Capitulo XVII. Los estudio de Casos y Controles o Retrospectivos. Capitulo XVIII. Los estudio de Cohorte o prospectivos




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Delimitación adecuada del sistema: Del macrosistema (medio ambiente) se seleccionan los elementos que van a constituir "el sistema" y se realiza su deleitación de áreas y de funciones. Estos son los elementos que van a ser controlados y a quienes se les ejerce observación sobre sus interrelaciones. Aquí se identifica si el sistema es de carácter cerrado o abierto.
El documento "Salud y enfoque de sistema" G. Guzmán preparado por OPS, enfoca las características de la delimitación de un sistema con mucha claridad "En el fondo debemos tener presente que este conjunto de elementos que constituyen un ente que llamaremos sistema, se delimita sin separarlo del medio ambiente en que existen, sino que solamente se pretende distinguirlo por medio de sus características específicas del resto del universo.
Lo que hace el observador del sistema no es un proceso que le permite crear los elementos que van a componer el sistema, sino que es una apreciación subjetiva de las características de este ente que él ha denominado sistema y a través de esta apreciación subjetiva podrá manifestar los intereses que pueda tener sobre un grupo de elementos y atributos.
El observador no crea ni altera el sistema, solamente lo distingue del entorno, en la misma forma no logra influenciar su comportamiento no las trasformaciones que en sí se realizan sino que pretenden solamente determinar los atributos que posee. En resumen, el observador deberá tener un punto de vista específico para observar estos elementos que expresen el interés por el cual el quiere realizar el análisis. Esto determinará a su vez la jerarquía que le atribuirá a las diferentes relaciones existentes entre los distintos componentes del sistema. Al conjunto de elementos y atributos cuya acción es fundamental en lograr que se realicen los objetivos que persigue el observador, se denomina sistema a un subconjunto de elementos o atributos que se encuentran relacionados funcionalmente y cumplen alguna función identificable se le puede denominar sub-sistema.
El analista puede definir el sistema y los subsistemas de la manera que sea más conveniente a sus intereses específicos. No se debe olvidar que en muchos casos algunas partes de un sistema son en sí mismo un sistema. Por ejemplo, el cuerpo humano es un sistema compuesto de varios subsistemas; nervioso, cardiovascular, etc. A su vez, estos subsistemas están compuestos de células, que a su vez cada una de ellas es un sistema en sí. Por lo tanto, los sistemas ofrecen una estructura que está formada por partes o sub-sistemas, que a su vez estas pueden estar compuestas de otros sub-sistemas y así sucesivamente y todo esto dentro de un sistema global.
El esfuerzo de establecer categorías de sistemas es válido hacerlo sólo en la medida que cumpla propósitos prácticos y se facilite el análisis del sistema total. Al mismo tiempo podremos denominar suprasistemas al medio ambiente en el cual están contenidos los elementos que nosotros hemos denominado sistema, y contiene la mayoría de los elementos, atributos y componentes que en alguna manera influencian o modifican a nuestro sistema, pero que por alguna razón específica no se han incluido dentro del sistema. Entonces se dice que el nivel de definición de un sistema es función principal del interés que tenga el observador en aquellos elementos o componentes que lo constituyen.”
Identificación de los elementos del sistema: Se identificará cada elemento, atributo o componente del sistema, se especificará sus características e indicará las propiedades de cada uno de ellos, como son los tamaños, las funciones y la información que cada uno produzca, los recursos, las interrelaciones entre cada uno de ellos y los objetivos que cumplen dentro del todo cada uno de los elementos.
Identificación de las partes fuera del sistema: Es necesario ubicar las partes que están fuera de la limitación del sistema, con el objeto de simplificar su análisis y darle a estas partes su significado de acción real par ano despreciarlas.
Relevancia de variables: Se deberá definir todas las variables que tengan algún significado dentro del sistema, los que el observador decida como importantes y relevantes para el análisis, de acuerdo a su punto de vista y a los objetivos identificados.
Descripción de los procesos: Se deben establecer y descubrir detalladamente el tipo y forma de presentarse los procesos dentro del sistema indicando las diferentes operaciones que se llevan a efecto y los objetivos de cada una de ellas.

Identificación de los subsistemas: Al identificar los elementos del sistema se pueden agrupar por funciones o procesos similares, estos constituyen subsistemas y para cada uno de ellos es importante identificar su composición, límites, objetivos y sus relaciones con el sistema global.

CAPITULO V

LA EPIDEMIOLOGIA: UN METODO.
El concepto
Varios teóricos de la epidemiología han ensayado diferentes conceptos de la epidemiología, con el fin de involucrar todos los aspectos más sobresalientes de su práctica. En verdad es una tarea muy difícil porque la complejidad de sus acciones y su desarrollo histórico no puede sintetizarse de esta manera. La velocidad del avance tecnológico y el crecimiento de la ciencia le han impuesto una amplia flexibilidad para abordar varios campos y le han dado mecanismos técnicos que le permiten agilizar y mejorar el control y el manejo de otros.

El dinamismo del concepto de epidemiología ha hecho que su área de estudio se extienda permanentemente a otros campos, mejorando sus hallazgos metodológicos. Originalmente su estudio se ubicó en " el estudio de las enfermedades transmisibles" pero sus acciones y métodos fueron aplicables con éxito a diferentes tipos de enfermedades agudas y crónicas, o a tipos de enfermedades no consideradas como tales. Así, actualmente se pueden realizar estudios epidemiológicos de los accidentes por automotores, de las lesiones personales y similarmente a las enfermedades crónicas no transmisibles como suicidios, homicidios, cáncer pulmonar, diabetes o stress.
Epi = (sobre)

Demos = (Pueblo) y

Logos = (ciencia- estudio)
Lo cual quiso explicar “el estudio sobre la gente” y llevó a definirla como el estudio de aquellas patologías que afectan a la comunidad., concepto amplio pero poco operativo. Esta definición corresponde a los conceptos surgidos en los albores de la epidemiología, cuando ésta centró su interés en el estudio de procesos infecciosos transmisibles como el “área que estudiaba las epidemias”, después se han ensayado diferentes definiciones que involucran los aspectos más sobresalientes de su práctica.
Sin embargo, durante muchos años se restringió la epidemiología al estudio de las entidades infecciosas. Este hecho se entiende por la necesidad de comprender las grandes epidemias de enfermedades infecciosas que azotaron al hombre en siglos pasados, con el control de estas epidemias y la organización de una metodología de trabajo en epidemiología se desplazó su estudio hacia otro tipo de entidades antes no consideradas y que se alejan del concepto de infección, como sucede con los estudios del cáncer, de las enfermedades cardiovasculares, de las entidades degenerativas.
En siglos pasados ya se habían obtenido algunas identificaciones del uso de la epidemiología para estudiar las entidades no infecciones. Se recuerda la enfermedad de escorbuto, de origen nutricional por carencia de Vitamina C, en proporciones epidémicas a bordo de los barcos ingleses, dado que los pasajeros permanecían largo tiempo en los viajes con dificultad de conseguir alimentos con contenido de Vitamina C (1953), se identificó que ésta enfermedad se podía prevenir con el consumo de limas en la dieta diaria, incluso sin identificar la Vitamina C como elemento causal, la Vitamina C fue aislada únicamente hasta 1928.
Este es un ejemplo de cómo se emplearon métodos epidemiológicos a problemas no infecciosos en este caso particular a un problema nutricional.
Otro ejemplo más actualizado lo constituyen los estudios realizados en los Estados Unidos con respecto al cáncer de pulmón y al hábito de fumar y con los estudios de enfermedades coronarias y niveles de colesterol. La frecuencia de estas dos entidades en los últimos años, ha aumentado considerablemente y se comporta como verdaderas epidemias en lapsos de tiempo más prolongados.
Ahora se acepta que los estudios epidemiológicos pueden ser aplicados a todas las enfermedades e incluso a hechos relacionados con una enfermedad. Los suicidios, lesiones personales, accidentes, no solo son estudiados en los períodos inter epidémicos previos o posteriores a una epidemia, si no, los factores condicionantes o de riesgo que en su comportamiento pueda ayudar a comprender y a dilucidar mejor la enfermedad factores que ayudan a su dilucidación.
La literatura científica reconoce al Inglés John Snow como el padre de la epidemiología. Snow, utilizando la observación y el método científico, realizó importantes avances al conocimiento de la epidemia de cólera, que en aquella época, afectaba a la ciudad de Londres. Las acertadas conclusiones de Snow acerca de la etiología, forma de transmisión y control de la enfermedad se anticiparon a los progresos que en este sentido hicieran la microbiología, la infectología, la clínica y la epidemiología moderna.
En los tiempos actuales, con el avance de la tecnología y el avance de las áreas médicas y sociales, la epidemiología desarrolla diferentes acciones que ha hecho que su estudio se extienda a otros campos, y si en las primeras épocas su estudio se ubicó hacía las enfermedades trasmisibles, en la actualidad su objeto se ha extendido a las enfermedades crónicas, agudas u otras como los accidentes por automotor, las lesiones personales y otras como el cáncer pulmonar, diabetes y el estrés.
Hirs hace énfasis en las enfermedades infecciosas y definió la epidemiología como “ La ciencia que se ocupa de la frecuencia, distribución y tipo de las enfermedades infecciosas en diferentes puntos de la tierra y en diversas épocas y que al mismo tiempo estudia las relaciones del hombre y del medio que la rodea”, esta definición circunscribe a la epidemiología al estudio de las enfermedades infecciosas, olvidando la etiología de otras enfermedades, como lo aborda la epidemiología moderna.
Greemwood al resaltar el aspecto comunitario la define como “ el estudio de la enfermedad como fenómeno colectivo o fenómeno de masas o como un amplio método biológico aplicable a toda enfermedad que envuelve a grupos humanos”. Uno de los epidemiólogos más reconocidos, Mac Mahon-Pugh la define como” el estudio de la distribución de la enfermedad y de los determinantes de su prevalencia en el hombre.”
Actualmente se considera que la epidemiología no está restringida al estudio de brotes sorpresivos de enfermedades, o al manejo de las enfermedades transmisibles o al estudio " de las epidemias" como lo planteara Webster, sino que es necesario considerar otros elementos como:


  • La epidemiología es un método.

  • En una metodología que busca estudiar la distribución, la frecuencia de las enfermedades o su ausencia.

  • La epidemiología estudia la distribución, frecuencia o ausencia de las enfermedades considerando todas las variables asociadas, por lo tanto se ocupa de los determinantes y las causas de las enfermedades, de su prevalencia e incidencia especialmente en las poblaciones humanas.

      • Los mecanismos de su prevención que hacen parte de la Salud Pública, aspectos administrativos y de evaluación de programas de los servicios de salud.


Por lo tanto cualquier definición de epidemiología que contemple estos aspectos resumirá su acción. Una definición aproximada podría ser:
La epidemiología es la disciplina que estudia la distribución, frecuencia y ausencia de las enfermedades o eventos de salud, considerando todas las variables asociadas que permiten identificar o aclarar los determinantes de su prevalencia. Aplica el método científico y su acción es preferencial a grupos sociales y sirve de apoyo y orientación a los aspectos administrativos de la acción de la Salud.”
Se plantea que la epidemiología es un método y no una ciencia; su área de trabajo se ubica en el camino entre el hombre y el conocimiento, y se constituye en un puente para su búsqueda. La connotación de ciencia no está acorde con los principios de la epidemiología, aunque ha sido una costumbre definirla como tal.
Así la epidemiología descriptiva busca estudiar la distribución y frecuencia de las enfermedades y de la ausencia de ellas en términos de edad, sexo, raza, clima, geografía, aspectos socio económicos y culturales y de las variables más sobresalientes asociadas a los eventos. Algunas veces las pruebas de la ausencia de la enfermedad ofrecen más probabilidad de identificar una posible causa o un problema en una comunidad.
La epidemiología se ocupa de los determinantes y las causas de las enfermedades, esta parte que envuelve el estudio de la causalidad lo aborda la epidemiología analítica y experimental, que es la necesidad de interpretar y asociar diferentes eventos en busca de una explicación del fenómeno encontrado, no solo, en un grupo pequeño humano, de una familia, un hombre, sino de la comunidad, concepto que puede extenderse aún más cuando hablamos de países o continentes.
La amplitud y la multiplicidad de estudios médicos que se ven necesitados de los métodos epidemiológicos, ha demostrado que la experiencia acumulada por la epidemiología en el estudio de las enfermedades infecciones, se puede aplicar a otras entidades como la diabetes, el cáncer, la desnutrición, las enfermedades mentales y las enfermedades cardiovasculares. Muchos de los avances sobre estas enfermedades se deben a los aportes epidemiológicos, que con la observación de lo que pasa en un conglomerado orientan sobre sus causas y prevención.
De igual manera, en la actualidad las personas que trabajan en epidemiología se han visto en la necesidad de abordar problemas de salud pública, ya sea en la elaboración de programas, en la aplicación de esquemas de prestación de servicios de salud o en aspectos del cuerpo administrativo o en garantizar la calidad de la atención en salud de un grupo humano.
Se está utilizando al médico epidemiólogo para evaluar el rendimiento de los servicios de salud y para procesos de planeación o de desarrollo administrativo, estas áreas no son del todo clásicas, sin embargo, el método epidemiológico que se asemeja al método científico en su totalidad, permite aplicar sus conocimientos a diversas actividades útiles a la salud comunitaria, los cuales se han constituido en nuevos campos de acción.
La epidemiología para su estudio se apoya en diversas áreas de las cuales se pueden identificar: 1) Las matemáticas y la bioestadística que permiten identificar asociaciones y presuponer causalidad, técnicas que con el avance de la computación electrónica se han convertido en un apoyo importante y ofrecen múltiples posibilidades. 2) Las ciencias biológicas, la ecología, las ciencias sociales y económicas que permiten identificar las relaciones que se dan entre los hombres, básicas en su ubicación social y en el rol que juega una enfermedad. 3) Las disciplinas administrativas.
Desde Hipócrates la epidemiología se haya implícita a la medicina, muchos médicos y profesionales de la salud, sin advertirlo, están pensando y actuando en términos epidemiológicos. John Snow, padre de la epidemiología moderna, inició el método epidemiológico con la habilidad de la observación sistemática y una lógica inductiva - deductiva que lo llevo a relacionar particularidades con el comportamiento general, que posteriormente fueron comprobados.
Hipócrates nos da una gran lección de observación epidemiológica en su Tratado de Los Aires, Aguas y Lugares:
. "Quien quiera que desee investigar apropiadamente en medicina debe proceder así: en primer lugar tener en cuenta las estaciones el año y los efectos que cada una de ellas produce. Luego los vientos, el calor y el frió, especialmente en su calidad de comunes a todos los países y luego en sus peculiaridades en cada localidad. De la misma manera, cuando uno llega a una ciudad a la cual es extraño, debe considerar su situación y cómo está orientada en relación con los vientos y el sol; porque su influencia no es la misma si mira al Norte o al Sur, al sol levante o al sol poniente. Uno debe estudiar atentamente las aguas que los habitantes usan, si son pantanosas y blandas, o duras y provenientes de lugares elevados y rocosos, y luego si son salobres o inadecuadas para cocinar; y el terreno si es desolado y deficiente en agua o arboleda y bien provisto de agua, y si está en un lugar profundo y encerrado o si es elevado y frió; y el modo como viven los habitantes cuales son sus ocupaciones, si son aficionados a beber y comen en exceso y dados a la indolencia, o si son amantes del ejercicio y del trabajo".
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