Estado o proceso patológico de deficiencia de nutrientes (macro o micro) una persona desnutrida siempre tendrá un síndrome carencial siempre le faltara alguna




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DESNUTRICION TERCER GRADO:

La desnutrición de tercer grado se caracteriza por la exageración de todos los síntomas que se han enumerado en las dos etapas anteriores de desnutrición, y el niño llega a ella bien sea porque no hubo una mano experta que guiara la restitución orgánica, o porque la miseria y la ignorancia hicieron su papel homicida, o porque a pesar de las medidas tomadas, ya la célula y su mecanismo metabólico habían entrado en una fase negativa o de desequilibrio anabólico que no permiten que se aproveche ni las cantidades mínimas para sostener la pobre actividad del paciente.

Los ojos se hunden, la cara del niño se hace pequeña y adquiere el aspecto de ''cara de viejo''; se ven prominentes todos los huesos de la cara y la bola grasosa de Bichat hace su grotesca aparición como última reserva grasosa de este sector del organismo.

Los músculos de los miembros cuelgan como pesadas cortinas forrados de piel seca y arrugada; los huesos de los miembros superiores, del dorso y del tórax se observan forrados de una piel escamosa, arrugada, sin vitalidad y sin la menor elasticidad. Los ojos de la criatura quedan vivos, brillantes y siguen con una gran avidez, los movimientos que a su alrededor se desarrollan, como buscando ansiosamente el alimento que le podría servir de salvación.

Muchos desnutridos llegan a esta etapa sin tener edemas por carencia proteica o manifestaciones de carencias vitamínicas y en cambio a otros se les ve hinchados de sus piernas, del dorso de las manos y de los párpados y sobre estos edemas hay manifestaciones peligrosas hipercrómicas, acrómicas y discrómicas, que dan el conocido, mosaico de colores y de formas, que en Yucatán se conoce con el nombre de ''culebrilla''.

Sobre el estado angustioso de autoconsunción, se observan como síntomas predominantes, la intolerancia absoluta a la alimentación, que toman a veces vorazmente; los vómitos fáciles, los accidentes digestivos de aspecto agudo o semi-agudo y las infecciones focales que estallan con periodicidad desesperante y virulencia cada vez mayor.

El cuerpo del paciente se encuentra en completa bancarrota orgánica; las células solamente tienen capacidad para transformar en alimentos de consumo, los aminoácidos que extraen de las miserables reservas proteicas que van quedando en los músculos; no hay alimento por sencillo, puro y apropiado que se busque, que pueda aprovecharse y a veces ni siquiera tolerarse. Es la etapa de los balances negativos en todos los sistemas del organismo que en estado normal se encadenan, se equilibran y se complementan para la asimilación.

El catabolismo aumenta su curva desproporcionadamente, y su función de arrastre y desecho adquiere proporciones catastróficas y destructoras, llevándose todo lo poco utilizable que va quedando en el desastre, de moléculas proteicas, de reservas glucogénicas o de reservas grasosas. Las sales minerales y el agua también tienen abiertas sus compuertas y no es extraño que un cuadro de anhidremia aguda se implante con el más ligero accidente diarreico.

La terminación de estos cuadros es generalmente acelerada por accidentes digestivos agudos o por infecciones enterales o parenterales, que dan la más diversa sintomatología final.

El peso corporal es menor al 60% del normal; las funciones celulares y orgánicas se encuentran sumamente deterioradas y se tiene alto riesgo de morir.

DESNUTRICION ENERGETICO-PROTEICA

KWASHIORKOR:

Síndrome resultante de intensa deficiencia de proteínas que se presenta al seguir dieta insuficiente en cantidad o calidad de alimentos y al padecer problemas de absorción de nutrientes; suele ocasionar edema generalizado, dermatitis escamosa, debilitamiento, pérdida del pigmento capilar, aumento en el tamaño del hígado, retraso del crecimiento y mayor riesgo de contraer infecciones.






  1. Desnutrición Proteica: Se desarrolla por un balance negativo, especialmente nitrogenado. También se denomina Kwashiorkor del adulto. Su evolución es rápida, en días o semanas generalmente secundaria a una enfermedad hipercatabólica (infección, trauma), algunas neoplasias y en pacientes alcohólicos con mala ingesta de proteínas en su dieta.

Fisiopatología:

    • El gasto energético generalmente está aumentado (hipermetabolismo)

    • Aumento del catabolismo de las proteínas musculares y aumento de síntesis de algunas proteínas prioritarias (. Algunas proteínas plasmáticas como la albúmina, prealbúmina y apo B (en las VLDL) disminuyen su síntesis. La disminución de estas proteínas transportadoras puede explicar la aparición de un síndrome pluricarencial por déficit de vitaminas y minerales con anemia, alteraciones en piel y mucosas como puede observarse en algunos pacientes alcohólicos con desnutrición proteica.

    • Síndrome edematoso por expansión del volumen extracelular en asociación a hipoalbuminemia

    • Hígado graso por disminución de síntesis de apo B y secreción de VLDL, acumulándose triglicéridos en el hepatocito

    • El sistema inmuno competente se deteriora en forma importante, especialmente en sus componentes de inmunidad celular. Este hecho tiene gran trascendencia en la respuesta a las infecciones que son más frecuentes y más graves en estos pacientes

    • La capacidad de cicatrización está deteriorada y los pacientes tienen mayor incidencia de complicaciones quirúrgicas (fístulas), fracturas mal consolidadas y úlceras de decúbito

    • Disfunción de órganos y sistemas, entre los cuales se puede señalar:

      • atrofia cardíaca, insuficiencia cardíaca y mala tolerancia a la hipovolemia

      • atrofia de la mucosa intestinal y traslocación bacteriana

      • disminución atelectasias y colapso alveolar

      • atrofia muscular, fatigabilidad y postración (riesgo de tromboembolismo pulmonar)

MARASMO:


Estado grave que se caracteriza por ocasionar decaimiento del organismo debido a inadecuado aporte de calorías y proteínas, el cual deriva en excesiva pérdida de peso, tumefacción de piel y tejido subcutáneo, hundimiento del abdomen, temperatura baja, pulso lento y diarrea.



DESNUTRICION CALORICA: Se caracteriza por un balance calórico negativo de evolución prolongada (semanas a meses). Por su lenta progresión se producen cambios endocrinos y metabólicos adaptativos a una ingesta energética deficiente, tendientes a preservar las proteínas del paciente.

Fisiopatología:

    • El gasto energético se reduce hasta en un 30 % por disminución de la actividad del SN simpático y una menor conversión periférica de tiroxina T4 a T3, aumentando la T3 y a veces, disminución de la actividad física espontánea

    • Disminuye la síntesis y degradación de proteínas. Se va reduciendo la masa muscular, mientras las proteínas circulantes y viscerales se mantienen por un mayor tiempo

    • Cambios endocrinos, lo más importante es lo señalado para hormonas tiroídeas

    • Disminuye el débito y la reserva cardíaca por atrofia miocárdica. También disminuye la presión arterial y se alteran reflejos cardiocirculatorios (hipotensión ortostática). Frente a una mayor demanda `por una enfermedad intercurrente o en un periodo de recuperación nutricional puede aparecer insuficiencia cardíaca.

    • Disminución de la secreción gástrica, pancreática y biliar y de la motilidad intestinal. Atrofia de la mucosa intestinal con menor capacidad absorbente.

Clínica: el paciente desarrolla una caquexia (emaciación o Marasmo) con gran pérdida de tejido adiposo y masas musculares (que también compromete diafragma y miocardio). En ausencia de una enfermedad hipercatabólica (trauma o infección), se mantienen normales los niveles de albúmina, prealbúmina, linfocitos y la función del sistema inmunocompetente hasta etapas avanzadas de la desnutrición. Ejemplos de este tipo de desnutrición en adultos son la Anorexia Nervosa y tumores que producen disfagia.

FISIOLOPATOLOGIA DE LA DESNUTRICION



En periodos cortos de ayuno: insulina Glucagón y catecolaminas

Ayuno periodo menor72 hrs.

En desnutrición de tercer grado:



Albumina crecimiento cortisol

Transferrina

Prealbumina



Sensibilidad del cartílago


Ac. grasos

Capturación de glucosa

Metabolismo energético metabolismos de HC



Energía gluconeogesis

Act. Ciclo de krebs mucopolisacaridos

Formación de fosfato

Síntesis de proteínas



Metabolismo proteico

Excreción del nitrógeno urinario

Creatinina

Amoniuria

Síntesis proteica mantiene producción de las inmunoglobulinas

AA ramificados

Fenilalanina

Triptofano

Lípidos

Lipoproteínas

Colesterol producción (endógenas y hepáticas)

Esterificación

Estructuras de membranas celulares capilares y síntesis de prostaglandinas
TRATAMIENTO DE LA DESNUTRICIÓN
Una vez realizada la evaluación integral del paciente, se podrán tener los siguientes diagnósticos:

��Situación de riesgo

��Desnutrición sub-clínica o marginal (Hambre Oculta)

��Desnutrición clínica:

��Zona Crítica

��Leve

��Moderada

��Grave

• Kwashiorkor

• Marasmo

• Marasmo-Kwashiorkor
La conducta a seguir, en cada caso, se describirá a continuación:

- Situación de riesgo: En esta etapa, la Historia Clínica Integral sólo revelará la presencia de factores socioeconómicos, biomédicos y nutricionales desfavorables, sin alteraciones del examen físico, antropométricas o bioquímicas. En este caso, la conducta estará dirigida a orientar y a revertir esos factores negativos. Para lograrlo, es necesario contar con un equipo multidisciplinario de profesionales que deberá incluir Pediatras, Médicos Nutriólogos, Trabajadores Sociales, Nutricionistas-Dietistas y otros. Es sabido que si se combate la Pobreza se evitaría esta situación, pero escapa a la actividad de los profesionales del Sector Salud establecer Políticas de Alimentación y Nutrición para el país que tiendan a elevar la calidad de vida de toda la población. (Ver Prevención).

- Desnutrición sub-clínica o marginal (Hambre oculta): Se incluyen en esta etapa aquellos niños que, además de lo anterior, presentan alteraciones antropométricas relativas a su composición corporal: Reservas calóricas, proteicas o ambas disminuídas. La conducta a seguir es igual a la anterior, tratando de controlar al paciente en una forma más frecuente, para evitar que evolucione hacia formas más avanzadas de la Desnutrición.

- Desnutrición Clínica (Leve): Además de la información anterior, se encuentran alteraciones en el examen físico, antropométricas y bioquímicas. Se ubicará en Leve de acuerdo a la posición en los gráficos percentilares utilizados. Estas son las formas más frecuentes en la edad infantil y, lamentablemente, a la que menos atención se le presta. Es necesario tratarla muy precozmente para evitar que avance y se prolongue en el tiempo para evitar mayores daños futuros. Las recomendaciones generales para el niño con este tipo de Desnutrición son:
Debe individualizarse cada caso para iniciar su atención

* Nutrición:

- Deben recibir 3 comidas diarias y 2 meriendas.

- Que todas las comidas contengan alimentos de los diferentes grupos, de acuerdo con la Pirámide de alimentación.

- Que las preparaciones sean variadas y atractivas para estimular el apetito del niño.

- Que el niño se siente a comer con el resto de la familia con el fin de estimular el apetito y adquieran buenos hábitos de alimentación.

- Recomendar todas las medidas higiénicas para la preparación de alimentos.

- Control periódico frecuente, de peso y talla, individualizando cada paciente.

* Estimulación: Los niños deben incluirse en un programa de estimulación, para apoyar su recuperación.

* Tratar patologías asociadas: Cualquier proceso infeccioso que se haya puesto de manifiesto a través del examen físico o de los exámenes paraclínicos, debe ser tratado rápidamente, con antibióticos o bacteriostáticos adecuados.

* Si no se encuentran evidencias clínicas de infecciones o infestaciones parasitarias y se sospecha su presencia, hacer tratamiento profiláctico.

* Tratar las deficiencias de micronutrientes que se hayan puesto de manifiesto en el examen clínico o mediante los exámenes paraclínicos.

* Cuidado de los dientes y de la cavidad oral.

* Educación nutricional, sanitaria y atención social al grupo familiar.

* Inmunizaciones.

Los tratamientos antes mencionados se realizarán en forma ambulatoria.

La Desnutrición Moderada y Grave son formas clínicas que deben ser tratadas en forma hospitalaria.

REGULACIONES, TECNICA PARA EL MANEJO DE NIÑAS Y NIÑO CON DESNUTRICIÓN GRAVE
Tratamiento de la fase aguda.- todo paciente con diagnostico clínico de desnutrición grave, edema o emaciación con PT menor o igual A 3 de, de acuerdo con los valores de referencia OMS-IMM, debe ser ingresado aun hospital, donde deberá permanecer hasta que estabilice su condición clínica y recupere el apetito. Si evoluciona satisfactoriamente. En niños con Kwashiorkor y marasmo-kwashiorkor, el peso está se estimado por la presencia de edema y hepatomegalia. De manera arbitraria, con fines exclusivamente terapéuticos, sugerimos en la fase aguda considerar como “peso seco” el 74% de peso ideal. En niños desnutridos el peso ideal corresponden al peso ideal para la talla y equivale al percentil 50 del indicador P-T. El objetivo primordial es esta fase es preservar la vida mediante el tratamiento oportuno de las complicaciones. Así mismo, el egreso del hospital debe planificarse de manera que el niño pueda completarse su rehabilitación en las diferentes modalidades de atención (SERN) y se prevengan las recaídas. Así mismo, el egreso del hospital deben planificarse de manera que el niño pueda completar su rehabilitación en las diferentes modalidades de atención (SERN) y se prevenga las recaídas esta fase durará entre 2 y 7 días.
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