Unidad Historia clínica: Exploración física I




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4.3 Inspección general (Habitus exterior)

Es el conjunto de datos obtenidos a simple vista sin realizar ninguna otra maniobra de exploración física y sin ningún interrogatorio. También se define como el aspecto externo del paciente.
Se consideran para ello:

  1. Condición del paciente. Es el estado de gravedad y se determina si un paciente es ambulante o encamado.

  1. Ambulante. Paciente que camina, llega al consultorio, se le detecta que no tenga algo que lo moleste como un yeso, un collarín, muletas, zapatos ortopédicos, bastones, etcétera. Se describe todo lo que ayude al desplazamiento.



  1. Encamado. Se observa si existe algo que lo obligue a estar en ese estado, una herida, una tracción esquelética, estado de conciencia alterado (coma o estupor), conexión a aparatos como respirador artificial.

  1. Sexo. Se señala la condición genérica del niño, hombre o mujer.

  2. Edad aparente. Es la edad que representa el niño a simple vista comparándola con la edad cronológica.

  3. Constitución. Grado de robustez de un niño(a), con base a la relación entre el tejido óseo, muscular y tejido celular subcutáneo, puede ser:

  1. Fuerte. Predomina el tejido muscular y óseo.

  2. Media. Proporción entre los tres tejidos.

  3. Débil. Predomina el tejido óseo.

  4. Fuerte debilitado. Niño(a) cuya constitución era fuerte, pero debido a alguna enfermedad aguda se torna débil conservando algunas características de fortaleza.

  1. Conformación. Es la relación y proporción de todas las partes del cuerpo a simple vista. Abarca:

  1. Integridad del cuerpo. Que no le sobren o le falten partes al cuerpo.

  2. Relación y proporción. Distribución adecuada de todos los segmentos del cuerpo.

  3. Simetría. Se menciona si las mitades longitudinales del cuerpo son simétricas.

  4. Tipo Orgánico o biotipo. Por biotipología de Sheldon. Endomórfico, ectomórfico y mesomórfico.

  1. Actitud. Es la posición que guarda el niño(a) al momento de la inspección general:

  1. Libremente escogida. Es la posición que adopta un niño(a) sin que nada se lo impida, y que quiere y puede cambiar a voluntad. 

  2. Instintiva. Posición del niño(a) para disminuir alguna molestia, ejemplo posición fetal, para disminuir dolor abdominal o respira superficialmente en caso de fracturas costales. (El paciente puede cambiar de posición pero no quiere).

  3. Forzada. Es aquella en la que un niño(a) no puede cambiar su posición debido a que algo se lo impide, a pesar de su voluntad, ejemplo una fractura con tracción (aunque el paciente quiera cambiar de posición no puede hacerlo).



  1. Pasiva. Es aquella posición en la cual no interviene la voluntad del niño(a) y se queda como lo dejen, está regida por la gravedad, ejemplo paciente en coma o sedado, (el paciente no quiere ni puede cambiarla).

  1. Facies. Expresión de la cara del niño(a) en un momento determinado.

Puede ser:

  1. No característica. Representa el estado de ánimo que está viviendo en ese momento (alegre, triste, indiferente, apático, entre otras).

  2. Característica:

  • Febril (voluptuosa). Se caracteriza por rubicundez de las mejillas, congestión de conjuntivas, diaforesis, aumento de la frecuencia respiratoria, aleteo nasal, aspecto brillante de la piel, respiración oral, mucosas secas.

  • Tífica. Párpados semicerrados, mirada vaga, que denota indiferencia y torpeza mental, rasgos afilados, no hay rubicundez de la cara, partes blandas escasas y delgadas, hay descamación.

  • Leonina. Prominencias frontales, ojos pequeños y hundidos con poco movimiento, alopecia en cola de las cejas y pestañas, pómulos salientes, nariz ancha con hundimiento en la parte alta del dorso porque se destruyen los huesos propios de la nariz, orejas gruesas y de piel seca con descamación y no tienen vello, movimientos de la boca limitados, labios gruesos secos y prominentes, macroglosia, piel separada por surcos profundos, torpeza intelectual, sensibilidad disminuida a la temperatura. Ocurre en lepra, leishmaniasis,  tuberculosis o enfermedades micóticas que afectan rostro.

  • Adissoniana. Hiperpigmentación de la piel del rostro y mucosas (exceso de melanina) es más aparente en zonas expuestas y en pliegues, son más apreciables en la frente, dorso de la nariz, pómulos, labios y encías. Cursan con edema de parpado inferior, son pacientes irritables, con perdida de peso, se presenta en insuficiencia suprarrenal o tuberculosis de glándula suprarrenal.

  • Hipocrática. Coloración más alta alrededor de los ojos, los cuales están hundidos y con movimientos lentos, rasgos afilados, no se les entiende el lenguaje, mirada vaga, somnolencia y aspecto vidrioso opaco de los ojos.  Disminuye la frecuencia respiratoria o se vuelve superficial, existe coloración marmórea de la piel. Es característica de moribundos.  Se presenta en padecimientos como toxicidad o desnutrición.



  • Lúpica. Manchas hipercrómicas en cara en forma de antifaz de mariposa, en mejillas, nariz y frente, hay descamación y desprendimiento de placas eritroescamosas, resequedad de conjuntivas, hay zonas de alopecia areata, hemorragia en forma de astillas en las uñas, piel húmeda, es características de enfermedades de la colágena.


  • Cushiniana. Cara en forma de luna llena causada por edema, redonda, pálida, lisa, generalmente se debe a la administración prolongada de esteroides, cuello demasiado ancho y se acompaña de giba (presencia de joroba en región cervical baja y dorsal alta), presenta boca con labios entreabiertos y prominentes (boca de pescado), mirada vaga con movimientos lentos, acné y red venosa superficial.


  • Hipertiroidea. Piel pálida, húmeda brillosa, delgada, caliente hay diaforesis, presenta exoftalmos (aumento de grasa retroocular), parpados fijos y lagoftalmos (no cierran bien los párpados), se acompaña de lesiones en conjuntivas, existe hipertricosis e hirsutismo, aleteo nasal, nerviosismo, cabello quebradizo, labios y lengua agrietados.


  • Tetánica. Contracción de los músculos maseteros de la cara produciéndose una risa sarcástica, se acompaña de opistótonos que se desencadenan a los estímulos, visuales o auditivos, puede presentarse en el tétanos o en la fase espástica de la rabia. Hay sialorrea y alteraciones del estado de alerta.


  • Mixedematosa. Engrosamiento de la piel, es húmeda, opaca y fría, la cara aumenta de volumen  sobre todo a nivel de parpados, cabello seco, alopecia de la cola de las cejas, ojos hundidos y con movimientos lentos, expresión de torpeza mental, frecuencia respiratoria lenta, hipofunción de glándula tiroides.



  • Parkinsoniana. Facies inexpresiva por falta de movimientos, no modifica sus rasgos y no cambia ni con estímulos intensos, característica de los pacientes con síndrome de parkinson o con encefalopatía hepática, cursan con sialorrea, se le llama también mascara de cartón.

  • Peritoneal. Actitud instintiva, aumento de frecuencia respiratoria, diaforesis, ojos entreabiertos, mirada interrogante, mentón prominente, rasgos afilados, lengua, mucosas y ojos secos, denota dolor, movimientos lentos y torpes, coloración azulosa alrededor de los ojos, boca entreabierta, movimientos lentos, halitosis, gingivitis, macroglosia.



  • Adenoidea. Se presenta en niños menores de 10 años, porque después de esta edad desaparecen las adenoides, aumenta de tamaño el maxilar inferior y del labio superior, boca entreabierta, sialorrea, disnea, voz nasal y gangosa, halitosis, respiración oral.

  • Mongólica. Cara redonda y grande, denota retraso mental, orejas de implantación baja, ojos separados de la línea media (hipertelorismo) rasgados,  epicanto interno, labios gruesos, boca entreabierta, sialorrea, braquicefalia.

  • Nefrótica.- Cara edematizada, labios secos, presencia de escarcha urémica (descamación con olor a orina), halitosis, palidez por anemia, zonas de hiperpigmentación, desorientación en etapas terminales.



  1. Movimientos anormales. Son aquellos movimientos que por sus características se apartan de los que hay en un niño(a) sano.

Temblores. Movimientos involuntarios, rítmicos oscilatorios regulares con:

  • Amplitud. De pequeña, mediana o gran amplitud.

  • Número de oscilaciones. Rápidas 8 a 12 oscilaciones/segundo, medianas 5 a 8 oscilaciones/segundo, lentas de 3 a 5 oscilaciones/segundo.

  • Momento en que se presenta: De actividad (se desencadenan con el movimiento), De reposo (Se presentan en ese estado), Constantes (se presentan en todo momento).

Convulsiones. Movimientos involuntarios producidos por la contracción muscular violenta de músculos estriados:

  • Tónicas. Cuando la contracción es permanente y ocasiona estado de rigidez de la parte afectada mientras dura la convulsión.

  • Clónicas. La contracción sufre intermitencias rápidas dando como resultado un movimiento amplio y violento generalmente localizados, son precedidos por aura que va desde un grito hasta un estado nauseoso, se acompaña de estrabismo y nistagmus, relajación de esfínteres, aumento de la secreción de saliva, alucinaciones auditivas, visuales y olfativas, puede haber cianosis, inconciencia, sueño, alteraciones de la memoria, fatiga, hay trismus y estridor. En el periodo postictal hay fatiga importante.

  • Mixtas. Mezcla de las dos anteriores.


Tics. Movimientos involuntarios conscientes, reproducen un gesto o movimiento de la vida diaria y provocan una sensación de bienestar al realizarse, pueden ser dominados voluntariamente pero su supresión provoca un gran malestar que determina la posterior reproducción exagerada de estos movimientos hasta transformarse en la presentación involuntaria.
Movimientos coreicos. Movimientos involuntarios rápidos e irregulares, desordenados, finos o de gran amplitud, aumentan durante la actividad muscular, aparecen con la actividad y disminuyen con el reposo, son frecuentes en extremidades superiores, el paciente sabe que no son normales y trata de evitarlos (llamado mal de san Vito).
Atetósicos. Movimientos involuntarios, lentos de gran amplitud, conscientes, generalmente en los dedos, se compara con los movimientos de los tentáculos de un pulpo, también se presentan en la cara y lengua (reptante), son continuos. Si se presentan en la mitad del cuerpo se les llama hemiatetósicos.
Distónicos. Movimientos involuntarios conscientes, lentos de gran amplitud, tienen como característica que colocan la parte del cuerpo en una posición forzada habitualmente de torsión, son generalizados.
Fasciculaciones. Movimientos involuntarios de zonas musculares, de poca amplitud, rápidos, rítmicos, finos, se presentan en forma general o regional, es debido a cambios de temperatura ambiental o a la administración de medicamentos o toxinas.
Corfológicos. Movimientos involuntarios, no tienen ritmo, inconscientes, impresión de que el paciente se está quitando basurillas de su ropa, con una o las dos extremidades, se presenta en moribundos.
Hemibalismo. Movimientos involuntarios, bruscos, violentos, centrífugos. Como si despegaran la extremidad superior de un lado y otro de forma irregular.
Movimientos parkinsonianos. Movimientos musculares, involuntarios, conscientes, constantes, son frecuentes en maxilar inferior y manos, se acentúan con los movimientos.


  1. Estado de conciencia. Es la capacidad que tiene un niño(a) de adaptarse a su medio tanto interno como externo, evaluando su respuesta a estímulos en tres esferas fundamentales: tiempo, espacio y persona. Los grados de conciencia son:

  1. Consciente. Alerta se da cuenta de todo, responde en forma adecuada y tiene relación integra en sus tres esferas.

  2. Somnolencia. Sueño patológico, tiende a dormir aun en contra de su voluntad y despierta ante estímulos leves auditivos.

  3. Confusión. El paciente está confundido, responde mal ante estímulos, vuelve a caer en sueño, pierde momentáneamente el estado de conciencia responde a estímulos mayores como hablarle, moverle o tocarle.

  4. Obnubilación. Responde solo a estímulos dolorosos (presionar el pabellón auricular, hacer presión en el ángulo inferior del maxilar, presionar el esternón o el tendón de Aquiles. La respuesta es solo ruidos o muecas o lenguaje incoherente, no llega a estar consciente.

  5. Estupor. No hay reacción de defensa ante estímulos dolorosos y realiza solo movimientos involuntarios, emite algunos sonidos.

  6. Sopor. No hay respuesta a estímulos e inicia la alteración de signos vitales.

  7. Coma. Alteración grave de los signos vitales, abolición de la conciencia.

  8. Muerte cerebral. No hay ondas cerebrales al electroencefalograma, ni reflejos, los otros órganos si pueden funcionar.

  1. Estados de vigilia de Prechtl y Beintema. Numerosas observaciones han mostrado que todos los elementos del examen neurológico varían con el estado de vigilia o de sueño, por lo que es necesario definir con precisión el estado en el que se encuentra el neonato y lactante en el curso del examen. Son:


Estado 1: Ojos cerrados, respiración regular, sin movimientos

Estado 2: Ojos cerrados, respiración irregular, pocos movimientos

Estado 3: Ojos abiertos, pocos movimientos

Estado 4: Ojos abiertos, actividad motora franca, sin llanto

Estado 5: Ojos abiertos o cerrados, llorando


4.4 Postura

Se define como las posiciones del cuerpo en relación espacial entre las diferentes partes o segmentos que lo conforman. La postura no es solo una estructura estática y rígida, también puede ser un balance en el sentido de optimizar la relación entre el individuo y su entorno.

La postura eficiente requiere el mínimo de gasto energético, sus articulaciones obtienen un mínimo de carga y tienen una correcta alineación de cada una de las cadenas cinemáticas musculares, organizadas para actuar en forma motriz y coordinada.

Una buena postura es un indicador de buena salud.
Todas las cadenas musculares se originan en el pie (entrega información propioceptiva y exteroceptiva, estableciendo la alineación de la columna vertebral) y sus articulaciones. Por la función que cumplen estas cadenas, se pueden clasificar en:

  • Cadenas estáticas: desarrollan las fuerzas anti-gravitacionales, que permiten mantener un balance en la postura estática.

  • Cadenas dinámicas: hacen posible el movimiento.

En la postura intervienen elementos interarticulares, sistema nervioso periférico y sistema nervioso central, cualquier condición que los afecte, dará como resultado una postura ineficiente.

La postura se afecta por hábitos (familiares, sociales), desbalances musculares, dolor, alteraciones en la propicepción y la fuerza de gravedad.

La evaluación de la postura corresponde a un análisis objetivo / subjetivo del equilibrio estático del cuerpo, apoyado, estable, que genera información para determinar desequilibrios corporales.

La evaluación de la postura es en las posiciones de decúbito (actitud postural), sedente y en bipedestación. Dependerá de cómo sea el control postural del niño con control de cuello, control de tronco, y, equilibrio de pie. No se anotan diagnósticos, con el análisis de la postura solamente no se concreta un diagnóstico, sólo es una guía para alcanzarlo. Se describen claramente las deviaciones.

El niño tendrá un mínimo de ropa para el análisis postural.

En la postura de pie, se evalúa de acuerdo a los planos (vistas) anterior (plano frontal), lateral (plano sagital) y posterior (plano frontal). En la anterior y posterior se describen las desviaciones en sentido antero-posterior y en las laterales las desviaciones derechas e izquierdas.

Los materiales para la evaluación abarcan, la plomada, la superficie / planilla cuadriculada, incluso equipo electrónico computarizado.


Proceso de evaluación de postura:

  • Descripción por planos / vistas

  • Descripción de la línea de plomada en plano sagital

  • Descripción de la línea de plomada en plano frontal

  • Descripción de los pies en el podoscopio / plantoscopio


Consideraciones en la evaluación de la postura

  1. Desarrollo postural del ser humano

El ser humano durante el primer año de vida pasa de una superficie de apoyo de base muy amplia (postura en decúbito) a una base muy pequeña (postura bípeda), pasando por posturas intermedias (sedestación, gateo). El tono muscular de predominio flexor en el recién nacido, cambia a un equilibrio balanceado unos meses más tarde. Hay un aumento progresivo de la extensibilidad articular. Se produce una integración paulatina de las reacciones primitivas, liberando los miembros para una prensión más voluntaria y cada vez más fina. Más adelante, los reflejos de enderezamiento y equilibrio, persisten en la vida adulta y que son fundamentales para alcanzar, en primera instancia, una sedestación estable y luego la posición erecta. Con el desarrollo sensorial se estimula y se favorece la actividad motriz.
Se van modificando las curvas de columna vertebral según el desarrollo del niño.


Ontogénesis de las curvas del raquis

A: Curvatura del feto.

B: Lordosis cervical a los 3-4 meses de edad

C: Lordosis lumbar en el niño de 12-18 meses

(Modificado de R. Viladot)


Evolución de la postura por edad




  1. Tendencia de la reacción funcional de los músculos estriados esqueléticos




Músculos tónicos

(Tendencia a la hipertonicidad)

Músculos fásicos

(Tendencia a la hipotonicidad)


Tríceps sural

Isquiotibiales

Aductores

Tensor de la fascia lata

Periforme

Recto interno del muslo

Recto anterior del muslo

Psoas Mayor e Ilíaco

Cuadrado lumbar

Paravertebrales en zonas lumbar y cervical

Suboccipital

Esternocleidomastoideo

Trapecio superior

Elevador de la escápula

Romboides fibras superiores

Pectorales

Subescapular

Dorsal Ancho

Redondo mayor

Bíceps Braquial

Tríceps Braquial porción larga

Flexores de los dedos



Tibial anterior

Peroneos

Vastos del cuádriceps

Glúteo mediano y menor

Glúteo mayor

Elevadores del ano

Rectos del abdomen

Oblicuos del abdomen

Erector espinoso en la zona dorsal

Escálenos

Largo del cuello

Trapecio inferior y medio

Serrato Mayor

Romboides fibras medias e inferiores

Deltoides

Supraespinoso

Infraespinoso

Redondo menor

Tríceps Braquial porción corta

Extensores Largos de los dedos


Línea de plomada ideal vista lateral (plano sagital)


    • Detrás del vértice(ápex) de la sutura coronal

    • A través del meato auditivo externo y lóbulo de la oreja

    • A través del proceso odontoide del axis

    • Por el cuerpo de la mayoría de las vértebras cervicales

    • Por la articulación del hombro

    • Por los cuerpos de las vértebras lumbares

    • A través del promontorio del sacro

    • Por detrás del eje de la articulación de la cadera, sobre el trocanter mayor femoral

    • Ligeramente por delante del eje de la articulación de la rodilla

    • Por delante del maléolo externo

    • A través de la articulación calcaneocuboidea



Línea de plomada ideal vista posterior (plano coronal / anterior)


    • Desde la protuberancia occipital

    • A través de los procesos espinosos (en las uniones cervicotorácica, toracolumbar y lumbosacra) hasta el cóccix

    • Entre cóndilos mediales femorales

    • Entre los retropies



Línea de plomada ideal vista anterior (plano coronal / anterior)






    • Desde el centro de la frente

    • A través de la depresión yugular del esternón

    • A través de la apófisis xifoides

    • Sobre la cicatriz umbilical

    • En la sínfisis púbica

    • Punto medio situado entre los pies



Evaluación en podoscopio

a. Alineación de retropies




varovalgo




Con goniómetro se mide el valgo (fisiológico 5-7°) o el varo de cada retropie


b. Huella plantar



    • Talón anterior

    • Istmos (un tercio del talón anterior)






Línea de Feiss

Grado I (1er tercio)

Grado II (2º tercio)

Grado III (3er tercio)

Aunque es una medición utilizada en radiología, es muy útil clínicamente, se traza del maléolo medial (lo más prominente) al primer metatarsiano (base), El tubérculo del escafoides dará la altura de la cúpula del arco longitudinal medial; si se localiza el escafoides en el primer tercio -superior- bajo ésta línea, indicará un descenso de la cúpula, pie plano grado I; en el segundo tercio -medio-, grado II y en el tercero -inferior-, grado III.
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