Estado o proceso patológico de deficiencia de nutrientes (macro o micro) una persona desnutrida siempre tendrá un síndrome carencial siempre le faltara alguna




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DESHIDRATACIÓN
En niños desnutridos graves existe la tendencia a diagnosticar en exceso la deshidratación y a sobrestimar su gravedad. Existen signos confiables para clasificar y tratar la deshidratación del niño con desnutrición grave. (Tabla 1).

Independientemente del esquema de rehidratación a seguir, el niño deberá recibir alimentación tan pronto como sea posible. Si se trata de rehidratación oral, en las 2-3 horas siguientes de iniciarla se ofrecerá fórmula láctea en horas alternas a la solución de rehidratación (vía oral o por sonda nasogástrica); si recibió hidratación parenteral, tan pronto el pulso radial sea fuerte y el niño recobre la conciencia, debe continuarse con SRO o SoReMal (vía oral o nasogástrica) y reiniciar la alimentación.

Tabla 1

Clasificación y tratamiento de la deshidratación en el niño desnutrido grave SIGNOS

CLASIFICAR COMO

TRATAMIENTO

- Taquicardia

- Pulsos disminuidos de

amplitud

- Alteraciones de conciencia

- Frialdad distal

- Diuresis disminuida

DESHIDRATACIÓN

GRAVE

- SOLUCIÓN* 10-15 ML/KG + KCL EV EN 1 HORA.

- Sí mejoran los signos vitales, repetir Solución* 10-15 ml/kg + KCl EV en 1 hora

- Controle signos vitales para descartar signos de sobrehidratación y vigile diuresis.

- Sí el pulso radial es fuerte y recobra conciencia, administre SRO 10 ml/kg/hora VO o por SNG hasta completar 10 horas

-SRO adicional para reposición de pérdidas

- Sí no mejora, pensar en choque séptico

* RINGER LACTATO + SOL. DEXTROSA 5% EN PARTES IGUALES + KCL (2MEQ/100ML)

ó Solución 0,45% +KCL (2meq/100ml)

SIGNOS CONFIABLES

- Antecedentes de diarrea

- Sed

- Ojos hundidos ( válido solo

de aparición reciente)

- Taquicardia

- Diuresis disminuida

SIGNOS NO CONFIABLES

- Irritabilidad o letargia

- Signo del pliegue

- Ausencia de lágrimas

- Saliva escasa

ALGÚN GRADO

DE DESHIDRATACIÓN

- SRO o SoReMal 70-100 ml/kg:

Inicie SRO 5 ml/kg cada 30 minutos las primeras 2 horas

Continúe SRO 5-10 ml/kg/hora hasta completar 10 horas

- SRO adicional para reemplazar pérdidas

- Considere necesidad de vía nasogástrica

GASTROLISIS: 2-10 gotas/kg/min

- Vigile cada 30 minutos por 2 horas, luego cada hora hasta normalizar estado de hidratación.



ANEMIAS

Anemia Megaloblastica

Es un trastorno sanguíneo caracterizado por agrandamiento anormal de loa glóbulos rojos, usualmente por deficiencia de ácido fólico o de vitamina B12.

Causas, incidencias y factores de riesgo

Las deficiencias de vitamina B12 y ácido fólico son las causas más comunes de la anemia megaloblástica. Otras causas son leucemia, mielofibrosis, mielona múltiple, algunos trastornos hereditarios, medicamentos que afectan la síntesis de ADN como los agentes de quimioterapia (metotrexato) y el alcohol, entre otros.

Síntomas

  • Pérdida del apetito

  • Diarrea

  • Hormigueo y entumecimiento de manos y pies

  • Palidez de la piel

  • Cansancio

  • Dolores de cabeza

  • Úlceras en la boca y en la lengua

  • Cambios en la coloración de la piel

Signos y exámenes

Si la enfermedad está relacionada con deficiencia de vitamina B12, el examen de los signos neurológicos puede mostrar reflejos anormales y disminución de los sentidos de posición y de vibración.

Los exámenes incluyen:

  • Un conteo sanguíneo completo muestra anemia con glóbulos rojos agrandados

  • Examen de médula ósea

  • Nivel de B12 sérico bajo

  • El examen de Schilling puede identificar una malabsorción como la causa de la deficiencia de vitamina B12

  • Nivel de folato sérico bajo

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es determinar la causa de la anemia y este depende de la causa. Las anemias relacionadas con deficiencias vitamínicas se tratan por separado.

Complicaciones

Las complicaciones varían según la causa subyacente.

Prevención

El consumo adecuado de vitamina B12 y ácido fólico es beneficioso.

Anemia perniciosa

La anemia perniciosa, un tipo de anemia megaloblástica, es causada por la carencia de factor intrínseco, una sustancia que se requiere para absorber la vitamina B12 del tracto gastrointestinal. Esta vitamina a su vez, es necesaria para la formación de los glóbulos rojos.

La anemia es una afección en la cual los glóbulos rojos no están suministrando el oxígeno adecuado a los tejidos corporales. Existen muchos tipos y causas de anemias.

Causas, incidencia y factores de riesgo

El factor intrínseco es una proteína que ayuda al cuerpo en la absorción de la vitamina B12 y cuando las secreciones gástricas no tienen suficiente factor intrínseco, esta vitamina no se absorbe bien, ocasionando así la anemia perniciosa y otros problemas relacionados con bajos niveles de dicha vitamina.

La vitamina B12 es necesaria para que las células nerviosas y sanguíneas funciones de manera apropiada, de tal manera que su deficiencia puede ocasionar una amplia variedad de síntomas, incluyendo fatiga, dificultad para respirar, sensación de hormigueo, dificultad para caminar y diarrea.

Otras causas de los niveles bajos del factor intrínseco (y por lo tanto de anemia perniciosa) incluyen mucosa gástrica atrófica, autoinmunidad contra las células parietales gástricas y autoinmune con el factor intrínseco.

La ausencia del factor intrínseco, producido por las células en el interior del estómago, en si es la causa más común de deficiencia de la vitamina B12. En adultos, la incapacidad de producir factor intrínseco puede ser el resultado de gastritis crónica o de una gastrectomía. El inicio de la enfermedad es lento y puede tomar décadas.

En muy raras ocasiones, bebés y niños nacen sin la capacidad de producir factor intrínseco en forma efectiva. Esta forma de anemia perniciosa congénita se nombra como un trastorno autosómico recesivo (se necesita un gen defectuoso de cada padre para adquirirlo). Sin embargo, con mucha frecuencia, la anemia perniciosa y otros tipos de anemias megaloblástica en los niños son el resultado de otras deficiencias de vitamina B12 u otras deficiencias vitamínicas.

Aunque se puede presentar una forma juvenil de la enfermedad en los niños, la anemia perniciosa por lo general no aparece antes de los 30 años de edad y el promedio de edad en el momento del diagnostico es de 60 años. En efecto, un estudio reciente reveló que casi el 2 % de los individuos mayores de 60 años sufrían de anemia perniciosa. Además, las mujeres estaban levemente más afectadas que los hombres. La enfermedad puede afectar a todos los grupos raciales, pero la incidencia es mayor entre personas con descendencia escandinava o europea nórdica.

Los factores de riesgo son: antecedentes familiares de anemia perniciosa, ascendencia escandinava o de europea nórdica y antecedentes de enfermedades endocrinas autoinmunes, tales como diabetes tipo 1, hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison, hipopituirismo, disfunción testicular, enfermedad de Graves, tiroiditis crónica, miastenia grave, amenorrea secundaria y vitíligo.

Además de la anemia perniciosa, otras causas de deficiencia de vitamina B12 incluyen:

  • Nutrición (vegetarianos estrictos sin suplemento de B12, dieta pobre en el bebé o mala nutrición de la madre durante el embarazo)

  • Infección (parásitos intestinales, infestación de bacterias)

  • Enfermedad gastrointestinal (gastrectomía, enfermedad celiaca o esprue, enfermedad de Crohn)

  • Medicamentos (colchicina, neomicina, tratamiento para la tuberculosis con ácido paraaminosalicílico)

  • Trastornos metabólicos (aciduria metilmalónica, homocistinuria)

Síntomas

Muchas células en nuestro cuerpo necesitan vitamina B12, incluyendo células nerviosas y sanguíneas. El suministro inadecuado de esta vitamina gradualmente afecta a los nervios sensorio motores, haciendo que se desarrollen problemas neurológicos con el tiempo. Es importante saber que los efectos neurológicos de la deficiencia de vitamina B12 pueden verse antes d que se diagnostique la anemia.

La anemia también afecta el sistema gastrointestinal y el cardiovascular. Los siguientes síntomas pueden ser indicio de una anemia perniciosa:

  • Dificultad para respirar

  • Fatiga

  • Palidez

  • Frecuencia cardíaca rápida

  • Pérdida del apetito

  • Diarrea

  • Hormigueo y entumecimiento de las manos y los pies

  • Úlceras en la boca

  • Marcha inestable, especialmente en la oscuridad

  • Problemas linguales

  • Deterioro del sentido del olfato

  • Sangrado en las encías

  • Reflejo de babinski positivo

  • Pérdida de los reflejos tendinosos profundos

  • Cambios de personalidad: “locura megaloblástica”

Signos y exámenes

Los exámenes que pueden indicar anemia perniciosa, entre otros, son:

  • Resultados de CSC (conteo sanguíneo completo) que muestran hematocrito bajo y hemoglobina con elevado MCV (conteo de glóbulos rojos bajo con globulos rojos de gran tamaño)

  • CSC que muestra conteo de glóbulos blancos y plaquetas bajos

  • Conteo de reticulocitos bajo

  • Examen de médula ósea (sólo es necesario si el diagnóstico no está claro)

  • LDH en suero

  • Nivel de vitamina B12 en suero por debajo del normal

  • Examen de Schilling

  • Medición de la holotranscobalamina II sérica

  • Medición del ácido metilmalónico (MMA)

Esta enfermedad también puede alterar los resultados de los siguientes exámenes:

  • TIBC (capacidad total de fijación de hierro)

  • Frotis periférico

  • Fosfatasa alcalina leucocitica

  • Gastrina

  • Prueba del colesterol

  • Bilirrubina

Tratamiento

Las inyecciones mensuales de vitamina B12 son el tratamiento definitivo para corregir la deficiencia de dicha vitamina. Esta terapia corrige la anemia y puede corregir las complicaciones neurológicas si se administra lo suficientemente pronto.

Dado que alrededor del 1 % de la vitamina B12 se absorbe (incluso en ausencia del factor intrínseco), algunos médicos recomiendan que los pacientes ancianos con atrofia gástrica tomen suplementos orales de vitamina B12 además de la inyecciones mensuales.

También existe una preparación de vitamina B12 que se puede administrar de manera intranasal (por la nariz). Así mismo, una dieta bien balanceada es esencial para proporcionar otros elementos tales como el ácido fólico, el hierro y la vitamina C para el desarrollo de los glóbulos saludables.

Complicaciones

  • Las personas con anemia perniciosa pueden presentar pólipos gástricos y tener una frecuencia doble de cáncer gástrico y tumores carcinoides que la población normal.

  • Si el tratamiento se retarda, podrían presentarse defectos neurológicos persistentes.

  • La deficiencia de vitamina B12 afecta la apariencia de todas las células epiteliales, por lo tanto una mujer que no se trate podría obtener un falso positivo en el frotis de Papanicolaou.

Prevención

La anemia perniciosa no se puede prevenir, pero con la detección y tratamiento oportunos de la deficiencia de la vitamina B12.

Anemia Hemolítica

Es una condición que se caracteriza por la presencia de un número inadecuado de glóbulos rojos sanguíneos (anemia) y es ocasionada por la destrucción prematura de los mismos. Existen muchos tipos específicos de esta enfermedad.

Causas, incidencia y factores de riesgo

La anemia hemolítica se presenta cuando la médula ósea es incapaz de compensar la destrucción prematura de los glóbulos rojos por medio del aumento en su producción. Cuando la médula logra hacer esta compensación, no se desarrolla la anemia.

Existen varios tipos de anemia hemolítica que se clasifican según el sitio en que se ubica el defecto, el cual puede estar dentro del glóbulo rojo sanguíneo (factor intrínseco) o fuera de este (factor extrínseco).

Algunas de las causas de la anemia hemolítica son: infecciones, ciertos medicamentos, trastornos auto inmunes y trastornos hereditarios. Este tipo de anemia se puede clasificar en:

  • Anemia de células falciformes

  • Hemoglobinuria nocturna paroxística

  • Enfermedad de la hemoglobina SC

  • Anemia hemolítica por deficiencia de G-6-PD

  • Eliptocitosis hereditaria

  • Esferocitosis hereditaria

  • Ovalocitosis hereditaria

  • Anemia hemolítica autoinmune idiopática

  • Anemia hemolítica no inmune causada por agentes químicos o físicos

  • Anemia hemolítica inmune secundaria

  • Talasemia

Síntomas

  • Escalofríos

  • Fatiga

  • Palidez

  • Dificultad respiratoria

  • Frecuencia cardíaca rápida

  • Ictericia (color amarillo de la piel)

  • Orina oscura

  • Agrandamiento del bazo

Signos y exámenes

Los siguientes sirven para detectar la hemolisis (destrucción de los glóbulos rojos). Existen además exámenes específicos que se realizan para identificar el tipo especifíco de anemia hemolítica que sufre el paciente, después de que se ha comprobado la hemolisis:

  • Niveles elevados de bilirrubina indirecta

  • Haptoglobulina sérica baja

  • Hemoglobina en la orina

  • Hemosiderina en la orina

  • Aumento del urobilinógeno urinario y fecal

  • Conteo de reticulocitos absoluto elevado

  • Conteo de glóbulos rojos y hemoglobina bajos

  • LDL sérico elevado

Se demuestra una disminución en el periodo de vida de los glóbulos rojos, cuando se realiza su medición directa por medio de técnicas de marcación con isótopos.

Dependiendo de la causa específica, esta enfermedad también puede alterar los resultados de los siguientes exámenes:

  • Ácido úrico

  • Capacidad total de fijación del hierro

  • Índices de los GRS

  • Electroforesis de proteínas séricas

  • Examen de potasio

  • Conteo de plaquetas

  • Frotis periférico

  • Fosfatasa alcalina en los leucocitos

  • Hierro sérico

  • Hematocrito

  • Ferritina

  • Crio aglutininas o aglutininas febriles

  • Examen de Donath-Landsteiner

  • Prueba de coombs indirecto

  • Prueba de coombs directo

  • CSC

  • Diferencial sanguíneo

  • AST (aspartato aminotransferasa)

  • Proteína en la orina en 24 horas
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