Las mujeres viven mas que los hombres en todas las sociedades; consecuentemente entre los mas mayores el ratio de mujeres / hombres es 2: 1 La discapacidad y la doble carga de la enfermedad




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Recomendación Papps

Consejo a los cuidadores y ancianos sobre la adopción de medidas para reducir el riesgo de caídas: la práctica de ejercicio físico particularmente el entrenamiento del equilibrio, la reducción de los peligros ambientales y la monitorización de la medicación. En ancianos con alto riesgo de caídas: mayores de 75 años, consumo de hipnóticos o de antihipertensivos, polimedicación, deterioro cognitivo, alteración de la marcha y del equilibrio se aconseja realizar una intervención multifactorial intensiva, individualizada y domiciliaria si hubiera recursos disponibles. En los que hayan sufrido una caída en los 3 últimos meses incluir la anamnesis sobre la caída previa y valorar la presencia de factores de riesgo relacionados con la caída.

DEMENCIA.

Las demencias son un problema sociosanitario de gran impacto sobre la calidad de vida de la población anciana y de sus familiares. A pesar de los progresos efectuados, la mejora básica de la calidad de vida de estos pacientes y sus familias se fundamenta en el diagnóstico correcto y en el tratamiento sintomático pero, sobre todo, en la información y el soporte profesional y humano. La demencia es una fuente de morbilidad e incapacidad funcional importante en los países desarrollados. El cuidado del paciente demente supone además una gran carga psicosocial.



Magnitud del problema

Los datos sobre la prevalencia de demencia en el mundo occidental, varían desde el 3.5% hasta el 26%. Es mayor a medida que aumenta la edad y en personas institucionalizadas. En conjunto, en la población mayor de 65 años, la prevalencia es del 8%, y del 30% en los mayores de 85 años. La forma más frecuente es la enfermedad de Alzheimer(EA)(66%), seguida por las demencias vasculares(DV). La incidencia global es del 0.08% para todas las edades y del 1% en los mayores de 65 años y aumenta con la edad. Se duplica cada 5 años pasando al 6-9 % en los mayores de 85 años. Respecto a la distribución por sexo, no parece haber diferencias en la incidencia global de demencia, pero en la EA es superior en edades avanzadas en mujeres mientras que los hombres presentan una incidencia superior de la demencia vascular a edades más tempranas. En España, la prevalencia está en torno al 5-10% en los mayores de 65 años y la EA es la más frecuente(48%) En un estudio reciente se produjo una mortalidad anual del 4,8% para el conjunto de la población, que se elevó al 10,9% para los sujetos diagnosticados de demencia sobre una muestra comunitaria . Estos datos son parecidos a los obtenidos en estudios similares realizados en diversos países europeos.

Factores de riesgo

Existen factores de riesgo bien establecidos para la EA: La edad, los antecedentes familiares en relación con factores genéticos y el síndrome de Down y para la DV: la edad, la hipertensión arterial (HTA), la diabetes, la cardiopatía isquémica, el tabaquismo, el consumo de alcohol, la dislipemia, el hematocrito elevado y el ictus previo. La clave para entender la magnitud del problema de las demencias es el envejecimiento de la población, teniendo en cuenta que la edad es el principal factor de riesgo.



Cribado del déficit cognitivo

El objetivo de las pruebas de cribado es identificar de forma precoz el déficit cognitivo para poder iniciar cuanto antes medidas terapéuticas. Para valorar la función cognitiva existen distintos instrumentos psicométricos en forma de test. Ninguno de ellos diagnostica por sí solo una demencia y no pueden considerarse independientemente de la evaluación clínica. Se han descrito unos 50. Los más estudiados por su brevedad y por precisar poco tiempo en realizarlos son los : El Mini-Mental State Examination de Folstein ( MMSE) tiene una versión en castellano, validada por Lobo et al.:el Mini Examen Cognoscitivo ( MEC). Este y el Short Portable Mental Status Questionaire de Pfeiffer(SPMSQ) son de los más útiles en Atención Primaria. El test del reloj combinado con el MEC ha mostrado altos índices de sensibilidad y especificidad para la demencia . El S-IQCODE ( Spanish-Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly) o test del informador (TIN) es un test cognitivo-funcional que cumplimenta el familiar o una persona próxima. En el deterioro cognitivo leve, es el que tiene mejor sensibilidad y especificidad. La versión corta de 17 items se validó en España en 1995 8,9( Tabla 4). A la hora de detectar un deterioro mental establecido no existen diferencias entre los diferentes cuestionarios. La aplicación conjunta mejora la sensibilidad y la especificidad. De todos, el único capaz de detectar el deterioro cognitivo leve es el TIN.

Según distintos grupos de expertos ninguno de estos tests cumple criterios de validez para ser utilizados como instrumento de cribado de la demencia en la población general anciana . En cuanto a la EA, según las evidencias actuales, no se recomienda la determinación del genotipo ApoE4 como instrumento de cribado ni para predecir riesgo futuro en sujetos asintomáticos



Eficacia y efectividad de las intervenciones

Del total de demencias sólo son potencialmente reversibles un 3%. Se ha demostrado la eficacia del tratamiento de la HTA, reduciendo la incidencia de demencia en un 50% . Aunque se han publicado varios estudios controlados que demuestran que existen fármacos (antiinflamatorios no esteroideos, estrógenos, antioxidantes: vitE y selegilina y anticolinérgicos) que podrían disminuir la incidencia o enlentecer el deterioro cognitivo en los sujetos con EA no hay una evidencia suficiente de que puedan prevenir la EA por lo que no se puede recomendar su administración como tratamiento preventivo. Los anticolinesterásicos( tacrina, donezepilo, rivastigmina ,) han demostrado ser efectivos y eficaces para la EA mejorando levemente el rendimiento cognitivo y funcional y los trastornos conductuales y estarían indicados en los pacientes con deterioro mental leve-moderado.



Recomendación Papps

No se recomienda la realización de pruebas de cribado en población asintomática pero si realizarlas ante la presencia de signos y de manifestaciones clínicas iniciales del proceso demencial.

ALTERACIONES SENSORIALES TRASTORNOS VISUALES

Se define el déficit visual como la agudeza visual menor de 0.3 de la escala de Snellen en el mejor ojo con la mejor corrección ó menor de 0.5 en cualquiera de los ojos



Magnitud del problema

Se estima que entre el 20 y el 50% de las personas mayores de 65 años presentan algún defecto visual, causado principalmente por defectos de refracción, incluida la presbicia, cataratas, glaucoma, degeneración macular y retinopatía diabética. En la Encuesta Nacional de Salud (ENS) de 1997, el 15% de los ancianos refieren problemas visuales. La prevalencia de cataratas aumenta con la edad hasta llegar al 100% en la década de los noventa años. Los defectos visuales aumentan el riesgo de caídas, fracturas, aislamiento, depresión, disminución de la capacidad funcional y de la calidad de vida. Después de las deficiencias osteoarticulares, junto con las deficiencias auditivas son las causas más frecuentes de discapacidad . En ocasiones, estos defectos son desconocidos por los médicos y los propios individuos Pruebas de cribado. Las pruebas de cribado son: anamnesis ( preguntas acerca de la agudeza visual), optotipos de Snellen, tonometría y oftalmoscopio El interrogatorio sobre los problemas visuales puede ayudar en la detección del déficit visual en los ancianos pero no es tan sensible y específico como la valoración directa de la agudeza visual. Aunque la sensibilidad para detectar una agudeza visual menor de

0.5 puede incrementarse hasta un 86% combinando puntuaciones de varias preguntas, parece preferible la valoración con optotipos de Snellen en condiciones estandarizadas. El oftalmoscopio es útil para detectar la catarata, le evolución de la retinopatía diabética, la degeneración macular y el aplanamiento del disco óptico en el glaucoma No existen datos sobre la validez en atención primaria de los optotipos ni del oftalmoscopio .

Efectividad de la intervención

No hay estudios que hayan demostrado que el cribado de la agudeza visual mejore la calidad de vida o prevenga complicaciones. Actualmente existen tratamientos eficaces para la mayoría de los pacientes sintomáticos. La cirugía de las cataratas y la corrección de los errores de refracción mejoran la calidad de vida. Algunos casos de degeneración macular senil pueden beneficiarse de la fotocoagualación con láser y el tratamiento precoz del glaucoma1 puede retrasar el deterioro visual. En la retinopatía diabética, algunos ensayos aleatorios han confirmado que la fotocoagulación mantiene la visión y reduce el riego de pérdidas visuales. Sin embargo, una revisión sistemática de los ensayos clínicos llevados a cabo en la comunidad sobre población anciana, que incluyen valoración de las dificultades visuales, concluye que se carece de evidencia de la efectividad del cribado de los problemas visuales, aunque no se pueda excluir un pequeño efecto beneficioso y considera que no estaría justificada la inclusión del cribado de defectos visuales en ancianos asintomáticos.



Recomendación Papps

Realizar cribado rutinario en los mayores de 65 años de la agudeza visual con optotipos por la alta prevalencia de los defectos visuales en los ancianos y la existencia de tratamientos eficaces en algunas patologías y en caso de detectar anomalías, derivar al oftalmólogo. El interrogatorio sobre los déficits visuales puede ayudar en la detección de problemas visuales en los ancianos. Los ancianos mayores de 75 años son los que más se beneficiarían del cribado.

HIPOACUSIA Magnitud del problema

La prevalencia de los problemas de audición aumenta con la edad. Aproximadamente el 30% de los ancianos entre 65 y 74 años y la mitad de los mayores de 85 años tienen pérdida auditiva. En la ENS de 1997, el 21,6% de los ancianos refiere problemas auditivos. Es uno de los síntomas (junto con la incontinencia urinaria y los defectos visuales), que no se interrogan sistemáticamente en la historia clínica en los ancianos, lo que unido a la aceptación de la pérdida auditiva, como parte del envejecimiento normal, contribuye al infradiagnóstico del problema. Los defectos auditivos se asocian a aislamiento social, pero no siempre se admite la asociación con depresión o deterioro cognitivo. Algún estudio ha encontrado relación con una mayor dependencia en las AVD y una peor salud subjetiva. La mejoría de la audición puede contribuir a mejorar estos problemas. Las causas principales de sordera en los ancianos son la presbiacusia, los tapones de cera y los traumas acústicos .



Pruebas de cribado

Existen varios tipos: anamnesis, test de susurro, test del cronómetro, audioscopio, cuestionarios de valoración de pérdida auditiva y audiometría En la anamnesis se pregunta de forma directa sobre la dificultad en la audición o bien sobre esta dificultad en tres situaciones: hablando con un grupo de gente, viendo la televisión o hablando por teléfono. En el test del susurro: Se nombran seis palabras fuera del campo visual y se pide al individuo que las repita con el oído no explorado tapado. Se considera patológico si no puede repetir tres palabras. Presenta en muestras seleccionadas una sensibilidad del 80-100% y una especificidad del 82-90%. El test del cronómetro es el único validado en una muestra de ancianos en España, con una una sensibilidad del 85 y 84% y una especificidad del 76 y 54% para el primer y segundo oído explorados. La validez de otras pruebas como el uso de diapasones o el deslizamiento de dedos es poco conocida. El cuestionario sobre discapacidades auditivas para las personas mayores incluye preguntas sobre las repercusiones sociales y emocionales ocasionadas por la pérdida auditiva. Se ha utilizado para valorara la necesidad de audífonos y la mejoría de la sordera que con ellos se obtiene. No está validado en España. Para algunos autores la efectividad del cribado es mayor en los sujetos mayores de 75 años, por una mayor prevalencia en este grupo de edad.



Eficacia de la intervención

La hipoacusia debida a la presbiacusia como a los tapones de cera mejora con el tratamiento. Varios estudios de casos y controles y un ensayo aleatorio, han mostrado la mejoría de la calidad de vida y de la integración psicosocial en individuos con hipoacusia cuando se les proporcionan audífonos . De las personas con problemas auditivos sólo del 5-21% llevan audífonos por el coste y la incomodidad que supone su utilización



Recomendación Papps

Se recomienda el cribado de la hipoacusia mediante la anamnesis sobre la dificultad auditiva, descartar la presencia de tapón de cerumen y remitir para completar estudio a las personas con problemas auditivos.




POLIMEDICACIÓN

La problemática de la polimedicación viene determinada no sólo por el número elevado de medicamentos (más de 4) sino por la utilización inadecuada, por reacciones adversas

o por interacciones medicamentosas . Algunos autores la consideran un predictor de mortalidad en las personas ancianas junto con la dependencia física y las enfermedades neoplásicas y cardiovasculares. Las personas ancianas constituyen un grupo de riesgo, por la edad, por presentar simultáneamente un mayor número de patologías crónicas y por la modificación de la farmacocinética y de la farmacodinamia. Las alteraciones visuales y cognitivas se asocian a equivocaciones en el consumo .

Magnitud del problema

Se considera un problema importante por su frecuencia y por el elevado gasto sanitario que supone. En la ENS de 1997 el 79.2% de los mayores de 65 años consumía fármacos de manera habitual. En España en 1995 el gasto de recetas de pensionistas fue más de 10 veces superior que el de la población activa. Los factores que se han asociado a un elevado consumo de fármacos son: la presencia de 3 ó más enfermedades, la pobre salud autopercibida, la dependencia física, la edad superior a 75 años, la depresión y un elevado número de consultas a los servicios sanitarios. Los fármacos implicados con mayor frecuencia son los empleados en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares y en las del sistema nervioso central. Además estos fármacos son factores de riesgo para las caídas .


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