Las mujeres viven mas que los hombres en todas las sociedades; consecuentemente entre los mas mayores el ratio de mujeres / hombres es 2: 1 La discapacidad y la doble carga de la enfermedad




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ALCOHOL

El consumo de bebidas alcohólicas es uno de los principales determinantes del estilo de vida de la población española. Según la E.N.S. (1993) el 61 % de la población de 16 y más años declara consumir habitualmente alguna cantidad de alcohol. Un 55 % de esta población son bebedores ligeros ó moderados y un 4 % lo hacen de una forma alta ó excesiva. Entre los mayores de 65 años un 60 % son abstemios, un 35 % bebedores ligeros ó moderados y un 2 % beben de una forma alta ó excesiva. La tendencia del consumo excesivo ha disminuido claramente en los hombres desde 1980 a 1993 pasando de un 8 % en 1980 a un 5 % en 1993. No existe una evidencia científica clara acerca de la detección precoz y posterior intervención sobre el consumo excesivo de alcohol, en las personas mayores, y las recomendaciones de los diferentes paneles de expertos son coincidentes en que la efectividad de la detección precoz y el consejo no esta clara todavía, pero dado el bajo esfuerzo y coste que supone, todos recomiendan algún tipo de intervención excepto el screening masivo. Así el PAPPS recomienda una entrevista para conocer el hábito alcoholico a cualquier persona desde los 14 años, sin límite de edad superior, por lo menos cada dos años, y un consejo posterior sistemático y continuado, aprovechando cualquier visita, para conseguir un consumo moderado o la abstención según el caso.

La Canadian Task Force, dice que es prudente detectar el hábito alcohólico, registrandole en la Hª Clínica y recomienda utilizar el test de "CAGE", el VCM y la GGT, la USPSTF, recomienda su registro en la Hª, y el consejo posterior para limitar su consumo, no conducir ni realizar actividades peligrosas bajo su efecto, y el tto. del abuso. Zazove y otros, dicen que se necesiten más estudios par evaluar la efectividad de un test sencillo de screening en A.P. y si la detección precoz y el tto. del alcoholismo mejora la salud de los mayores. Por último C. Patterson, Larry W. al igual que otros grupos recocomiendan el Case-finding y un breve consejo posterior para reducir el consumo excesivo de alcohol entre los mayores.



EJERCICIO FÍSICO

Según la E.N.S. (1993) más de 50 % de la población entre 16 y más años declaraba no realizar ejercicio físico alguno ni durante la actividad principal ni en el tiempo libre. La frecuencia de sedentarismo aumenta claramente con la edad y así la proporción de mayores de 65 años que declaran pasar la mayor parte de su jornada sentados es de un 52 % y los que no realizan ejercicio físico durante el tiempo libre es de un 68 % . El sedentarismo se ha asociado con una mayor mortalidad global por enfermedades cardiovasculares y por cancer. El aumento de la actividad física parece reducir la incidencia de las enfermedades coronarias, la HTA, la Diabetes Mellitus no insulino-dependiente, el cancer de colon, la depresión y la ansiedad.

El beneficio en la prevención de la osteoporosis en las mujeres postmenopáusicas estaría menos claro. Los programas de ejercicio físico puede mejorar el bienestar físico, psíquico y la auto-estima en los ancianos y disminuir los niveles de colesterol. Mejoran la forma de enfrentarse a la vida y tienen efectos positivos en los cuidadores. De cualquier forma no existen datos acerca de la posible influencia del consejo sanitario en el aumento de la actividad física entre los mayores. Según los diversos paneles de expertos es una intervención de una efectividad no clara y los estudios que existen son casos control ó series temporales, pero no existe en la actualidad ningún estudio randomizado. No obstante la recomendación sobre la necesidad de aumentar la actividad física se dá en todos los paneles y en concreto Patterson recomienda realizar ejercicio físico aeróbico, como por ejemplo, caminar 30-60 minutos al día, incluso en los ancianos frágiles. El PAPPS coincide y recomienda realizar también un ejercicio físico aeróbico durante más de 30 minutos, más de tres días en semana, y con una intensidad capaz de mantener las pulsaciones entre el 60 y el 85 % de la frecuencia cardiaca máxima teórica (220- Edad), o las pulsaciones según la edad. La periodicidad en la detección del sedentarismo y de la recomendación según el PAPPS no debería exceder a los 2 años



NUTRICION

No está claro, ni existen estudios acerca de si la malnutrición es prevalente en los ancianos, algunos estudios americanos hablan de una prevalencia de un 50 % que aumenta con la edad.

Las razones fundamentales de la malnutrición serían los problemas de dentición, la inmovilidad, las bajas pensiones, la disminución de la capacidad gustativa, vivir solo, y el alcoholismo en algunos casos. No obstante no existen estudios rigurosos en personas mayores que demuestren que la intervención ó el consejo dietético en los ancianos asintomáticos sea efectivo, y los efectos, que un posible programa de tratamiento podría causar entre los cuidadores, todavía se desconocen. Aun siendo una intervención de efectividad no clara todos los grupos de expertos (USPSTF, CTF, ACP y otros) recomiendan la detección del sobrepeso, ó del estado nutricional, y el consejo dietetico, que en algunos casos como dice Patterson

(23) debe enfocarse a disminuir la ingesta de grasas a un 30 %, aumentar la ingesta de fibra a 20 grs/día así como disminuir la ingesta de sodio y aumentar la de calcio a 1220 -1500 mgrs./día en las mujeres post-menopausicas. Zazove hace incapié en la detección de la Obesidad en los más jóvenes de los mayores y de la malnutrición en el grupo de los más viejos, y desaconseja sin embargo el consejo sistemático, por el posible impacto en los cuidadores, y sus costes económicos.



SALUD DENTAL

El 15% de la población española de 16 y más años, ha ido en 1.993 al dentista, protésico o higienista dental para exámen, consejo o tratamiento de su dentadura o boca, en los tres meses anteriores a la entrevista, según la ENS (1993), en 1.987 esta proporción fue de un 14%.

Este porcentaje disminuye claramente a partir de los 65 años, siendo de un 8%,. Así mismo, en este grupo de edad los motivos de consulta son fundamentalmente extracciones y prótesis y en un mucho menor grado revisiones, limpiezas u obturaciones. Muchas personas mayores tienen sus dentaduras en mal estado, la enfermedad periodontal es muy frecuente y esto contribuye a las deficiencias nutricionales en esta edad, y a problemas de autoestima. Solo algunos grupos de expertos recomiendan la intervención preventiva en el cuidado dental (USPSTF y ZAZOVE ) . La efectividad de esta intervención no está clara todavía y se necesitan más estudios que demuestren que es más eficaz intervenir precozmente, que tratar el problema una vez que haya aparecido. No obstante, al ser catalogado por Zazove como una intervención de bajo esfuerzo, se podría seguir las recomendaciones que se hacen para los adultos, es decir, exploración física bucodental y asesoramiento sobre cepillado diario correcto y visitas regulares al dentista, siendo conscientes de la dificultad de acceso a este servicio por motivos económicos.



VACUNACION ANTIGRIPAL

Según la ENS (1993) un 49 % de los mayores de 64 años se vacunó de la gripe en la anterior campaña de vacunación antigripal. En 1993, la incidencia a nivel nacional de la gripe fue de 10.332 casos por 100.000 habitantes. Al igual que en el caso del tabaco, todos los paneles de expertos (USPSTF, ACP, CTF, PAPPS, Zazove, etc.) recomiendan la vacunación antigripal anual masiva en los mayores de 65 años como estrategia de prevención primaria capaz de reducir la incidencia de la enfermedad y la mortalidad asociada a esta. Los programas ó campañas de educación para la salud dirigidos a la población y a los profesionales sanitarios parecen aumentar la adhesión y el cumplimiento de la vacunación. Según los diversos estudios es una intervención claramente eficaz, cuya eficacia aumenta en el grupo de los más viejos y su periodicidad es anual.



VACUNACION ANTITETANICA

El tétanos es una enfermedad poco frecuente en nuestro país, con una tasa anual en los últimos años inferior al 1 por 100.000, pero cuya mortalidad es de aproximadamente el 50 %. Por otro lado la profilaxis post-exposición sigue creando problemas que se evitan en los pacientes bien vacunados. La vacunación antitetánica sigue siendo en la actualidad la única universalmente indicada en adultos. A pesar de ello la cobertura alcanzada en nuestro país especialmente en mujeres y en ancianos sigue siendo muy baja. Todos los paneles de expertos, reconocen la efectividad de la vacunación antitetánica y por lo tanto recomiendan la vacunación de toda la población adulta, sin límite de edad cada 10 años, tendiendo a conseguir la máxima cobertura poblacional. No obstante la ACP, CTF, USPSTF, y otros recomiendan la vacuna antitetánica­antidiftérica, que con el fin de evitar los efectos adversos del toxoide que aumentan con la edad se emplea en los adultos a una dosis 8-10 veces menor que la de los niños. Pero no podemos recomendarla por no estar comercializada en España.

Como resumen la vacunación antitetánica es una intervención claramente eficaz, que representa bajo coste y esfuerzo, y hay que diseñar estrategias para conseguir una cobertura poblacional lo más amplia posible en la población anciana.



VACUNACIÓN ANTINEUMOCÓCICA

La neumonía es una causa importante de muerte entre los ancianos. El neumócoco es el agente etiológico más frecuente de neumonías extra hospitalarias y menigitis en el adulto, siendo elevado el porcentaje de neumococos resistentes a penicilínas en España. La vacuna antineumocócica es una medida que en los ancianos no ha demostrado todavía claramente su eficacia. Algunos paneles de expertos la recomiendan en mayores de 65 años como USPSTF (26), otros la recomiendan fundamentalmente en ancianos institucionalizados (PATTERSON) , y otros como el PAPPS , CTF (2

o ZAZOVE , no la recomiendan, y consideran que se necesitan más estudios de efectividad y coste-benefico para su recomendación como vacunación masiva en mayores de 65 años. Además, en España todavía no se puede adquirir o prescribir como las del tétanos o gripe, y solo en algunas comunidades autónomas se facilita a algunos Centros de Salud, pero para determinados grupos de riesgo.



1.2 ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN SECUNDARIA Y TERCIARIA

Las patologías que se van a tratar forman parte de los conocidos como síndromes geriátricos, y son: Las caídas, las demencias, las alteraciones sensoriales, la polimedicación, la incontinencia urinaria, y la malnutrición.

CAÍDAS

Las caídas, por sus consecuencias, son uno de los grandes problemas de salud pública: por su frecuencia relacionada con el aumento en la esperanza de vida y por su alta mortalidad, por su asociación a la inmovilización, institucionalización prematura y pérdida de independencia por parte del paciente, sobre todo de aquellos que viven en la comunidad. La caída de un anciano no es un hecho impredecible o inevitable debido al azar o al envejecimiento normal del individuo. En la mayoría de los casos es una inadaptación entre el anciano y su entorno de causa multifactorial El conocimiento de los factores que predisponen y generan las caídas es fundamental para poder evitar y reducir su frecuencia y la gravedad de sus consecuencias.

Magnitud del problema

La caída es el tipo de accidente más frecuente en los mayores de 65 años. Las complicaciones de las caídas son la principal causa de muerte por accidente de los mayores de 65 años. Un tercio de los mayores de 65 años sufren una caída al año, con mayor frecuencia en las mujeres hasta los 75 años y luego se iguala por sexos. Este porcentaje aumenta hasta casi un 50% con la edad, en los ancianos frágiles y en residencias geriátricas; porcentajes que puede que sean mayores si tenemos en cuenta que el propio paciente no suele consultar por una caída si ésta no ha tenido consecuencias. En un estudio realizado en atención primaria refieren una caída un 14% de >65 años en el último año, de los que el 41% tuvieron alguna consecuencia de lesiones físicas, y el 19% requirieron ingreso realizado en un centro de salud y en otro estudio en el que se incluyeron ancianos mayores de 80 años, presentaron caídas el 32%. A nivel hospitalario la proporción de caídas fue más significativa en mujeres que en hombres (62% versus 45%), originando ingreso hospitalario el 22,3% de los pacientes mayores.

En una encuesta, en atención primaria, las caídas no representaban un problema tan frecuente en las consultas médicas, ya que sólo las refieren el 9% de los mayores. Según la misma encuesta a nivel institucionalizado, la prevalencia de caídas es del 21,5%. En el estudio del IMSERSO, el 20,7% de los residentes habían sufrido una caída en el último año, el 36,4% de una a tres, y el 6,8% más de tres caídas. Un 65% no causaron lesión, precisando ingreso el 22% generalmente por fracturas. En el 50 % de las caídas se producen lesiones leves, pero en al menos un 5% se producen lesiones graves sin fracturas y en otro 5% fracturas. El 90% de las fracturas de cadera y antebrazo a estas edades es por una caída. De los ancianos que se caen un 50 % tienen dificultad para levantarse, quedando un 10% de ellos tumbados en el suelo más de una hora. Aunque el daño físico sea leve, en ocasiones, la pérdida de confianza en su propia capacidad genera el síndrome de poscaída con pérdida de la independencia e incluso sobreprotección inadecuada.



Factores de riesgo

Los factores identificados son extrínsecos o ambientales, e intrínsecos, entre los que se debe destacar: las enfermedades agudas o crónicas, el uso de fármacos, sobretodo sedantes y antihipertensivos, los cambios propios de la edad en relación a la bipedestación, la marcha, el equilibrio, los pies, la audición y la visión. Un 20% de las caídas están en relación directa con enfermedades agudas. La vivienda es el lugar en donde más frecuentemente suceden las caídas, destacando el dormitorio, el cuarto de baño y las escaleras.



Eficacia de las medidas preventivas

La prevención de las caídas debe estar dirigida tanto a los factores extrínsecos e intrínsecos como a sus consecuencias.

Se ha intentado demostrar con muchos estudios un gran número de intervenciones que podrían ser útiles en la prevención de las caídas en el anciano. De las revisiones sistemáticas realizadas hasta ahora sobre la prevención de caídas los resultados obtenidos son escasos. Por ahora parece que: El ejercicio físico, sobre todo con entrenamiento para el equilibrio es eficaz para disminuir el riesgo de caídas asociado a otras intervenciones, pero queda por conocer con que intensidad, frecuencia y duración es efectivo. La valoración del riesgo individual, seguida de intervenciones múltiples sobre el entorno y el paciente son eficaces. Estas intervenciones aparentemente efectivas pueden que precisen ser reevaluadas en su aplicación en los distintos sistemas de salud. No parece existir por ahora demostración de la eficacia de ninguna medida de intervención aislada. La efectividad mejora si se realiza sobre pacientes con alto riesgo de caídas o de lesiones por caídas o con caídas previas.


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