Epistemología psiquiátrica




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Epistemología psiquiátrica

En esta entrada vamos a hablar de Psiquiatría, con mayúsculas. De la psiquiatría como disciplina, como ciencia, como marco en el que desempeñamos nuestro trabajo diario. Nos tememos que muchas veces, todos, en el día a día nos limitamos a una labor exclusivamente práctica: diagnosticamos, tratamos y hacemos pasar al siguiente paciente... pero no creemos que un profesional de la Salud Mental deba ser sólo un mero técnico, sino también y no en segundo lugar, un intelectual, un pensador de su campo de estudio que es nada menos que la enfermedad mental y, por extensión inevitable, la mente, es decir, aquello que nos hace humanos.

En el imprescindible libro Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias de los doctores Luque y Villagrán, discípulos del profesor Berrios en Cambridge, se trata ampliamente este tema: los primeros capítulos dibujan, a nuestro modo de ver magistralmente, un análisis epistemológico de la psiquiatría y la psicopatología. La epistemología es la ciencia que estudia el conocimiento y cómo se llega a él, y que en nuestro caso se ocuparía de estudiar cómo es la psiquiatría como ciencia, cuál es su objeto de estudio, sus métodos, etc. En esta entrada intentaremos resumir lo que estos autores exponen en su libro, ya que son ideas y preocupaciones con las que nos identificamos plenamente. Recomendamos desde luego su lectura.

Vamos a realizar un discurso metapsiquiátrico. Por metapsiquiatría, según la definición de Rosenberg, se entiende la disciplina teórica que integra las aportaciones de la filosofía de la ciencia y de la mente en su aplicación a la clínica psiquiátrica, así como aquéllos aspectos conceptuales y metodológicos que deben guiar la investigación clínica en psiquiatría. Este tipo de reflexión teórica no suele estar presente en los planes de formación de residentes, en los que se pone más el acento en los aspectos técnicos y la adquisición de habilidades para desempeñar la profesión que en aportar una base conceptual sólida. La mayoría de los profesionales carecemos de formación en filosofía de la ciencia, ética o teoría o metodología de la investigación que nos sirva de marco teórico desde el que dar sentido a nuestra actividad cotidiana.

Como señalan los autores del libro, incluso en las unidades donde se incentiva la investigación psiquiátrica, rara vez se explica al investigador en formación desde qué presupuestos se investiga, cuál es la base filosófica que sustenta la empresa y cuáles las repercusiones éticas o sociales de dicha investigación. Es muy escaso el número de publicaciones en castellano que se ocupen de estas cuestiones, así como la ausencia de referencias específicas en los textos de psiquiatría al uso, en los cuales sorprendentemente ni siquiera se intenta definir qué se entiende por psiquiatría. El licenciado en psicología sí suele recibir cierta formación filosófica, pero se observa cómo, a medida que la psicología se va convirtiendo en una ciencia experimental con amplia base empírica, los aspectos filosóficos van siendo relegados.

No es aconsejable intentar hacer ciencia sin conocer el contexto filosófico del que se parte. Aunque está plenamente de moda la ateoricidad, todo quehacer científico o técnico se sitúa en unas coordenadas filosóficas, explícitas o no, pero que forman la base de nuestra actividad intelectual y profesional. Incluso aquel psiquiatra o psicólogo interesado únicamente por el trabajo clínico parte de unos presupuestos filosóficos que deben ser públicamente discutidos para no incurrir en errores de orientación e interpretación de lo que uno hace.

El término psiquiatría agrupa un conjunto de actividades que tienen como objeto a las personas que sufren trastornos mentales. La psiquiatría se articula en distintos niveles descriptivos, en una triple vertiente: técnica (como rama de la medicina clínica que reúne el conjunto de procedimientos para aliviar al paciente con trastornos mentales), tecnológica (como conjunto de conocimientos necesarios para desarrollar y progresar en el tratamiento de éstos) y científica (en lo que concierne al conjunto de conocimientos sobre la naturaleza, génesis y desarrollo de las enfermedades mentales).

La reflexión filosófica aplicada a la ciencia psiquiátrica conducirá a decidir, en primer lugar, qué concepción de ciencia aplicamos a lo mental anómalo, para lo que recurriremos a la filosofía de la ciencia, cuya finalidad es la reflexión sobre las actividades de la tarea científica, tales como fines, estrategias para conseguir los fines, etc. Otra decisión a tomar será qué entendemos por mental (y anómalo), para lo que deberemos ayudarnos de la filosofía de la mente e intentar dar respuesta al problema mente-cuerpo.

La filosofía de la ciencia se ocupa de los procesos de razonamiento utilizados por los científicos y de los criterios que dan a sus propuestas cierta validez objetiva. Los instrumentos conceptuales que emplea son la lógica (estudio de los modos de razonar), la epistemología (que se pregunta qué es el conocimiento y cómo es posible), la ontología (que estudia las categorías fundamentales de las cosas, lo que existe en realidad) y la teoría de los valores (que nos prescribe cómo debemos actuar).

La filosofía de la ciencia y de la mente han suscitado a lo largo del tiempo distintas controversias que han planteado importantes cuestiones conceptuales en la psicología que fueron heredadas posteriormente por la psiquiatría. Las principales desde la filosofía de la ciencia, que ahora iremos desarrollando, son: el conflicto entre las posiciones empirista y racionalista, la crítica postpositivista al canon científico del positivismo lógico, las tradiciones analítica y hermenéutica de la filosofía occidental y el debate entre las ciencias naturales y del espíritu.

En la ciencia en general y en particular en la psiquiatría actual, encontramos dos posturas epistemológicas opuestas: la posición empirista y la racionalista. El empirismo defiende que todo conocimiento proviene de la experiencia sensorial. El racionalismo afirma como fuente de conocimiento, además de la experiencia, la razón. La posición empirista surge de la tradición filosófica del empirismo inglés (Locke, Berkeley, Hume), el positivismo de Comte y la filosofía analítica del Círculo de Viena. El racionalismo parte de la filosofía de Descartes, Leibniz y Kant. La investigación psiquiátrica actual es empirista, influida por la escuela anglosajona, especialmente americana, mientras que la tradición psicoanalítica y la fenomenológica son fundamentalmente racionalistas.

Para el psiquiatra empirista, la razón no garantiza el conocimiento sino que éste surge de la observación, lo que trae consigo una metodología de investigación determinada para controlar los posibles sesgos. Esto conlleva el uso de escalas de evaluación, entrevistas estructuradas, definiciones y criterios operativos de síntomas y trastornos, sistemas clasificatorios como los DSM, la utilización de la inferencia estadística, las técnicas de muestreo y la comprobación estadística de hipótesis. Todo ello pone de manifiesto la presencia de los presupuestos epistemológicos de la posición empirista en la psiquiatría actual. Los autores señalan críticamente el hecho de que la mayoría de los psiquiatras en formación estamos familiarizados con esta actitud científica sin conocer el marco filosófico del que parte ni sus limitaciones.

La principal limitación de la posición epistemológica empirista viene de los presupuestos ontológicos que la acompañan. La postura empirista suele ser ontológicamente anti-realista, en el sentido de que profesa un agnosticismo total en lo concerniente a las cuestiones ontológicas. El empirista considera que las consideraciones epistemológicas son las principales y que debe decidirse primero lo que podemos conocer antes que lo que realmente existe. Por tanto, afirma que las cuestiones ontológicas en ciencia son pseudoproblemas y que siempre se resuelven tras la confirmación empírica de la teoría científica de que se trate. La postura empirista no permite la interpretación ontológica de los datos de la experiencia, por lo que conceptos como causa, objetividad o leyes naturales no presuponen una realidad más allá de nuestra experiencia.

La posición contraria, el racionalismo, confía en la razón como fuente de conocimiento, asumiendo una ontología realista, por la que afirma que existe un mundo real independientemente de nuestras observaciones y que son los objetos, estructuras y mecanismos de este mundo los que estimulan nuestros sentidos. El realismo ontológico acepta que las relaciones causales y las leyes de la naturaleza son objetivas, pertenecen al mundo exterior y la misión de la ciencia es descubrirlas. Sin embargo, la razón como única fuente de conocimiento sin el control de la experiencia corre el riesgo de caer en la especulación.

En los últimos años, la filosofía de la ciencia ha atravesado un periodo de controversia teórica en el que el positivismo lógico ha dado paso a las nuevas tendencias postpositivistas o historicistas, más descriptivas que prescriptivas, más cercanas a describir cómo hacen realmente ciencia los científicos y menos a buscar un canon ideal de ciencia estructurada como un armazón lógico, que justifica sus teorías en virtud de su correspondencia con las evidencias. No obstante, este cambio apenas se ha percibido en psiquiatría, en donde la metodología y los presupuestos teóricos no se han apartado de la tradición positivista.

Por otra parte, la filosofía occidental ha contemplado este siglo dos escuelas que han influido en la visión que se tiene de la psiquiatría: la filosofía analítica propia del mundo anglosajón, con énfasis en el análisis del lenguaje como medio de objetivación del discurso científico, y la tradición hermenéutica, fenomenológica y existencial, centroeuropea, que acentúa los aspectos subjetivos de la existencia humana y cómo éstos influyen en la ciencia.

Dentro de la mencionada tradición hermenéutica en su vertiente más epistemológica surge la distinción entre las ciencias naturales y las ciencias del espíritu, planteada por Dilthey. Las primeras incluirían la biología, la física y la química, usando la observación como método y buscando la explicación mediante causas. Las ciencias del espíritu serían la sociología, la historia, la antropología y la psicología y buscarían la comprensión de razones mediante la empatía, siendo por tanto ciencias en primera persona que estudian sobre todo el caso individual (ciencias idiográficas) mientras que las ciencias naturales son disciplinas en tercera persona que buscan generalizaciones (ciencias nomotéticas).

En cuanto a la filosofía de la mente, la controversia fundamental ha sido, por supuesto, el problema mente-cuerpo, que aún dista mucho de estar resuelto. Muchas veces se han confundido los niveles epistemológico y ontológico, lo que ha dado lugar a explicaciones confusas. La polémica dualismo/monismo ha estado presente en filosofía desde Descartes. La posición dualista cartesiana defiende la existencia de dos substancias con leyes diferentes (mente y cuerpo). El cuerpo podía describirse mediante leyes mecanicistas, pero la mente seguía sus propias leyes mientras infundía vida al cuerpo. Esta posición ha estado viva en el pensamiento occidental durante siglos hasta que Ryle desalojó al fantasma de la máquina, pudo expulsar el alma del cuerpo. A partir de entonces, la mayor parte de la filosofía y las ciencias de la mente han adoptado una posición materialista y monista en el nivel ontológico (cerebro y mente se aplican a una única substancia).

No obstante, ha habido intentos de volver a alojar al fantasma en la máquina, ya sea por instancias éticas como el deseo de salvaguardar la libertad humana, ya inspirados por consideraciones epistemológicas. Sin embargo, queda clara la implausibilidad ontológica del dualismo en base a: su inconsistencia con la biología evolutiva y la física y química actuales, a que los fenómenos mentales dependen sistemáticamente de fenómenos neurobiológicos tales como cambios químicos y eléctricos en el cerebro y a que no hay ninguna evidencia de la existencia de una sustancia inmaterial, ni existe propuesta científica comprobable que pueda explicar cómo esta hipotética sustancia podría interaccionar con el cerebro. En definitiva, no existe una metodología o una teoría dualista del problema mente-cerebro que, en un nivel ontológico, pueda ser compatible con nuestra concepción actual del mundo.

De todas maneras, las limitaciones de los modelos dualistas y su aparente incompatibilidad con la visión científica actual no lleva necesariamente a situar a los monismos materialistas como solución del problema. El punto de vista más probable parece ser que lo mental y lo cerebral sean atributos de una misma substancia material. Esta posición fisicalista en lo ontológico desplaza el problema al nivel epistemológico. La cuestión mente-cerebro, por lo tanto, se reduce hoy en día a cómo se puede aprehender científicamente lo mental y al valor heurístico de la noción de estado mental.

Existen dos posiciones antagónicas que intentan responder la cuestión de los estados mentales. El funcionalismo acepta la existencia de los estados mentales y los define en virtud de las relaciones causales entre ellos y los inputs y outputs del sistema del que forman parte. Según esta posición, analizando su funcionamiento es cómo podemos entender la mente. Este funcionamiento incluye el manejo de símbolos y la aplicación de reglas, existiendo una doble dimensión (simbólica y algorítmica) que caracteriza el modelo funcionalista. Como consecuencia de esta posición, tenemos que la psicología y las neurociencias se aplican en niveles completamente diferentes y que las preguntas de una disciplina no pueden ser contestadas con elementos de la otra. Esta escisión epistemológica se ilustra en la analogía del ordenador: se identifica cognición con computación, y así como la psicología estudiaría la cognición (el software), las neurociencias se ocuparían del funcionamiento del cerebro (el hardware). Las representaciones en el nivel cognitivo son de naturaleza semántica, es decir, utilizan símbolos y aplican reglas, por lo que difícilmente podrían reducirse a un nivel inferior, neurobiológico, en el que no existe semántica y en el que las relaciones son probabilístico-causales. La posición funcionalista sostiene de forma más o menos implícita que el estudio del cerebro es de poca ayuda para la intelección de lo mental.

La posición contraria al funcionalismo ha venido representada por el materialismo eliminativo. Desde una perspectiva biológica, diversos autores han explorado las posibilidades reduccionistas (entendida la reducción en el sentido de una relación especial entre teorías por la que las de la disciplina superior se derivan lógicamente de las del nivel básico) en aras del viejo sueño de la unificación de la ciencia. El materialismo eliminativo defiende que las explicaciones funcionales y estructurales (de software y hardware) son inseparables y que los modos de comprensión de cada uno (semánticos y causales) son esencialmente indistinguibles, por lo que la reducción entre teorías de distintos niveles es factible. Siguiendo este razonamiento, la psicología tal como la conocemos debe ser sustituida por una nueva ciencia cognitiva que emplee el lenguaje neurobiológico.

Funcionalismo y materialismo eliminativo son dos posturas filosóficas contrapuestas que han sustentado en los últimos años distintos modelos heurísticos de lo mental: el paradigma simbólico por un lado y el conexionista (de redes neurales o procesamiento distribuido en paralelo) por otro.

Lo que estamos exponiendo es esencial para la comprensión de la actividad científica moderna y, en particular, de la psiquiatría. En lo que se refiere a la ciencia psiquiátrica, las cuestiones ontológicas se preguntan acerca del tipo de entidades que podemos incluir en las teorías científicas (por ejemplo, si los actos mentales deben ser incluidos en las teorías de la conducta humana). Muchos debates acerca de la adecuación o evaluación de las teorías científicas se han centrado en la ontología que éstas asumen, en la coherencia de sus asunciones ontológicas. El ejemplo clásico de esto sería, en las ciencias cognitivas, la cuestión de la legitimidad de la explicación mentalista (¿son los actos mentales factores causales en una teoría explicativa?). Otras cuestiones ontológicas relevantes para la psiquiatría serían si existen realmente las enfermedades, cuál es la verdadera naturaleza de las mismas, o si el ser humano es algo más que un organismo biológico.

Las cuestiones ontológicas suelen ser diferentes a las empíricas: son más fundamentales, más básicas y no se pueden resolver mediante el recurso a la investigación empírica ordinaria, como pretendía el positivismo lógico y la tradición empirista. Son cuestiones previas a la observación empírica y, por tanto, difícilmente pueden ser resueltas por ésta. Sin embargo, existe un nexo de unión entre ontología e investigación empírica, ya que aunque los temas ontológicos juegan a menudo un importante papel en el desarrollo de un programa de investigación, la corroboración empírica de éste y la posibilidad de favorecer una progresiva teorización pueden servirnos de indicadores de la adecuación de nuestras asunciones ontológicas. De este modo, a partir de sucesivos intentos de explicar la naturaleza podemos evaluar si nuestras posiciones ontológicas tienen visos de ser pertinentes o conducen a problemas irresolubles (como por ejemplo en ciencias cognitivas la posición dualista en la cuestión mente-cerebro).

Los niveles epistemológico y ontológico son, pues, las coordenadas en las cuales las distintas disciplinas científicas van a situar sus respectivos marcos conceptuales. La ciencia moderna, y en particular la psiquiatría, ha adoptado una posición fundamentalmente empirista en lo epistemológico, lo que se ha acompañado de una actitud negligente en lo concerniente a las consecuencias ontológicas de tal postura.

Los autores rechazan las posiciones reduccionistas extremas que sigue la llamada “psiquiatría biológica”, y que viene a considerar que todo evento psíquico (percepciones, deseos, conciencia, creencias...) es explicable completamente desde el nivel neurobiológico. Toda psiquiatría es, de hecho, biológica. Sin embargo, gran parte de la ciencia psiquiátrica actual, que se define así, en realidad asume un concepto reduccionista de lo biológico en lo físicoquímico. Luque y Villagrán abogan, en cambio, por una psiquiatría no reduccionista, opinando que es posible concebir una psiquiatría que, sin asumir los presupuestos reduccionistas, aúne esfuerzos con las neurociencias. Esta psiquiatría se plantearía como un saber intersticial que partiría de los presupuestos de la filosofía de la ciencia postpositivista, con una perspectiva ontológica realista bajo estricto control empírico y que asumiría, desde la filosofía de la mente, una posición monista de corte materialista en la cuestión mente-cerebro. No se acepta el aislamiento de la psiquiatría de las neurociencias, asumiendo que son ciencias diferentes (culturales versus biológicas, con métodos distintos, comprensión versus explicación). La psiquiatría, en su vertiente científica, buscaría la explicación de la génesis y desarrollo de los trastornos mentales mediante la identificación de causas. Las causas explicativas de la conducta serían de dos tipos: intencionales y no intencionales, en la medida en que las primeras dan cuenta de estados en donde se codifica información, es decir, con sentido, dirigidos a algo, mientras que las segundas no. Psicología y biología comparten las explicaciones intencionales, mientras que la física y la química tienen las no intencionales. La psiquiatría haría uso de ambas explicaciones y por lo tanto precisaría de teorías que pusieran en conexión las explicaciones de disciplinas de niveles distintos (neurociencias, antropología, lingüística, psicología...) sin necesidad de reducir unas a otras, es decir, teorías interdisciplinares.

La definición de los conceptos de salud y enfermedad ha sido, y sigue siendo, una cuestión muy problemática. Muchas veces han mantenido una relación circular, definiéndose la salud como ausencia de enfermedad y ésta como la pérdida de la salud. Esta definición de la salud como ausencia de enfermedad es una definición negativa, prefiriendo la OMS recurrir a una positiva que ya es clásica: “Salud es el estado de bienestar físico, mental y social completo, y no sólo como la falta de padecimiento o debilidad”. Esta definición plantea un problema al trasladar la ambigüedad del concepto de salud al de bienestar, sugiriendo este último la noción de estilo de vida satisfactorio que incluye la adaptación ambiental, aunque cabría preguntarse en qué consiste estar bien adaptado. Asimismo, con una definición de este tipo podríamos preguntarnos si existe la posibilidad de estar sano y, a partir de ello, si no es posible llegar a estar sanos, ¿significa eso que estamos todos enfermos?
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