Presentación del caso
Se trata de paciente J.S.M de 15 años de edad, 50 kilogramos de peso, raza blanca y sexo femenino, con antecedentes patológicos familiares de Abuela y Madre con hipertensión arterial, sin antecedentes personales aparentes de enfermedad que es referida por otro centro de salud porque desde hace 3 días comenzó a presentar fiebre elevada de hasta 40 grados centígrados con escalofríos, mantenida pese al uso de antipiréticos orales, acompañada de artromialgias generalizadas y dolor retroocular muy intenso. Al día siguiente, persistía la fiebre pero con toma del estado general que le limitaba sus actividades cotidianas y la obliga a guardar reposo permanente. Llama la atención de sus médicos de asistencia quienes le realizan hematología de urgencia sin encontrar alteraciones en la hemoglobina (Hb), hematocrito (Hto), cuenta blanca y plaquetas. Así las cosas la medican solo con acetaminofen vía oral (VO) y observación estricta posterior y a la mañana siguiente en hematología control se encuentran plaquetas cerca del límite inferior en 152 x 109/L con descenso a 129 x 109/L en el día sucesivo con intensificación del cuadro clínico anteriormente expuesto y en la noche de ese día comienza gingivorragia. Se decide entonces referir a nuestro centro para ingreso en UCI, la paciente se mostraba en condiciones generales agravantes, en ningún momento refiriendo cefalea.
Al ingresar en nuestra unidad alega dolor abdominal difuso, vómitos en número de 3 líquidos y de color amarillo verdoso además de tos seca constante que la obliga a la posición semisentada y disnea discreta que se acentuaba a los mínimos esfuerzos y al examen físico se encuentran los siguientes datos positivos:
Aleteo nasal, respiración rápida y superficial, visión del esternocleidomastoideo en la inspiración, paradoja abdominal, erupción maculo-papular en región anterior del tronco y extremidades inferiores y superiores, murmullo vesicular abolido en el 1/3 inferior del hemitorax derecho, dolor a la palpación superficial en región de hipocondrio derecho e izquierdo con hepatomegalia a predominio del lóbulo izquierdo, de superficie lisa de aproximadamente 3 cm y punta de bazo palpable. Test del Lazo positivo con innumerables petequias en el sitio distal de miembro superior derecho al insuflar esfigmomanómetro de manguito.
Se decide realizar de urgencia hematología completa, química sanguínea, EKG, hemo-gasometría arterial, Rx de tórax y ecosonograma abdominal con los siguientes resultados:
Hemoglobina (Hb): 107 g/L , hematocrito (Hto): 0.35/L , Leucocitos: 4.2 x 109/L, Neutrofilos: 0.49/ L, Linfocitos: 0.48/L, Eosinófilos: 0.02/L, Monocitos: 0.01/L, plaquetas: 77x 109/L, VSG: 98/L, Glicemia: 5.8 mmol/L, Creatinina: 98 mmol/l, colesterol: 4.1 mmol/L, Acido Úrico: 301 mmol/L, Triglicéridos: 0.5 mmol/L, TGO: 469 U/L,TGO: 429 U/L, Bilirrubina Total: 20 µmol/L, Bilirrubina Indirecta: 9 µmol/L, Proteínas totales: 41 g/L, Albumina sérica: 40 g/l, Urea: 5 mmol/L, Amilasa: 80 U/L, Fosfatasa Alcalina: 269 U/L. Gasometría arterial: pH: 7, 55, PO2: 80 mmHg, PCO2: 30 mmHg, HCO3: 20 mmol/L, SatO2: 95%, Na: 141 mmol/L, K: 4.1 mmol/L, Ca: 1.19mmol/L.
Electrocardiograma: Taquicardia sinusal.
Rx de tórax (Figura 1) 
dengue_hemorragico_caso/RX_torax
Figura 1: Radioopacidad difusa no homogénea hacia la base del pulmón derecho con borramiento del ángulo costofrénico derecho.
Ecosonograma abdominal (Figura 2)
dengue_hemorragico_caso/ecosonograma_abdominal
Figura 2: Ascitis de moderada cuantía, hepatomegalia y engrosamiento de la pared vesicular.
Los exámenes del ingreso mostraban: Leucopenia con linfocitosis, trombocitopenia, elevación importante de las transaminasas con hiperbilirrubinemia directa discreta, hipoproteinemia, alcalosis respiratoria con hipoxemia, taquicardia sinusal, derrame pleural derecho, hepatomegalia con ascitis y edema de la pared vesicular. Teniendo en cuenta los hallazgos positivos al examen físico, la evidencia de sangramiento, serositis, alteraciones hematológicas y de la química sanguínea se ingresa con criterios de Dengue Hemorrágico. Se toma muestra de sangre para serología (IgM).
Se comienza tratamiento con fluidoterapia (solución salina 0,9% 1500ml + 20 x peso Kg – 20), suplemento de oxigeno, folatos, antipiréticos vía oral (VO) (acetaminofen), antibioticoterapia (cefalosporina de tercera generación teniendo en cuenta la condición del huésped para el desarrollo de sobreinfección bacteriana) y monitorización continua de sus parámetros vitales
2º día de ingreso:
Continua con toma del estado general, fiebre entre 38.5 y 39 grados centígrados, polipnea mantenida pero sin desaturación con suplemento de oxigeno a través de dispositivo ventilatorio de mascara con reservorio de O2 pero desaparecieron los vómitos y el dolor abdominal solo era ligero.
Hematología: hemoglobina (Hb): 112 g/L, hematocrito (Hto): 0.35/L, Leucocitos: 5.3 x 109/L, Linfocitos: 0,58/L, Neutrófilos: 0,40/L, Eosinófilos: 0,02/L, Plaquetas: 101 x 109/L, Gasometría arterial: pH: 7.48, PO2: 84 mmHg, PCO2: 33 mmHg, HCO3: 21 mmol/L, SatO2: 96%. IGM positiva para Dengue
Rx de tórax (Figura 3)
dengue_hemorragico_caso/RX_radioopacidad_derecha
Figura 3: La Radioopacidad hacia la base derecha se hace más homogénea y crece el nivel del derrame pleural.
Ecosonograma abdominal (Figura 4) 
gue_hemorragico_caso/ecosonograma_hepatomegalia
Figura 4. Hepatomegalia, vesícula muy edematosa, ascitis moderada y esplenomegalia.
3º día de ingreso: Discreta mejoría del estado general, comienzan a espaciarse los picos febriles, desaparece la gingivorragia, pero continua con disnea que se acentúa con los mínimos movimientos en el lecho.
Hematología: hemoglobina (Hb): 106 g/L, hematocrito (Hto): 034/L, Neutrófilos: 0,44, linfocitos: 0,58/L, Eosinófilos: 0,03/L, Plaquetas: 189 x 109/L, gasometría arterial que continuaba con patrón de alcalosis respiratoria con compromiso de oxemia.
Rx tórax (Figura 5)
dengue_hemorragico_caso/RX_dia3
Figura 5: Radioopacidad con borramiento de ambos ángulos costo y cardiofrénicos con el aspecto de derrame pleural bilateral
4º día de ingreso:
Mejoría clínica evidente, disnea muy discreta, tolera mejor el decúbito, mas de 12 horas afebril, con buen volumen y ritmo de diuresis. Patrón ventilatorio normal.
Hematología: hemoglobina (Hb): 100 g/L, hematocrito (Hto): 0.32/L, leucocitos: 8.1 x 109/L, Neutrófilos: 0,45/L, Linfocitos: 0.52/L, Eosinófilos: 0.03/L, Plaquetas: 210 x 109/L, gasometría arterial normal y TGP: 96.5 U/L.
Rx de tórax (Figura 6) 
dengue_hemorragico_caso/RX_dia4
Figura 6: Decrece y se define mejor el derrame pleural derecho, ángulos cardio y costofrénico izquierdos libres.
5º día de Ingreso:
Asintomática, estabilidad hemodinámica y ventilatoria, 48 horas afebril.
Hematología: hemoglobina (Hb): 96 g/L, hematocrito (Hto): 0.30/L, leucocitos: 7.4 x 109/L, Neutrófilos: 0,73/L, linfocitos: 0,24/L, Eosinófilos: 0,03/L, Plaquetas: 290 x 109/L, TGP: 59 U/L.
Rx de tórax (Figura 7)
dengue_hemorragico_caso/RX_dia5
Figura 7: Desaparece la totalidad del derrame pleural derecho pero recurre el borramiento del ángulo costofrénico izquierdo.
Ecosonograma abdominal y pulmonar: Ausencia de líquido libre en cavidad abdominal, esplenomegalia ligera, no signos de derrame pleural.
6º día de ingreso:
Evolución clínica satisfactoria con desaparición del compromiso de serosas y de la hepatosplenitis reactiva. Se decide traslado a sala de hospitalización con Rx de tórax normal (Figura 8)
dengue_hemorragico_caso/RX_dia6
Figura 8. No alteraciones de partes blandas ni óseas. Tráquea en posición media. Índice cardiotorácico normal. Ángulos costofrénico y cardiofrénicos libres. No alteraciones pleuropulmonares. |
