Sesión de caso clínico




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títuloSesión de caso clínico
fecha de publicación25.08.2016
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SESIÓN DE CASO CLÍNICO

12-07-10
.
Sexo: Masculino. Edad: 20 años. Tipo de interrogatorio: Directo

AHF

Abuelo y padre con antecedente de cáncer de próstata. Madre aparentemente sana. No tiene hermanos ni hijos.

APNP

Originaria y residente: Distrito Federal. Ocupación: Estudiante. Religión: Católico. Estado civil: Soltero Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad. Tabaquismo: Negado Etilismo: 2 cervezas los fines de semana. Toxicomanías: Negadas. Tipo de sangre y RH: O positivo. Viajes recientes: Playa hace 2 meses. Actividad física: Golf. Esquema de vacunación: Básico completo sin inmunizaciones recientes. Niega contacto con personas enfermas o picadura por insectos.
APP

Alérgicos: Cefalosporinas (ocasiana urticaria). Transfusionales: Negados. Quirúrgicos: Negados. Traumáticos: Fractura de tobillo derecho, con tratamiento conservador. Hospitalizaciones previas: Negadas. Médicos: Varicela en la infancia. Otitis media en la infancia tratada con amoxicilina-clavulanato sin efectos secundarios. Medicamentos: Fluticasona spray PRN.

Padecimiento Actual

Inicia padecimiento 4 semanas previas a su ingreso con la presencia de dolor faríngeo, acude con médico tratante quien lo encuentra afebril, con faringe hiperémica ++, sin adenopatías, le realiza prueba rápida para estreptococo que resulta negativa. Decide no dejar manejo médico, al día siguiente con remisión de sintomatología. Tres semanas después presenta nuevamente dolor faríngeo y fiebre 38°C por lo que acude con su médico con T° 37.1°C FC 102lpm, hipertrofia amigdalina grado 3 con exudado y petequias bilaterales, además de adenopatía cervical. Se le realiza nuevamente prueba rápida para estreptococo y mononucleosis con resultado negativo y se deja tratamiento con amoxicilina-clavulanato. Al día siguiente presenta lesiones papulo- eritematosas en la superficie medial del brazo derecho, muy pruriginosas que él pensaba eran “hiedra venenosa”. Durante los siguientes 3 días, las lesiones crecen, se vuelven dolorosas y diseminan a ambos brazos, piernas, espalda, manos, pies y región peribucal, sin afección de mucosas. Toma ibuprofeno para control de dolor. Dos días previos a su ingreso, el paciente acude con su médico quien al encontrar la dermatosis generalizada lo envía al hospital cercano donde le repiten las pruebas para faringitis estreptocócica con resultado negativo, se suspende antibiótico y da una dosis de prednisona 40mg VO. La fiebre cede, pero el dolor faríngeo continúa así como la erupción cutánea motivo por el que es enviada a urgencias. El paciente refiere que las lesiones habían aumentado de tamaño, con más dolor, así como la aparición de vesículas y ampollas en casi toda la superficie del cuerpo, que se revientan fácilmente, con salida de líquido sero-hemático. El dolor faríngeo se había incrementado notablemente, acompañado de adenopatías dolorosas cervicales, astenia, adinamia y evacuaciones disminuidas en consistencia durante los últimos 4 días. Reporta pérdida de peso de aproximadamente 3kg. Se decide su hospitalización para realizar protocolo de estudio:
EF: A su ingreso se encuentra paciente, de edad biológica similar a la cronológica, consciente, alerta, orientada en persona, tiempo y espacio. Presenta dermatosis generalizada caracterizada por vesículas y ampollas con base eritematosa (entre 3-15mm de diámetro), de predominio en extremidades superiores, espalda y glúteos (incluyendo región dorsal de ambas manos y pies), tensas, frágiles, con salida de líquido seroso. Algunas con la presencia de costra hemática o región necrótica en su centro. Presenta lesiones de distribución lineal en flanco derecho y tórax anterior. En labio superior y surco naso-labial presenta vesículas más pequeñas y algunas pústulas. SV: T.A.143/85 FC96 FR16 Temp 36.1 SO2 99% AA.


Cráneo y cuello

Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con la presencia de placas blanquecinas que cubren úvula y amígdalas, sin lesiones ulcerosas. Costras hemáticas en región peribucal y ambos pabellones auriculares. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, adenomegalias cervicales anteriores de predominio derecho, no dolorosas. Pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY. Tiroides de tamaño normal, consistencia adecuada, central y sin masas palpables.
Cardiopulmonar

Tórax normolíneo, simétrico, Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, no se auscultan estertores ni sibilancias, sin integrar sx pleuropulmonar. Ruidos cardiacos, rítmicos, con adecuada frecuencia no se auscultan soplos asociados.
Abdomino digestivo

Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal.
Extremidades

Extremidades íntegras, eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, con buen estado neurovascular distal, llenado capilar inmediato 2 segundos
Neurológico

Glasgow 15 puntos. Nervios craneales íntegros, Fuerza 5/5 en todas las extremidades. Sensibilidad conservada en todas sus modalidades. Sin datos de irritación meníngea.

Laboratorios .

Hb 15.1 Hto 42.6 Leu 14.8 Neu 73 Linf 14 Mon 8 Eosin 4 Basof 1 Plaq 454 VSG 30 PCR 15.1 Química sanguínea, electrolitos séricos y pruebas de función hepática normales.

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PROFESOR TITULAR: DR ENRIQUE DÍAZ GREENE

PROFESOR ADJUNTO: DR FEDERICO RODRÍGUEZ WEBER

REVISÓ: PAMELA SALCIDO R2MI

REALIZÓ: MARCELA CLAVELLINA R1MI

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