Puerperio: Ocurre en las primeras 6 semanas después del parto, es el período que comúnmente se denomina como la cuarentena (40 días)




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fecha de publicación20.03.2017
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Puerperio normal

Dr. Zamora


Puerperio: Ocurre en las primeras 6 semanas después del parto, es el período que comúnmente se denomina como la cuarentena (40 días).
Es importante porque es parte de la morbimortalidad asociada al embarazo y la mayoría de manifestaciones de la mortalidad materna, están asociadas al período post parto. Principalmente el sangrado post parto, es la principal causa de mortalidad en este período en el mundo.

Según el Williams el Puerperio puede desde 4 hasta 6 semanas, a diferencia de lo que menciona el Doctor, el Schwartz lo complica un poco mas dividiéndolo en fases.

Está caracterizado por una serie de fenómenos que tienen que ver con cambios anatómicos y fisiológicos (funcionales), donde todos los cambios que se habían generado por el embarazo, regresan al estado normal antes del estado gestante. Y en donde, la función hormonal, vuelve a la normalidad y se establece de nuevo el proceso de la ovulación, en la mayoría de mujeres que no están en el proceso de lactancia.

Según el Schwartz el puerperio se puede dividir en:

  1. Puerperio inmediato (hasta 24 horas postparto)

  2. Puerperio propiamente dicho (de las 24 horas hasta los 10 días)

  3. Puerperio alejado (hasta los 45 días)

  4. Puerperio tardío (hasta los 60 días)

El Dr. Zamora no entro en detalle en esta clasificación , mas bien ni siquiera la menciono asi que yo que ustedes la dejo morir.


Útero

Después del alumbramiento el útero se encuentra a nivel del ombligo. El útero es el único órgano del organismo con la capacidad de aumentar su peso hasta 10 veces durante el embarazo, pesa 1 kg post parto.

Una semana después pesa 500 g y dos semanas después ha descendido a la cavidad pélvica y pesa 300 g. Su peso normal es de 100 g y recupera su tamaño idealmente en 4-6 semanas.

En la semana 12 es que sale de la cavidad pélvica y en la segunda semana post parto se devuelve.

Las contracciones uterinas que normalmente se dan en el parto, pueden seguir presentándose en el post parto y generalmente van a ir de los 70 mmHg hasta 150 mmHg (tono normal: 20 mmHg y una contracción es cuando el tono es mayor de 40 mmHg)

En la labor de parto, igual alcanzan los 150 mmHg pero en el post parto, son menos molestas, ya que no se encuentra el bebé adentro.

Pueden durar 2-3 días después del parto, son más comunes en multíparas y aumentan durante la lactancia, por un fenómeno que se denomina Reflejo de Ferguson, que ocurre por la liberación de oxitocina. Las primeras 12 horas después del parto, siguen un patrón.

Su nombre coloquial o popular es Entuertos. Las madres los describen como contracciones que se sienten después del parto, como molestias. Pueden ser motivo de consulta, sobretodo en primerizas y hay que explicarles que es normal y si son muy dolorosas, se puede recetar un analgésico.

Regeneración del endometrio e involución del lecho placentario

2-3 días post parto la decidua basal se divide en una capa superficial, que se desprende y una capa basal que permanece intacta y es la que va a originar el nuevo endometrio.

Esta capa superficial que se descama y se necrosa, es lo que se denomina los loquios, por lo tanto, al sangrado post parto se le denomina Loquios, existen tres tipos, ya que cambian de características:

  • Loquios rojos: se dan los primeros días de post parto.

  • Loquios serosos: 2-4 semanas

  • Loquios blancos: 3-4 semanas en adelante

En el período post parto, es importante valorar el olor y la coloración de estos loquios, por ejemplo revisar que no estén fétidos.

No existe ninguna guía internacional que indique que se le deba hacer tacto vaginal a las mujeres en post parto, pero en el HSJD se realiza por cuestiones administrativas, para comprobar que no quedan gasas ni nada, en la paciente (esto me da como pena ajena).

La restauración del endometrio generalmente es rápida, excepto en el lugar de implantación de la placenta, ya que por el embarazo, esta zona es de baja resistencia vascular, ya que las arterias para mejorar el flujo durante el embarazo, perdieron la capa íntima y/o su capacidad contráctil.

En el post parto, sale la placenta, y luego necesitamos la contracción miometrial, para cerrar el lecho placentario, porque la zona vascular no tiene capacidad de contracción, por lo que la forma de cerrar esta área y que pare de sangrar es mediante las contracciones del útero.

En general, toda la restauración endometrial se da hasta la 3ra semana post parto, excepto el lecho placentario que requiere de hasta 6 semanas.

“Es un proceso de exfoliación que se produce mediante el desprendimiento necrótico de los tejidos superficiales infartados seguido de la reparación del lecho de implantación placentario mediante el crecimiento subyacente del tejido endometrial.”

En algunas pacientes, la zona donde se encontraba el lecho placentario, sufre un proceso de subinvolución, que puede ocurrir al mes, donde la paciente inicia con un sangrado abundante con coágulos. En estas pacientes, lo que ocurre es que la zona del lecho placentario se afloja. Todo el proceso se iba dando normalmente y de pronto se da la subinvolución, generalmente responde a oxitógenos o a prostanglandinas, para contener ese tejido endometrial y en algunos casos requiere de otras medidas.

El calibre de los vasos extrauterinos disminuye hasta un estado igual o aproximado al estado anterior al embarazo. Los vasos sanguíneos son obliterados por cambios hialinos y reemplazados por vasos más pequeños, ya que la estructura había cambiado para formar nueva circulación hacia esa zona.

Modificaciones del cuello y el segmento uterino inferior

La abertura cervical se retrae lentamente y durante los días siguientes al parto admite fácilmente de uno a dos dedos, al final de la primera semana post parto, apenas está permeable.

El cuello después de la 1ra semana vuelve a su estado anterior.


Triple gradiente descendente es un concepto que propuso Caldeyro en Montevideo en los años 60 y es una característica propia de las contracciones de trabajo de parto. Consiste en la coordinación de  tres situaciones  que consiguen que el vector de fuerza de la contracción se dirija hacia el orificio cervical externo, llevando el móvil hacia el canal del parto.

1.- La contracción se inicia en el fondo uterino en los marcapasos ubicados cerca en los cuernos y se propaga en forma descendente hacia el  cuello del útero

2.- La contracción dura más tiempo en el fondo uterino, manteniendo la fuerza hacia el cuello uterino.

3.- Como existe mayor cantidad de fibras musculares en el fondo uterino, la intensidad de la contracción es mayor en allí.

Estas características no se cumplen en las contracciones de Braxton Hick.
El segmento inferior se contrae y se retrae pero no tan enérgicamente como el cuello.

Tomado de Obstetricia Pérez Sánchez Capitulo 15. Pag: 313. El doctor lo menciono en clase, pero no muy claro, por lo que lo encontré de manera sencilla en una página que se refería a este libro (Estaba en la transcripción del semestre pasado, no se relaciona con la clase pero lo dejo por ser información que debemos saber)
Al igual que en la labor de parto, el período de modificación del segmento tiene también las contracciones a nivel del segmento inferior.

El itsmo se adelgaza y se convierte en el embarazo en el segmento. El segmento es la zona donde se realiza la césarea.

Si se tiene una placenta previa, como se contrae más fuerte arriba, la última parte a la que va a llegar esa contracción, es a la zona de la placenta, por lo tanto las cesáreas de placentas previas, siempre van a tener mayor riesgo de sangrar.

Vagina e introito vaginal

La vagina disminuye su tamaño, y aunque tiene una gran capacidad de distensión no llega al estado anterior, no alcanza las dimensiones de una nulípara. El canal fibromuscular tiende a quedar un poco más ancho. Esto tiene que ver con el área o la subespecialidad de la Ginecología cosmética, donde valoran la parte del rejuvenecimiento vaginal. Este canal al quedar tan amplio, disminuye la satisfacción a la hora de las relaciones sexuales, por lo tanto, lo que hacen es una cirugía con láser, parecida a una colpoperinorafia (suturan perineo y vagina, en este caso halan las fibras a nivel perianal para reducir e l tamaño del introito vaginal 0.o), para disminuir un poco este canal, uniendo la parte muscular, como socando un tubo.

A las 3 semanas reaparecen los pliegues vaginales. En el himen aparecen las carúnculas mirtiformes.

Modificaciones del peritoneo y la pared abdominal

A medida que el miometrio se contrae y retrae, el peritoneo forma pliegues y arrugas.

Los ligamentos anchos y redondos, que son los que fijan el útero, requieren más tiempo para recuperarse del estiramiento y relajación, porque normalmente han subido con el útero. Es importante que algunas pacientes refieren dolores, estos comúnmente se deben por estiramiento de los ligamentos anchos o sobre estiramiento de las fascias abdominales (cualquiera de ellas), el tratamiento para estos dolores es reposo e antiinflamatorios.

La pared abdominal permanece blanda y flácida y puede existir diastasis de los músculos Rectos. Involución de la musculatura puede requerir de 6 a 7 semanas.

Este dato es importante, sobre todo en las pacientes que desean regresar a hacer ejercicios, como abdominales. Se les dice que aproximadamente a los 2 meses, ya pueden retomar estas actividades.

Modificaciones de las vías urinarias

Hay edema de la mucosa vesical y sobredistensión.

Proteinuria leve hasta 2 días después del parto. La medición de la proteinuria post parto, tiene poca relevancia clínica porque se sabe que hay una proteinuria fisiológica o transitoria hasta estos dos días después del parto. Si es relevante en pacientes que hayan presentado una insuficiencia severa por el embarazo, pero usualmente para estos casos tampoco está indicado.

La vejiga puerperal tiene una mayor capacidad y una insensibilidad relativa a la presión del líquido intravesical.

Los uréteres y la pelvis renal regresan a su estado previo entre 2-8 semanas post-parto, es un período muy amplio y dependiendo del libro que se vea esto va a variar mucho.

El tono ureteral, esto genera un poco de controversia, pero aproximadamente a las 6 semanas ya se encuentra en estado normal.

La vejiga sufre algunos procesos, sobre todo de trauma en el momento del parto, por lo que es una causa frecuente que en una paciente post parto se presente una retención aguda de orina, se debe valorar que la paciente este orinando. Esto es producido por la sobredistensión y una sensibilidad del reflejo de micción disminuida. También es una causa de sangrado, ya que al estar la vejiga tan llena, no favorece la contracción miometrial.

Peso materno

  • Lo normal es que la madre aumente de 9-14 kg. Si la paciente es obesa debería aumentar sólo entre 7 y 9 kg, si es de bajo peso entre 14-17 kg.

  • Disminución del peso materno: Sólo por el trabajo de parto, se pierden 5,5 kg y se pierden otros 4 kg durante el puerperio.

  • A las 6 sem. el 28% de las mujeres habrán retornado a su peso previo del embarazo.

  • Normalmente, después del embarazo, las mamás se dejan 1 kg, y entre más peso se haya aumentado en el embarazo así es más el peso que se van a dejar.

  • Pérdida neta de 2 L de líquido durante 1era semana postparto

  • Pérdida adicional de 1.5 L durante las siguientes cinco semanas

Equilibrio de líquidos y electrolitos

  • Pérdida de agua durante la primera semana representa pérdida de líquidos extracelulares.

  • Aumento general en el número de cationes y aniones.

  • Destrucción celular por involución de tejidos favorecen aumento de potasio, transitorio.

Aumento de sodio, aumento de osmolalidad, disminución de cloruro y aumento del bicarbonato sérico.

Son cambios normales y transitorios, que normalmente no contraen ninguna repercusión, excepto en pacientes con una nefropatía de fondo, en las que se tendría que tener cuidados especiales.

Cambios metabólicos y químicos

  • Los lípidos no se miden durante el embarazo, ya que presentan alteraciones. Colesterol y triglicéridos disminuyen 24 horas después del parto.

  • LDL se mantiene elevada hasta las 7 semanas.

  • La concentración de glucosa sanguínea disminuye por debajo de los valores que se observan durante el embarazo y el parto. Más frecuente verlo al 2do y 3er día.

  • Concentración de aminoácidos plasmáticos libres aumenta

Generalmente lípidos, para medirlos bien, es después de las 7 semanas.

  • Fosfatasa alcalina sérica vuelve a valores pregestacionales 3 semanas después del parto

  • Como resultado del trabajo de parto pueden incrementarse la CPK y la DHL.

  • La lipoproteinlipasa que estaba aumentada vuelve a valores normales 10 días después.

Cambios cardiovasculares

  • Volumen sanguíneo

1. Post-parto el volumen disminuye 1 lt

2. Al 3er día post-parto el volumen plasmático aumenta 900-1200 ml por el paso del volumen extracelular al espacio vascular.

3. Asimismo al 3er día el volumen sanguíneo total disminuye en un 16% con relación al volumen preparto

  • Disminución del volumen con elevación del Hto entre 3 y 7 días después del parto vaginal, descenso más rápido del volumen y el Hto.

  • El volumen de células rojas retorna a valores normales, 8 semanas post-parto

  • El gasto cardiaco aumenta en el posparto inmediato, retorna a la normalidad, 8-10 semanas post-parto

Esto es importante, porque este es uno de los períodos donde las cardiópatas se pueden descompensar. Existen dos períodos claves donde va a haber un pico del gasto cardíaco, a las 28-32 semanas y después por el aumento del volumen plasmático por el paso del volumen extracelular al vascular, donde hay un aumento de la carga sobre el corazón y puede promover que se descompense una cardiopatía.

  • Posterior al parto existe una leve elevación de la tensión arterial, no más de 10 mmHg, tanto diastólica como sistólica, en los primeros 4 días.

Sistema de coagulación

  • 2 semanas post-parto existe una elevación del conteo plaquetario

  • La activación del sistema fibrinolítico aumenta en los primeros 1-4 días y retorna a la normalidad 1 semana después

  • La concentración de fibrinógeno disminuye en las primeras 2 semanas.

Todo esto está asociado al riesgo de que la paciente presente tromboembolismo, que es la segunda causa de morbimortalidad en el período post parto, los fenómenos trombolíticos (en general los embolismos pulmonares ya que también puede haber embolia de liquido amniotico o embolia grasa).

Cambios respiratorios

  • Volumen residual aumenta

  • Capacidades vital e inspiratoria disminuyen

  • Capacidad respiratoria máxima disminuye.

  • Persiste aumento de la ventilación en reposo y consumo de oxígeno

  • Respuesta menos eficaz al ejercicio

Relaciones entre hipófisis y ovarios

  • La hCG desaparece aprox en 15 días, importancia en las mujeres que han tenido un aborto, porque preguntan en qué momento la prueba les va a salir negativa. Los niveles de laboratorio para observar la prueba cualitativa son de 25 mEq.

  • La ovulación puede ocurrir desde los 27 días post-parto, por biopsia a los 33 días, con un promedio de 70-75 días en la mujer no lactante, en las lactantes ocurre en 190 días como promedio.

  • Se presenta menstruación a las 12 semanas en un 70% de las no lactantes, con un promedio de 7-9 semanas. En las lactantes el 70% no ha menstruado 36 meses después

  • La base hormonal de la anovulación es la persistente elevación sérica de la prolactina, al inhibir la función de FSH.

  • El riesgo de ovulación en los primeros 6 meses en mujeres que lactan exclusivamente a sus bebés es de 1-5%.

  • Los niveles estrogénicos disminuyen y se mantienen así en las lactantes, en las no lactantes empiezan a elevarse 2 semanas después, principalmente hacia el día 17.

  • El ovario no responde a la estimulación de la FSH en presencia de Prolactina elevada.

  • La lactancia como tal, no representa una manera de anticoncepción, se debe dar cada dos horas, para que haya disminución de la FSH, ya que los picos de prolactina no son constantes.

  • El volumen tiroideo aumenta un 30% durante el embarazo, retorna a la normalidad 12 semanas después.

  • Las hormonas tiroideas retornan a la normalidad 4 semanas después.

  • En el puerperio la mujer está en mayor riesgo de desarrollar tiroiditis autoinmune seguida de hipotiroidismo

Lactancia: consideraciones generales (no menciono mucho de esto)

  • Eficiencia media del 95%

  • Puntuaciones más elevadas del coeficiente intelectual

  • Acelera la involución uterina

  • Anticonceptivos orales y el fumado: disminuyen el volumen de leche.

  • Anticonceptivo que sólo contenga progesterona, es el de elección, una semana post-parto

Hay algunos estudios que manifiestan que los anticonceptivos orales combinados, no disminuyen el volumen de leche de una manera significativa. Usualmente, se ha recomendado que por los efectos del estrógenos no se utilicen ACO combinados, pero se está observando que no es tan cierto.

Recuerden que los anticonceptivos hormonales, no se dan en la lactancia, no porque se pasen a la leche, ni que la leche vaya con hormonas, sino que es un efecto en la cantidad producción de leche total (te escuchara el Dr. Escalante).

Estimado de la producción de leche: número de días posparto por 60.

¿En cuántos días vuelven los niveles de leucocitos a la normalidad? Los leucocitos vuelven a la normalidad en una semana. En el post parto inmediato se observan de 26 000-30 000 leucos y no más de 10 bandas, pero ya al 2do-3er día han disminuido, alrededor de 14 000.

Aspectos clínicos y fisiológicos del puerperio, cosas que hay que revisar

  • Temperatura

  • Entuertos

  • Loquios

  • Orina

  • Sangre

  • Pérdida de peso

Asistencia a la madre durante el puerperio

  • Atención inmediata después del parto

  • Deambulación precoz

  • Alimentación: cuidar ciertos alimentos en las pacientes que fueron sometidas a cirugía, ya que hay algunas que presentan íleo paralítico transitorio, por lo que hay que ir poco a poco haciendo que recupere el estado.

  • Cuidados de la vulva: si se le hizo episiotomía se debe lavar mínimo una vez, idealmente 2 veces al día, el calor seco ayuda para la cicatrización de las heridas, ya que por tratarse de una zona tan húmeda, este proceso se hace difícil, por lo que se pueden ayudar con una secadora de pelo o un bombillo, para ayudar a la desecación posterior. Cuando hay equimosis, se puede utilizar hielo. En algunos lugares venden, parches, que son como toallas sanitarias, que se rompen y tienen hielo. O se puede mojar una toalla y meterla en la refri y utilizarla.

  • Función vesical: cuidar por lo de la retención urinaria

  • Función intestinal

  • Baño

  • Cuidados de la episiotomía

  • Uso de agentes oxitócicos: para favorecer la contracción miometrial, 15-20 unidades de oxitocina, en un suero de 1 L, que se pasa en unas 4-6 horas.

  • Reacciones emocionales

Tienen que ver con una serie de fenómenos que van desde la tristeza post parto, hasta la depresión por post parto. Hay q tener en cuenta que el post parto es una etapa particularmente susceptible para cambios desde el punto de vista emocional. Lo que pasa, desde el punto de vista físico: quedó más gordita, puede ser que se noten las estrías, está sangrado, si tiene piquete no se puede sentar, tiene moestias para ir al baño, para caminar, si está dando lactancia, tiene pezones agrietados que sangran, que duelen, no puede dormir bien, no descansa igual, tiene que asumir con las funciones del hogar. Esta al cuidado del niño que requiere un montón de atenciones, que causan preocupación.
Por lo tanto, con todo esto, no todas las mujeres tienen la fortaleza de decir, tengo un bebé recién nacido y todo es felicidad, a pesar de que no se sientan bien y hay que seguir adelante. Las emociones emocionales hay que ponerles atención. Desde el punto de vista social, todo el mundo pregunta sólo por el bebé. Esto eventualmente donde el embarazo fue deseado y planeado, que según la estadística mundial, es sólo de un 30-40% de los embarazos. Por lo tanto, hay una aceptación sociocultural, para aceptar el embarazo, por lo que hay manifestaciones de esta situación que se presentan en el post parto, por lo que es importante apoyar a la mamá. Las primeras manifestaciones ocurren en las primeras 6 semanas. La depresión post parto severa, se da más que todo en las pacientes que tienen un trastorno depresivo previo.
Otras consideraciones

  • Inmunizaciones post-parto:

a. Prevención de la isoinmunización RH

b. Vacunación contra rubéola, para evitar el contagio del bebé, ideal vacunar post parto.

  • Examen e instrucciones al dar de alta a la paciente

  • Ejercicios después del parto: después de 2 meses.

  • Relaciones sexuales: reiniciarlas después de las 6 semanas, si se presentan antes se puede presentar dehiscencias de la episiotomía e infecciones.

  • Anticoncepción y esterilización

  • Examen en el post-parto: sólo si hay factores de riesgo asociados.

Anemia; 6 semanas post parto

Diabetes: curva de tolerancia a la glucosa, de 75 g, a los 6 meses post parto, para descartar si era una diabética de base o era diabetes gestacional.

Lípidos y colesterol: 6 semanas post parto.

Importante para el examen: La parte de la ovulación, la regeneración endometrial y vaginal (esto no lo dijo el Dr. en el caso de nosotros)

Transcrito por:

Algún muchacho de buen corazón

Actualizado por:

Noel Furcal Morera II-14

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