron "las pruebas funcionales" para el diagnóstico de las enfermedades ya que estas mostraban " signos fisiológicos" reveladores de la existencia de una lesión e indicadores del estado funcional de un órgano o de una actividad. De esta manera se inició el examen de la función renal y también las pruebas para la exploración bioquímica de la diabetes. Se describen nuevos síntomas que constituyen una nota característica de la clínica de la mitad del siglo XIX como la respiración de Cheyne-Stokes o el síndrome de Stokes-Adams y la respiración de Kussmaul en el coma diabético.
EL PENSAMIENTO ETIOPATOLOGICO
El avance científico y la aparición de nuevas técnicas que crearon instrumentos de mayor precisión y que fueron aplicadas a las ciencias médicas hicieron posible el pensamiento etiopatológico. El médico pretendió ver la causa de la enfermedad ya como un germen viviente microbios o virus o un agente físico o químico (radiaciones) para lo cual se apoya en los instrumentos o en otros técnicos para poder ver directa o indirectamente esa realidad. De tal forma que encuentra en la sangre el Plasmodium, en las heces las amibas y en los esputos pulmonares el vacilo de Koch para descubrir la causa de la enfermedad y con plena certeza formular su diagnóstico.
De similar manera se encontraron detección de sustancias químicas o reacciones inmunológicas como la reacción aglutinante de F. Widad para el diagnóstico de la fiebre tifoidea en 1.882 y la de desviación del complemento de A. Wassermann para la detección de la sífilis en 1.906 y las reactividades del organismo como la intradermocreación de Cluon Pirquet en 1.907 y la oftalmoreacción de A. Wolff Eisner en 1.908 útiles en el diagnóstico de tuberculosis pulmonar.
El pensamiento anatomopatológico ha tenido una gran importancia y puede decirse con certeza que millones de vidas se han salvado gracias a su terapéutica directa. Sin embargo, en muchas oportunidades llevó el pensamiento de la humanidad a un reduccionismo etiológico perjudicial para el tratamiento integral de la enfermedad, como le sucede al médico que observa en una placa radiográfica una lesión definida que explica el comportamiento de la enfermedad y se niega por lo tanto a conocer más de la totalidad del paciente (Reduccionismo anatomoclínico ) o cuando se observa una curva de glicemia, expresiva de una diabetes olvidándose de otros aspectos (reduccionismo fisiopatológico). Igualmente sucede cuando el médico detecta el posible germen causal de una enfermedad olvidado el contexto en que se ha desarrollado ésta (reduccionismo etiopatológico) especialmente cuando las visiones más amplias permitirán una mayor confianza del diagnóstico. Desde hace varias décadas, desafortunadamente son muchos los médicos y terapeutas que aún así proceden.
A pesar de su fuerza teórica al pensamiento etiopatológico se le han detectado algunas inconsistencias como:

  • Como diagnosticar un enfermo en el cual no ha sido posible establecer el agente causal.

  • Es posible que el agente descubierto en un enfermo no sea el verdadero agente causal sino que hace de intermedio.

  • Como manejar clínicamente a un paciente sano a quien se le ha encontrado un agente patógeno.

  • Como actuar cuando a un enfermo se le encuentran dos agentes patógenos.


Solo un pensamiento más amplio que mezcle el saber patológico y clínico permitió salir adelante de estos interrogantes. No deben olvidarse los valiosos aportes que realizaron hombres de ciencia como R. Koch (1882) microbiólogo quien expreso los postulados para conocer una enfermedad como un claro ejemplo del reduccionismo etiopatológico.
El paradigma moderno pretendió reducir el conocimiento de la enfermedad a un juicio diagnóstico de la visión directa o indirecta pero real no imaginativa de aquello que se supone sea el proceso de una enfermedad.
EL PENSAMIENTO SOCIAL.
Durante a la primera Guerra Mundial la medicina alcanzó una situación privilegiada con el advenimiento y el perfeccionamiento de refinadas técnicas que en diferentes cambios permitían un mejor acercamiento a los procesos de diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, la anatomía patológica, la fisiopatología, la toxicopatología, la microbiología y la inmunología habían tenido un desarrollo acelerado, con lo cual se creó la situación de que solo falta la aplicación de los descubrimientos en forma coordinada. Los procesos de enfermedad pasaron a tener una connotación simultánea, anatomopatológica, etiológica y funcional con una visión más amplia e integradora, y las expresiones, por ejemplo, "estenosis mitral de origen reumático bien compensada" que reunía las tres visiones son actualmente de uso frecuente.
Después de la segunda Guerra Mundial nuevos cambios sociales y conocimientos científicos cambian el concepto de la enfermedad: la patología molecular, la influencia del pensamiento de Freud sobre las neurosis y sobre las enfermedades llamadas "orgánicas" hacen que el pensamiento oscile entre el pensamiento clásicamente científico y la visión antropológica de la enfermedad, en donde el modo de vivir y el quehacer cotidiano del enfermo pasa a ocupar un puesto importante para entender su enfermedad. Antes de Freud las enfermedades mentales y las neurosis eran entendidas por su cuadro clínico o por su localización somática, de tal forma que las expresiones como "paraplejia histérica" eran de uso frecuente, después de Freud la génesis del proceso mental tomo una nueva connotación que ha fluido considerablemente en todo el pensamiento actual de la salud y la enfermedad.
Hoy se define la enfermedad sino se concibe como un proceso complejo sucesivamente patogénico, fisiológico y anatomopatológico que ocurre en un ser humano con procesos psíquicos y socio-económicos complejos.
Freud con su actitud de exploración de interpretación de las enfermedades mentales, la subjetividad del paciente y la relación del hombre con los procesos sociales, el mismo hombre tomó una nueva importancia ya no solo desde el punto de vista de su condición biotípica, cronobiológica, sexual, social, sino desde la intransferible peculiaridad e individualidad del desarrollo en su vida íntima y subjetiva.
EL DESARROLLO DE LOS SISTEMAS DE SALUD
Otros autores se refieren a la selección de diferentes formas de pensamiento para considerar la enfermedad en Sistemas de Salud, entendiendo estos como un conjunto de creencias y estrategias en salud que perduran durante un tiempo.
Las formas de pensamiento o sistemas comúnmente estudiados son:


  • Sistema de Salud Mágico - Religioso o Pensamiento mágico Religioso

  • Sistema de Salud Empírico o Pensamiento Empírico.

  • Sistema de Salud Científico o Pensamiento Científico.


Es de gran importancia la organización en Paradigmas del pensamiento histórico del concepto de salud y enfermedad y del diagnóstico, por cuanto es demostrativo del desarrollo de diferentes conceptos a través de grandes períodos de la humanidad, en donde cada uno de éstos ocupó un espacio importante en todo el desenvolvimiento y acciones de una época. Su comprensión es importante por cuanto esta permite entender con mayor claridad aspectos de la actualidad y el papel que la epidemiología, el médico y los otros profesionales han jugado y juegan a través de la historia, especialmente cuando en la actualidad diferentes paradigmas se entrecruzan y coexisten. Es frecuente observar planteamientos de diversos paradigmas sin que sus exponentes conozcan sus orígenes.
Algo similar sucede con la organización del pensamiento, ya no en paradigmas sino en sistemas históricos del ejercicio de la salud, cuyo concepto básico consiste en organizar en sistemas los esfuerzos del hombre para recobrar su salud conjuntamente con las ideas sobre la naturaleza de la enfermedad. El hombre a través de la historia de la humanidad ha luchado contra la enfermedad empleando métodos que correspondan a diferentes ideas que sobre estas se fueron generando según los procesos sociales en que éstos hombres vivían. Las diferentes formas de pensar se pueden organizar en sistemas bien delimitados y según ellos crear formas de actuar respecto a la salud.
De manera similar, como con los paradigmas, los sistemas coexistentes en la actualidad en el pensamiento de la gente e incluso en los sujetos que ofrecen servicios salud y es frecuente observar en la actualidad como se ofrecen servicios de salud y se manejan creencias con ideas y conceptos mágicos o religiosos, que son propios de un pensamiento de los albores de la humanidad. En algunas ciudades se observa que al lado de grandes hospitales y centros científicos, proliferan centros de atención en salud que emplean para la curación pócimas mágicas, conjuros u ofrecen plegarias religiosas.
Esta situación es frecuente porque los conceptos sobre la salud y la enfermedad, como todos los que tengan que ver con la vida del hombre, están íntimamente ligados a las realidades socioeconómicas, pero especialmente con el contexto socio cultural que tienen las comunidades, sobre el desarrollo científico de los procesos de producción de las enfermedades. Algunos grupos sociales le han dado predominio terapéutico a quienes tienen, en alguna forma relación con los seres sobrenaturales, de esta forma los chamanes, curanderos, brujos y posteriormente los sacerdotes de los religiosos, ocupan un lugar preponderante en el tratamiento de las enfermedades.
Las grandes epidemias ocurridas en la Edad Media, fueron consideradas como castigo de Dios y por tanto su terapéutica fueron las plegarias y penitencias que no son muy diferentes a los esquemas empleados por un chaman de la Sierra Nevada de Santa Marta en Colombia, que cura las enfermedades a través de trances e invocaciones a los espíritus de sus ancestros.

El Sistema de Salud Mágico-religioso sobre la salud y la enfermedad es aún importante y no sólo en América Latina donde incluso gran cantidad de médicos formados con la concepción científica, se dedican al uso de prácticas esotéricas para el tratamiento de las enfermedades. Es frecuente observar en América Latina el éxito de las prácticas mágicas desarrolladas por curanderos que logran interpretar con fidelidad los aspectos culturales y sociales de la comunidad donde viven para de esta manera acercarse con más facilidad a la población, situación que con frecuencia olvidan los médicos.
Los sistemas que en forma breve se trataran a continuación son; el sistema de salud mágico, el sistema de salud empírico y el sistema de salud científico. Es lógico suponer que el desarrollo de estos tres sistemas se dio históricamente de manera sucesiva y creciente, sin que con esto se dejara de pensar en el sistema anterior. Es probable que del sistema mágico se haya evolucionado al sistema empírico y posteriormente al científico, pero esta última forma de pensar no excluye las anteriores.
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