Estado o proceso patológico de deficiencia de nutrientes (macro o micro) una persona desnutrida siempre tendrá un síndrome carencial siempre le faltara alguna




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BULIMIA NERVIOSA

Definición

Consiste en la aparición de episodios recurrentes de compulsión alimentarios seguido de conductas compensatoria inapropiadas, como el vomito autoinducido, abuso de fármacos, laxantes, diuréticos, ayuno o ejercicio excesivo. Al igual que la anorexia también se haya alterado la percepción de la forma y peso corporal.

Alteraciones de la conducta

La sintomatología bulímica esta siempre marcada por los episodios recurrentes de compulsión alimentaria durante los cuales el paciente pierde totalmente el control. Los episodios bulímicos suelen darse después de media tarde, por lo general incluyen todo tipo de alimentos aunque en algunos estudios se ha demostrado que los pacientes suelen ingerir alimentos tabú considerados para ellos (Hidratos de carbono), suelen comer los alimentos del todo día en un lapso de entre 20minutos a 2 horas. Estos episodios generan sentimientos de culpa y animo depresivo que conducen a la puesta en marcha de mecanismos compensadores, que son diferentes en los dos subtipos de bulimia.

En el tipo purgativo el paciente incurre a vómitos autoinducidos y utiliza laxantes, diuréticos o enemas ala rededor de 2 veces por semana por al menos 6 meses

En el tipo no purgativo la compensación se lleva a cabo por medio del ayuno y ejercicio excesivo.

El último aspecto característico es la preocupación persistente por la figura y el peso. Tratándose de un medio morboso a engordar. Este es el aspecto psicopatológico nuclear, ya que lleva al paciente a autoevaluarse exclusivamente en función de su peso y su figura.

Personalidad y bulimia nerviosa

Son personas impulsivas con elevada autovaloración de la imagen personal que consideran como un sinónimo de éxito, tendencia a tomar decisiones rápidas y actuar de forma impredecible, poco meditada y poco controlada.

Su perfil de personalidad esta asociado con un pobre control de impulso,

Experimenta periodos de tiempo de promiscuidad y posterior de aislamiento y repudio al sexo.

Presentan cleptomanía hacia los alimentos especialmente de alto contenido calórico, tienden a guardar comida en lugares insospechados estas actitudes sustentan también la relación de la impulsivilidad en este trastorno.

Suelen masticar chicles sin azúcar para distraer su fuerte apetito, presentan obsesión con respecto a la medición de su peso pudiendo calibrar la báscula hasta 10 veces antes de usarla. Utilizan cualquier superficie reflejante para observar su cuerpo.

Episodios recurrentes de compulsión alimentaria

El elemento nuclear de la bulimia son los episodios recurrentes de compulsión alimentaria (atracón) para poner establecer el diagnostico el episodio debe producirse al menos dos veces por semana durante 6 meses y el paciente ha de experimentarlos con sensación de disgusto. Por otra parte para que el atracón pueda identificarse como tal,

A. Episodios recurrentes de compulsión alimentaria.

Un episodio se caracterizado por las dos condiciones siguientes.

  1. Ingesta en un corto periodo de tiempo (Ej. 2 horas) de una cantidad de comida definitivamente superior a la que la mayoría de la gente podría consumir en el mismo tiempo y bajo circunstancias similares.

  2. Sensación de perdida de control durante la ingesta o episodio (sensación de que uno no puede parar de comer o controlar que o cuanto esta comiendo).

B. Los episodios de compulsión alimentaria se asocian a tres (o mas) de los siguientes síntomas.

  1. Ingesta mucho mas rápida de lo normal.

  2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.

  3. Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre.

  4. Comer a solas para esconder su voracidad.

  5. Sentirse a disgusto con uno mismo, depresión o gran culpabilidad después del episodio.

C. Profundo malestar al recordar los episodios de compulsión alimentaria

D. Los episodios tienen lugar, como media al menos dos días a la semana durante 6 meses.

E. El episodio no se asocia a estrategias compensatorias adecuadas (por ejemplo purgas, ayunos, ejercicio físico excesivo) y no aparece exclusivamente en transcurso de una anorexia nerviosa o una bulimia nerviosa.

Complicaciones médicas

Metabólicas

  • Hipotermia y deshidratación

  • Alteraciones electrolíticas (hipotasemia, hipomagnesimia, hipocalcemia, hipofosfatemia, déficit de zinc)

  • Hipercolesterolemia

  • Hipoglucemia

  • Hiperuricemia

Cardiovasculares

  • Hipotensión, bradicardia, arritmia

  • Disminución del tamaño cardiaco

  • Atenuación da la respuesta al ejercicio

  • Perdida de grasa pericardica

  • Sindrome de la arteria mesenterica superior

  • Acrosianosis

  • Prolapso de la válvula mitral

Neurologicas

  • Seudoatrofia cerebral

  • Anomalias EEG y crisis convulsivas

  • Neuritis periferica

  • Compresión nerviosa

  • Alteraciones de la actividad autonoma

hematológicas e inmunológicas

  • Anemia: normocromica-normocitica o ferropénica

  • Leucopenia, trombocitopenia

  • Hipocelularidad en medula osea

  • Hipoalbuminemia y otras proteínas bajas




Renales

  • Azoemia prerrenal

  • Diabetes insipida parcial

  • Insufiencia renal agudfa y cronica

  • Calculos renales

Edocrinas

  • Bajas concentraciones de gonadotropina

  • Aumento de enzimas hepaticas

  • Amenorrea, oligomenorrea

  • Bajas concentraciones de gonadotropinas, estrógenos y testosterona

  • Elevación del cortisol

  • Osteoporosis

  • Retraso de la pubertad

  • Retraso en el crecimiento

  • Sindrome de eutiroideo enfermo

Musculoesqueléticas

  • Calambres, tetania y hipotonia

  • Osteopenia

  • Emaciación

Gastrointestinal

  • Esofagitis, hematemesis

  • Alteraciones en las pruebas de función hepática

  • Retraso en el vaciamiento gástrico

  • Estreñimiento y obstrucción intestinal

  • Colon irritable, colon catártico

  • Disminución de lipasa y lactasa

Orofaciales

  • Amilasa esta elevada por que se inducen el vomito entonces se hipertrofian las glándulas parótidas

  • Caries y erosión del esmalte dental

  • Queilosis

  • Adenopatías submandibulares

Cutáneas

  • Sequedad en la piel y cabello

  • Alopecia

  • Lanugo

  • Coloración anaranjada por hipercarotinemia




Alteraciones metabólicas

Las alteraciones hidroelectroliticas son relativamente frecuentes en estas enfermedades, sobretodo en los bulimicos que se provocan vomito frecuente y utilizan grandes cantidades de laxantes y diureticos.

La baja ingesta de liquidos y la perdida de volumen debido a las conductas de purga causan hipopotasemia. Esta puede producir arritmias cardiacas, nefropatia y miopatia. La deshidratación provoca hiperaldosteronismo, que se manifiesta por edemas, cuya aparicion desencadena un circulo vicioso de incremento en las conductas de purga.

La hipopotasemia se acompaña de un aumento del valor de bicarbonato serico, esto es por la existencia de vómitos frecuentes y utilización de diurético.

La hiponatremia pueden ser consecuencia de una ingesta excesiva de agua o de una disfunción en la regulación de la hormona antidiurética, este habito es capaz de desencadenar un cuadro caracterizado por una gran dilución electrolítica que puede provocar convulsiones y muerte, se le denomina intoxicación acuosa.

En la anorexia nerviosa es frecuente tambien la elevación de los valores de colesterol, a diferencia de lo que sucede en otras formas de desnutrición. Se ha señalado que esta elevación se produce a expensas de lipoproteinas de alta densidad (HDL). Esta hipercolesterolemia, probablemente responda a una disminución de la secrecion de acido biliar y una alteración del metabolismo al colesterol. Estas pacientes presentan con relativa frecuencia hipercarotinemia la que origina un caracteristico tinte de color anaranjado en la piel que es mas llamativo en las palmas, plantas y en los surcos nasogenianos, respetando las escleroticas.

Los valores de la leptina esta disminuidos en la anorexia y esta alteración parecen directamente relacionados con la disminución de grasa corporal. La variación diurna que suele observarse en los valores de leptina sérica en estos pacientes se reduce.

Alteraciones endocrinas

Las alteraciones endocrinas en la anorexia son una característica adaptativa de carácter regresivo frente a la perdida de peso, el exceso de ejercicio el tipo de alimentación y ansiedad. El organismo trata de conservar energía y de ahí las alteraciones tiroideas, la bradicardia, amenorrea, etc.

Las alteraciones endocrinológicas primarias, no se acompañan de los trastornos conductuales genuinos y nucleares en esta enfermedad y que conducen a un profunda emaciación voluntariamente buscada.

La amenorrea es una característica nuclear de la anorexia y casi siempre se atribuye a la pérdida de peso. En ocasiones la antecede.

En las pacientes anoréxicas suele detectarse una disminución de los valores plasmáticos del estradiol (Hormona que se forma en los folículos en desarrollo en el ovario y cuya concentración en la sangre se mide para conocer el progreso de la formación de folículos durante la inducción de ovulación), hormona luteinizante (LH), hormona foliculoestimulante (FSH), y una respuesta inmadura de la LH y la FSH al factor liberador de la hormona de crecimiento.

En el varón con anorexia se obseva una disminución de los valores de testosterona proporcional a la perdida ponderal con reducción del volumen testicular y concentraciones bajas de LH y FSH.

Entre las alteraciones del hipotálamo-hipófisis-suprarrenal propias de la anorexia nerviosa destaca el hipercortisolismo. Se observa además una respues anormal de la prueba de supresión de dexametasona y en algunos casos concentraciones bajas de adrenocorticotropina (ACTH) en el liquido cefalorraquídeo.

En la bulimia nerviosa los valores plasmaticos de cortisol suelen ser normales.

Respecto a la función tiroidea se da el síndrome eutiroideo enfermo caracterizado por una disminución de la conversión periferica de la tirosina (T4) en triyodotironina (T3) y una producción preferencial de T4 inversa que tiene menos actividad metabolica que la T3, como si el organismo disminuyera la producción de una molécula termogenica a favor de otra. También existe una respuesta tardía de la hormona tiroestimulante (TSH) a la estimulacion con la hormona liberadora de tirotropina (TRH).

Los pacientes bulimicos, por el contrario suelen tener valores normales de T3 y T4, se considera que la T3 y la LH en la mujer y la testosterona en el varon constituyen los signos endocrinologicos que mejor se relacionan con la perdida de peso son las alteraciones en el metabolismo en los hidratos de carbono con tendencia en la hipoglucemia. Asi mismo, se han observado alteraciones en la producción de las somatomedinas, con concentraciones basales elvadas de pH.

Alteraciones cardiovasculares

En la anorexia nerviosa, suelen aparecer alteraciones del sistema cardiovascular.

Con la perdida progresiva de peso disminuye el grosor de la pared del ventriculo izquierdo y el volumente de eyeccion lo que conduce a disminución de la funcion ventricular, estas pacientes presentan riesgo de muerte súbita por diregulación autonoma, aumento del intervalo QT visible en electrocardiograma y arritmias vinculadas con las alteraciones hidroelectroliticas que se observan especialmente con conductas de purga. Las purgas frecuentes llegan a producir hipomagnesemia, hipocalcemia e hipopotasemia que pueden desencadenar alteraciones de la conducción cardiaca.

El estado de desnutrición cursa con frecuencia con bradicardia e hipotension, alteraciones fisiologicas por lo general benignas que guardan relación con el metabolismo basal.

Son tambien comunes los edemas de tobillos debidos a insuficiencia cardiaca o a hipoproteinemia que se acompaña de frialdad en las extremidades y en algunos casos acrosianosis.

La perdida de peso en la anorexia nerviosa puede acompañarse de prolapso de la válvula mitral. La realimentación forsada desencadena en ocaciones una miocardiopatia y esta puede presentar una evolución mortal.

Suele estar relacionada con una hipofosfatemia y con las complicaciones que produce la realimentación en una persona gravemente desnutrida. La deplecion de fosfato produce alteraciones celulares sobretodo debido a la disminución de compuesto como la adenosintrifosfato.

Una consecuencia de ello es la caída del volumen de eyeccion cardiaco, lo cual puede condicionar la aparición de insuficiencia cardiaca congestiva.

Alteraciones neurológicas

Las alteraciones electroencefalograficas inespecíficas son frecuentes y se caracterizan por un enlentecimiento generalizado de la actividad de fondo.

La epilepsia a veces guarda relacion con la hipofosfatemia.

Existe dilataci0on ventricular y un incremento de la fraccion ventriculocerebral, tanto en la anorexia como en la bulima.

Además de la disminución del volumen de la sustancia gris se correlaciona con los índices de masa corporal.

Alteraciones hematológicas e inmunológicas

Son frecuentes la anemia, la leucopenia con linfositosis relativa y alteración de la función granulocitica y la trombocitopenia, lo cual puede acompañarse de hipoplasia de la medula ósea e incluso necrosis medular.

Tambien se producen alteraciones del sistema inmune como modificaciones en algunas fracciones de las inmunoglobulinas (con excepción de la IGA) , disminución de la capacidad bactericida granulositica y de la capacidad de adherencia de los polimorfonucleares junto con disminución del complemento y del activador del plasminógeno.

En una perdía excesiva de peso suele anularse las reacciones de hipersensibilidad tardía. Sin embargo no es frecuente que surjan procesos infecciosos importantes

Alteraciones renales

Las alteraciones hidroelectroliticas conducen a un mayor o menor grado de insuficiencia prerenal y es frecuente la elevación de los niveles de urea y creatinina en plasma que se relacionan con la menor ingesta de proteínas y líquidos, la disminución de la filtración glomerular y el aumento del catabolismo proteico muscular. Tambien disminuye o desaparece la respuesta normal da la administración de hormona antidiurética.

La nefrolitiasis por oxalato cálcico que se observa con frecuencia, se explica por el consumo excesivo de oxalatos, baja ingesta de líquidos, vómitos autoinducidos y abuso de laxantes.

Alteraciones musculoesqueletico

En la anorexia hay retraso en la maduración y disminución de la densidad ósea así como fracturas patológicas. La amenorrea, puede asociarse con osteopenia capaz de progresar a una osteoporosis potencialmente irreversible sobre todo en columna lumbar y cadera.

El grado de desmineralización es proporcional a la duración de la enfermedad y al índice de masa corporal.

El dolor en las extremidades puede ser consecuencias de fracturas de estrés.

Alteraciones orofaciales y gastrointestinales

Tanto en la anorexia como en la bulimia presentan hipertrofia de las glándulas salivares, sobre todo la inflamación de las parótidas. Esta relacionado con las modificaciones hidroelectricas mas que con los vómitos. En las pacientes que presentan vómitos frecuentes pueden aparecer descalcificaciones en la cara interna de los dientes como consecuencia de la acción del acido gástrico.

En la anorexia y con mayor frecuencia en bulimia, es frecuente el vaciamiento gástrico y un enlentecimiento del transito intestinal. Ello produce sensación de plenitud, borgorigmos y estreñimiento que incrementan el rechazo de los alimentos y tienden a perpetuar la restricción alimentaria y a precipitar las conductas de purga. Este estreñimiento suele ponerse en relación con la hipofunción refleja del colon debido a la escasa ingesta.

El abuso de laxantes especialmente los que contienen fenoftaleina provoca compilaciones colonicas, estreñimiento y colon catarquico, con interrupción de la función colonica por degeneracion de las células de los plexos de Auerbach que pueden exigir la recepción del colon. Se puede observar una alteración denominada melanosis coli, que consiste en una coloración marón oscura de la mucosa y la submucosa colonica característica del abuso de laxantes.

Otras alteraciones debidas al uso de laxantes son la estreatorrea, la mala absorción y la gastroenteropatia perdedora de proteínas.

La desnutrición y los vómitos pueden producir hemorragias gastrointestinales, casi siempre por erosión esofágica y, en casos aislados, por rotura de esófago o síndrome de Boerhoouve (es una ruptura de la pared del esófago, generalmente causado por vómitos excesivos) una complicación potencialmente fatal.

En la fase de realimentación puede aparecer dilatación aguda del estomago, que suele responder al sondage nasogastrico. En la bulimia se han descritos casos de pancreatitis aguda.

Alteraciones cutáneas

Desarrollan lanugo en diversas partes del cuerpo que coexisten con perdida de cabello. La piel suele ser seca escamosa. También presentan callosidades en el dorso de la mano producidas por la erosión dentaria durante los vómitos autoprovocados (signos de Russel).

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