Capitulo XVII. Los estudio de Casos y Controles o Retrospectivos. Capitulo XVIII. Los estudio de Cohorte o prospectivos




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Período patogénico


Corresponde al curso de la enfermedad en el hombre, desde el momento que se genera el estímulo, hasta la terminación de la misma, en curación, incapacidad, estado crónico o muerte. Para su estudio se consideran dos etapas:


1. Primera etapa



Interacción estímulo-huésped.


En el mismo instante en que entran en interacción los agentes de enfermedad o el medio ambiente hostil con el huésped, se produce el estímulo-respuesta de la enfermedad, iniciándose por consecuencia la patología en el hombre y la respuesta de su organismo ante la agresión.

2. Segunda etapa


Reacción del hospedero.
El hospedero( Hombre) al sufrir la agresión del desequilibrio del complejo agente-huésped-medio ambiente , estímulo que produce en el hombre una reacción que se traduce en cambios
orgánicos y funcionales propios de cada enfermedad y que son los cambios y evolución
de ésta y que se han identificado en los siguientes:

• Cambios tisulares
• Signos y síntomas
• Defecto o daño

• Estado crónico.

Incapacidad.
• Recuperación
• Muerte
Estas etapas del período patogénico se encuentran divididas por una línea imaginaria que separa la etapa clínica de la etapa subclínica. Dicha línea se conoce con el nombre de horizonte clínico. Por debajo de ella se encuentran los cambios tisulares o patogénesis temprana, correspondiente a lo menos conocido de la enfermedad, en tanto que por encima de ella, se puede apreciar la Parte visible y conocida como los síntomas y signos.


La tecnología médica ha logrado descender el horizonte clínico aproximándolo a los primeros cambios tisulares, con lo cual realiza un diagnostico más precoz y un tratamiento más oportuno. Diagnosticar un tumor intracraneano en la actualidad, se hace con mayor certeza y más tempranamente ya que se cuenta con tecnología como la resonancia y la tomografía axial por computadora.

En la gráfica siguiente se nuestra La Historia natural de las enfermedades: (Gráfica)
(Gráfica 2 del libro de epidemiología Pág. 30)

La historia natural de una enfermedad en general, permite estudiar tanto las enfermedades infecciosas como las no infecciosas, crónicas o agudas ya sean cáncer, accidentes por automotor o lesiones personales. Como no es del interés de este libio profundizar sobre estos aspectos. se ofrecen un ejemplos gráfico tomados y modificados, de José Aranda, como historia natural del cáncer
Gráfico.

GRAFICA 3 del libro HISTORIA NATUTAL DEL CANCER Pg 31.


Cambios tisulares.


La primera reacción del organismo ante una agresión son los cambios tisulares. Estos son procesos en los tejidos, alteraciones bioquímicas y fisiológicas. Muchos de estos cambios iniciales no pueden ser demostrados por los métodos y técnicas actuales de diagnóstico. Esta etapa representa el período de incubación o Período de latencia de la enfermedad. Es así mismo la etapa subclínica del curso natural de la enfermedad.
Signos y síntomas


La siguiente etapa es cuando se presentan los signos y síntomas de la enfermedad ‘ y se le conoce también como etapa temprana discernible, ya que los cambios titulares o la alteración de la forma y función, dan lugar a signos y síntomas y a un curso evolutivo de la misma, más o menos característico.
Con los signos y síntomas, se inicia la etapa clínica de la enfermedad y las alteraciones que se presentan pueden ser clínicamente diagnosticadas. En la figura se puede observar que aparecen sobre el horizonte clínico.
Defecto o daño.

Si el proceso de enfermedad no ha sido interrumpido por un tratamiento adecuado y su efecto prosigue su curso en el tiempo. se pueden presentar lesiones orgánicas y funcionales.
Recuperación, estado crónico, incapacidad o muerte.
La evolución natural de la enfermedad puede finalizar por acción del tiempo y puede llevar al individuo a:
• Un estado crónico.

• Un estado (le incapacidad o invalidez

• A la Muerte.

• Recuperación, si se ha tenido éxito con la terapéutica o por la resistencia del organismo ante la enfermedad o por procesos autolimitantes como en las enfermedades virales, se puede llegar a la recuperación del hospedero.


El período prepatogénico se desarrolla más en el medio ambiente mientras que el periodo patogénico lo hace en el hombre, la suma de estos constituye la historia Natural de la Enfermedad. El curso de un desorden en el hombre, a partir de la primera interacción con los estímulos productores de enfermedad, desde los primeros cambios que se originan, o hasta que se alcance el equilibrio de nuevo o se llegue a la incapacidad o la muerte, puede ser designado como el curso natural del desorden. El hombre interactúa con un estímulo y responde con cambios en los tejidos o con un tipo de reacción alterada en que dichos cambios no Pueden ser demostrados con los métodos actuales, seguido a veces por signos y síntomas y por un curso más o menos típico que se extingue por efecto del proteger tiempo y por el tratamiento.
La condición de salud es el resultado de fuerzas en constante reacción. La presencia de enfermedad en individuos o su distribución en grupos, puede ser mejor entendida como una interacción de las múltiples causas que influyen sobre la relación entre el agente y hospedero en el medio ambiente, tanto antes como durante el período tic patogénesis. El complejo proceso de pérdida de la salud es el resultado de continuas cadenas de causas y efectos, no de meras causas aisladas y específicas.
Con el concepto de causas múltiples o multicausalidad, en la historia natural de la enfermedad, y el progresivo alejarse de un estado de salud hacia la enfermedad, el defecto, la incapacidad y la muerte, es posible construir un esquema para la aplicación de medidas preventivas. dado que los elementos causales de la enfermedad se pueden originar de agentes (vivos o inertes) productores de enfermedad, del medio ambiente humano, o del hombre mismo; deben examinarse detalladamente estos factores en la aparición de la enfermedad, si las causas han de ser interceptadas y sus efectos prevenidos.
El grado de éxito en la prevención depende del grado del conocimiento sobre la historia natural de la enfermedad, de las oportunidades de aplicar ese conocimiento y tic la aplicación efectiva del mismo.

La interrupción del proceso en cualquier etapa (prepatogénesis o patogéncis), tiene su efecto sobre el proceso mórbido al prevenir su desarrollo ulterior en un curso en detrimento tic la salud del hombre. Este concepto epidemiológico permite incluir el tratamiento dentro del esquema de prevención, ya que este interrumpe el proceso.
NIVELES DE PREVENCTON
La prevención requiere tina acción de tipo anticipado, con base en la historia natural de la enfermedad, para evitar el desarrollo de la enfermedad. La prevención se puede lograr en el período prepatogénico con base en medidas que promuevan el estado tic salud o por protección específica que el hombre realice para proteger contra algunas enfermedades. Estos procedimientos se conocen como prevención primaria.
Las acciones que el hombre lleva a cabo una vez, que se ha producido el proceso patológico se denomina prevención secundaria y esta orientada a un diagnóstico precoz y a un tratamiento oportuno. Obsérvese los niveles en la gráfica. A medida que el proceso patológico transcurre, también es posible realizar un proceso de prevención o prevención terciaria en donde se pueden prevenir secuelas y limitar la incapacidad e incluso, en forma tardía cuando se ha fijado el defecto o la incapacidad, la rehabilitación juega un papel preponderante.
Prevención primaria


El objetivo de la prevención primaria es promover un estado óptimo de salud y proteger al hombre específicamente contra agentes productores d e enfermedad cuidándolo de ambientes negativos.
Promoción o fomento de la salud
Las acciones están orientadas a promover la adquisición de hábitos de vida saludable, fomentar la salud y la calidad de vida a través de medidas generales que creen condiciones favorables para resistir y rechazar la enfermedad, ambientes desfavorables para su desarrollo, tales como los siguientes:


  • Educación y motivación para la salud, mórbida

  • Desarrollo de la personalidad.

  • Nivel de vida adecuado

  • Nutrición de acuerdo a la edad y al desarrollo,

  • Vivienda, recreación y condiciones de salud satisfactorias.

  • Trabajo y condiciones laborables adecuadas,

  • Educación en todos sus aspectos (sanitaria, académica. sexual. prematrimonial)

  • Eugenesia.

  • Exámenes de salud preventivos.


Protección especifico

Comprende las medidas aplicables a una o a un grupo de patologías en particular, con el fin de bloquear las causas de la enfermedad antes (le que afecte al hombre. Las más frecuentes son:

• Uso de inmunizaciones específicas.
• Cuidado de la higiene personal.
• Acciones específicas de saneamiento ambiental.
• Prevención contra riesgos profesionales o industriales.(ATEP)
• Protección contra accidentes (ATEP).
• Uso de nutrientes específicos.
• Protección contra cancerígenos y alérgenos.
Prevención Secundaria
Los objetivos son realizar un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno para interrumpir el curso del proceso patológico, tales como:
Curar detener la enfermedad.
• Estudio de grupos para detectar la enfermedad,
• Prevenir la propagación a otros si la enfermedad es transmisible,
• Prevenir complicaciones y secuelas.
• Prevenir la incapacidad prolongada.
• Limitar el daño (le la lesión si se produce para evitar un mal mayor.
Toda la acción de salud usualmente es orientada a este nivel El entrenamiento de los profesionales de la salud esta orientado a realizar un diagnóstico temprano y a la instauración de un tratamiento oportuno y a limitar el daño producido. Se olvidan con frecuencia los otros aspectos como los mencionados anteriormente en la prevención primaria, muy importantes dentro del proceso de desarrollo de la enfermedad.
Prevención terciaria
Esta se aplica cuando la enfermedad a llegado hasta los últimos estadios de su evolución mórbida y se llega a un defecto o incapacidad. Por lo tanto la rehabilitación puede representar el evitar la inutilidad completa o parcial versus la i iitegración social.


Limitación de la incapacidad


Se trata de prevenir las consecuencias de una entidad ya instaurada en donde las acciones preventivas anteriores han fracasado, ya sea por un inadecuada prevención primaria o porque el diagnóstico fue equivocado o el tratamiento incorrecto. Aquí las medidas son esencialmente terapéuticas, dirigidas al hospedero para detener el proceso de la enfermedad y para prevenir otras secuelas y complicaciones.

Rehabilitación



En este momento del desarrollo de la enfermedad se trata de detener su evolución previniendo la completa incapacidad, una vez que los cambios anatómicos y fisiológicos han adquirido su estabilidad. El objetivo es incorporar al individuo afectado a un lugar útil en la sociedad incluyendo la satisfacción y el bienestar del paciente, lograr el máximo uso de sus capacidades en medio de una vida agradable y plena.


La rehabilitación es tanto física, mental y social y tiene como elemento central el bienestar del paciente y la responsabilidad del médico que inicia desde antes que aparezca el proceso patológico y cesa sólo cuando el paciente ha sido incorporado a la sociedad en forma satisfactoria. Las actividades son hospitalarias, comunitarias o laborales, algunas como:


• Readiestramiento y educación para el uso de sus capacidades.

• Educación del público y las industrias para que contraten y acepten a los discapacitados.
• Empleo.

• Laborterapia en los hospitales.

• Uso de talleres protegidos.

• Facilidades de empleo o leyes de protección al minusválido.

Los niveles de prevención se observan con claridad en la Gráfica “La Historia Natural de la Enfermedad.”

CAPITULO IV.
LA SALUD Y EL ENFOQUE DE SISTEMAS.
La complejidad de los fenómenos de salud que se encuentran ligadas a las también complejas estructuras organizacionales que controlan la actividad humana, social, económica y ambiental, obligó a buscar métodos integradores que permitieron identificar y manipular las interrelaciones del hombre con su salud.
En la actualidad se considera que los servicios de salud es una idea concreta que es susceptible de ser medida, por lo tanto se puede descomponer en diferentes variables. Una aproximación a su estudio, medición y mejoramiento es el enfoque de sistemas. En este capitulo, vamos a señalar aspectos generales de este para orientar al lector.
La manera tradicional como se estudia estas relaciones ha sido identificada en los primeros capítulos cuando se habló sobre los conceptos teóricos de salud, enfermedad y epidemiología. Estos conceptos no permiten analizar toda la complejidad de los conceptos de salud y ofrecen concepciones erróneas sobre las variables más importantes. Una visión "sistemática" de la salud permite identificar las relaciones de los diferentes elementos y cual es el peso de cada uno de ellos en el proceso. Este es uno de los aportes de la teoría de sistemas en el manejo de los problemas de salud.
Para la administración en salud el enfoque de sistemas ha sido una herramienta de gran valor. Ha permitido programar la toma de decisiones y la búsqueda de soluciones a problemas de salud, racionalizando su búsqueda, acelerando sus soluciones y minimizando los errores.
La teoría de una filosofía de sistema se constituyó en un apoyo de un arma técnica. De esta manera el sector en salud ha identificado tanto la necesidad de tecnificar la utilización de la información con los nuevos elementos mecánicos o electrónicos como los computadores existentes, como la concepción general de un proceso con objetivos concretos definibles en el tiempo y en el espacio. Los computadores y máquinas que realizan en segundos el trabajo que a muchos hombres les llevaría varios meses, ha llevado a repensar la organización de las diferentes actividades que se efectúan en los procesos administrativos de salud para aprovechar en mejor forma los diferentes recursos disponibles.
Se tratará aquí de los conceptos generales de la teoría de sistemas, dado que estos aspectos globales han ayudado a la planificación y adopción de políticas determinadas y han apoyado la conceptualización en la prestación de servicios de algunos "Sistemas Nacionales de Salud" y de "Sistemas de Seguridad Social".
Orígenes
En las primeras décadas de este siglo, Ludwing Von Bertalanffy planteó algunos conceptos considerando el organismo como un sistema. Estos conceptos profundizados han dado paso a una verdadera revolución con respecto a la organización del pensamiento científico.
Von Bertalanffy, en su libro teorías modernas del desarrollo (1928) señaló que la principal tarea de la biología era la de descubrir las leyes de los sistemas biológicos, más concretamente, con apoyo de la biología organísmica y la teoría de sistemas del organismo
En escritos posteriores como en Biología Teórica, y Problemas de la Vida, elaboró con mayor profundidad sus teorías para posteriormente extender su teoría organísmica de sistema abierto a la psicología en sus textos, robots, hombres y mentes y en psicología organísmica y teoría de sistemas, tarea que culminó en su gran obra, teoría general de sistemas: Fundamentos, desarrollo y Aplicaciones.
Los conceptos de teoría de sistemas que ofreció Bertalanffy los consolidó y obtuvo de la teoría biológica para posteriormente ya en conceptos matemáticos concebir una teoría general de sistemas aplicables a varias disciplinas. Otros autores que continuaron con su línea de pensamiento han creado una escuela que generalmente se denomina: "Enfoque de sistemas" o Investigación de Sistemas", algunos de estos pensadores (Boulding Rapoport) han enriquecido estas concepciones a tal punto que hoy este complejo de teorías y conceptos han dado un cambio en el pensamiento y en la imagen filosófica del mundo. Un autor hace referencia a esta nueva filosofía con unos conceptos que es necesario resaltar, plantea que la existencia de la teoría de sistemas es "un nuevo paradigma del pensamiento contemporáneo" entendiendo como paradigma un concepto que denota algo mucho más amplio en ámbito y naturaleza que una teoría.
Es un "Matriz disciplinaría": disciplinaría porque se refiere a la posesión común de los practicantes de una disciplina particular, y "matriz", porque esta compuesta de elementos ordenados de diversos tipos, cada uno de los cuales requiere mayor especificación.
En el movimiento de las tendencias de la teoría general de sistemas y particularmente de la ciencia de sistemas se pueden apreciar y, dar niveles de manejo ya sean cualitativos y cuantitativos. La llamada ciencia de sistemas, tanto pura como aplicada, busca respuestas específicas a problemas particulares. Por lo tanto, es cuantitativa su orientación matemática su forma. Por otro lado la filosofía de sistemas es una disciplina integradora, indaga la textura básica y las implicaciones últimas del paradigma de sistemas y aporta una visión general del mundo, totalizadora. La filosofía de sistemas incluye los campos filosóficos particulares, la odontología, la ética, la filosofía natural y la epistemología a la vez que revalora los conceptos tradicionales con referencia a la nueva concepción de la teoría de sistemas.
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