Pruebas de laboratorio: osmolaridad sanguínea y urinary, urea, creatinina, electrolitos, glucosa, clearence renal y otros




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LOS Ureteros.

Los uréteres son dos conductos de unos 25 a 30 cm. de largo, bastante delgados, aunque de calibre irregular, que llevan la orina desde la pelvis renal a la vejiga, en cuya base desembocan formando los llamados meatos uretrales, cuya disposición en válvula permite a la orina pasar gota a gota del uréter a la vejiga, pero no viceversa. Su interior está revestido de un epitelio y su pared contiene músculo liso.

Cuando se forma la orina en las nefronas y pasa a los tubulos colectores, drena a través del de los conductos papilares hacia los cálices que se localizan alrededor de la papila renal. Los cálices menores se unen para formar los cálices mayores que se unen para formar la pelvis renal. Desde la pelvis, la orina drena hacia los ureteros y se transporta mediante peristaltismo hacia la vejiga urinaria.

La principal función de los ureteros es transportar la orina desde la pelvis renal hacia la vejiga urinaria. La orina se transporta a través de los ureteros mediantes las contracciones peristálticas de las paredes musculares de los ureteros, pero también contribuyen con este fenómeno la presión hidrostática y la gravedad. Las ondas peristálticas pasan desde los riñones hacia la vejiga urinaria con variación en su frecuencia desde una a cinco contracciones por minuto, dependiendo de la cantidad de orina formada.

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Vejiga urinaria

Es un órgano muscular hueco que se situada en la cavidad de la pelvis posterior a la sínfisis del pubis. En el hombre, esta directamente anterior al recto. En la mujer, es anterior con respecto a la vagina e inferior con respecto al útero. Es un órgano de movimientos libres que se mantiene en posicición por medio de pliegues del peritoneo. Su forma depende de la cantidad de orina que contenga. Tiene forma esférica cuando se distiende ligeramente. Conforme aumenta el volumen urinario, adquiere forma de pera y se eleva un poco hacia la cavidad abdominal.

En la base de la vejiga urinaria existe una pequeña área triangular, el trígono que dirige su punta hacia la parte anterior de la vejiga. La apertura hacia la uretra se encuentra en la punta del triangulo. En los dos puntos de la base del triangulo, los ureteros drenan hacia la vejiga urinaria. Se identifica con facilidad debido a que la mucosa se une con fuerza a la muscular de tal manera que de forma típica de forma típica el trígono es liso.

La pared de la vejiga esta formada de cuatro. La mucosa, la pared mas interna, es la capa de estirarse, una ventaja muy marcada ya que la vejiga se debe llenar y vaciar continuamente. La segunda es la su mucosa, es una capa de tejido conectivo que se une a la mucosa y la cubierta muscular. La tercera capa, una cubierta muscular que se llama musculo depresor, esta formada de tres capas de musculo liso: una capa longitudinal interna, una capa circular media y una capa muscular longitudinal externa. En el área que se encuentra alrededor de la punta de la uretra, las fibras circulares forman el musculo del esfínter interno. Por abajo del esfínter interno se encuentra el esfínter externo, que esta formado por musculo esquelético y que es una modificación del musculo diafragmático urogenital.

La orina se expulsa de la vejiga mediante un acto que se llama micción. Esta acción se lleva a cabo mediante una combinación de impulsos voluntarios e involuntarios. La capacidad promedio de de la vejiga urinaria es de 700 a 800 mililitros. Cuando la capacidad de orina excede los 200 a 400 mililitros, los receptores del estiramiento en la pared de la vejiga urinaria transmiten impulsos hacia la porción inferior de la medula espinal. Estos impulsos transmitidos por medio de las vías sensitivas hacia la corteza, inician un deseo consiente de expulsar la orina y por medio de un centro en la medula sacra, se origina un reflejo subconsciente que se denomina reflejo de la micción.

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Uretra

Es un pequeño conducto que se origina en el piso de la vejiga urinaria y sigue su trayectoria hasta el exterior del cuerpo. En las mujeres, se encuentra directamente posterior a la sínfisis del pubis y frente a la pared anterior de la vagina. Su diámetro es de casi seis milímetros y su longitud es aproximadamente cuatro centímetros. El orificio uretral, se localiza entre el clítoris y el orificio vaginal.

En el hombre la uretra mide cerca de 20 centímetros de longitud. Pasa verticalmente justo por debajo de la vejiga urinaria atreves de la próstata (uretra prostática), atraviesa el diafragma urogenital (uretra membranosa) y finalmente cruza el pene (uretra esponjosa) tomando un trayecto curvo a través del cuerpo del pene.

La pared de la uretra femenina se forma por tres capas. Una capa mucosa interna, una capa interna delgada de tejido esponjoso que contiene u plexo venoso y una capa muscular externa que es continua con la vejiga urinaria y se forma por fibras de musculo liso dispuestas en forma circular.

La uretra masculina se compone de dos capas: una membrana mucosa interna y una capa su mucosa externa que une a la uretra con las estructuras por lo que atraviesa .La mucosa de la uretra prostática se continúa con la vejiga urinaria y se reviste con epitelio transicional. La mucosa de la uretra membranosa tiene revestimiento de epitelio pseudoestratificado. La uretra esponjosa en su mayor pate cuenta con un revestimiento de epitelio pseudoestratificado. Cerca de su apertura al exterior se reviste de epitelio escamoso estratificado. En especial, en la uretra esponjosa, existen glándulas que se llaman glándulas uretrales (de littré), que producen moco para la lubricación durante la relación sexual.

La uretra es la porción final del sistema urinario. Sirve como vía de paso para expulsar la orina del cuerpo. La uretra masculina también sirve como conducto a través del cual se expulsan los líquidos reproductores (semen).

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Semiología renal

RESEÑA ANATOMICA

El aparato urinario comprende: dos glándulas secretoras de orina, los riñones;  conductos excretores constituidos en cada riñón por los cálices, la pelvis renal y el uréter; un reservorio, la vejiga, en el que se acumula la orina en el intervalo de las micciones; y un conducto evacuador del contenido vesical, la uretra.

Al comienzo de toda maniobra semiológica debemos siempre tener en cuenta las regiones anatómicas que delimitan la zona principal de investigación.

Región lumbar: Esta región esta limitada por la doceava costilla, mas exactamente por los ligamentos arqueados y laterales, en el lado externo por el borde lateral del cuadrado lumbar,  inferiormente por la cresta iliaca y medialmente por los cuerpos vertebrales.

Los músculos de esta región pueden dividirse en tres grupos principales: 1º un grupo medio, situado en el plano esquelético, constituido por los músculos cuadrado lumbar y por la aponeurosis posterior del transverso del abdomen; 2º un grupo posterior, situado detrás del cuadrado lumbar y del transverso, esta formado por la porción lumbar de  los músculos del dorso; 3º un grupo anterior, situado delante del cuadrado lumbar , esta representado por los músculos del psoas.

Los riñones son órganos simétricos ubicados en el retro peritoneo lumbar.

Están situados a ambos lados de la columna lumbar, desde la 11º o 12º arcos costales

vértebra dorsal hasta la 2º o 3º vértebra lumbar, el eje mayor se dirige de arriba hacia abajo y levemente de adentro hacia  fuera.

Los riñones se encuentran rodeados de una grasa fluida que constituye el ambiente peri renal y que contribuye a la sustentación de estos órganos. La cara anterior de los riñones esta en relación con el hígado, el duodeno y el colon a la derecha, y el bazo el estomago, el páncreas y el colon a la izquierda. La cara posterior se halla próxima a los músculos lumbares y al psoas,  cerca de ellos transcurren los nervios 12º intercostal y abdominogenitales mayor y menor .

Hay una zona (el cuadrilátero de Grynfelt) en la que el riñón esta separado de los planos superficiales de la zona lumbar solo por grasa y por una tenue fascia, que constituye una región de debilidad.

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Semiología renal

MOTIVOS DE CONSULTAS

1) ALTERACIONES EN LA DIURESIS: Diuresis " = 1ml/min. = 1500 ml/día

  • POLIURIA: emisión de orina > a 1500 ml/día que generalmente se acompaña de sed. Puede ser fisiológica (aumento en la ingesta, emociones), o puede ser patológica (I.C.R, diabetes sacarina e insípida, reabsorción de edemas).

  • OLIGURIA-ANURIA: emisión de orina < a 500 ml/día o la supresión total de orina en 24 hs. Es siempre patológica y las causas pueden renales (necrosis tubular agua), pre-renales (deshidratación, hemorragia intensa) o pos-renales (cálculos o tumores que obstruyan la pelvis o los uréteres).

  • POLAQUIURIA: micciones frecuentes, de poco volumen e imperiosas. Síntoma común que acompaña a la mayoría de las afecciones genitourinarias (cistitis, compresiones vesicales, piel nefritis).

  • DISURIA: dificultad para orinar que se manifiesta con disminución en la fuerza del chorro, dolor al orinar o retardo al evacuar. No es síntoma de enfermedad renal sino de trastorno en la vías urinarias inferiores.

  • NICTURIA: inversión del ritmo diurético. Elimina > volumen urinario de noche ("= 3:1) Puede ser manifestación de una insuficiencia renal o una insuficiencia cardiaca por la reabsorción de edemas debido al decúbito.

  • ENURESIS: micción nocturna e involuntaria que ocurre durante el sueño en niños > a 3 años.

  • INCONTINENCIA URINARIA: micciones involuntarias que generalmente se dan al esfuerzo y en adultos.

  • TENESMO VESICAL: deseo reiterado de orinar sin sensación de evacuación completa.

  • ESTRANGURIA: micción muy dolorosa

2) CAMBIOS EN LOS CARACTERES FISICOS DE LA ORINA:

Orina "= color ámbar, límpida, olor sui generis, sin espuma o que desaparece al agitarla.

  • HEMATURIA: orina color rojiza por la presencia de sangre (macro hematuria). Puede ser macro hematuria la que se detecta fácilmente a simple vista o micro hematuria la que se detecta por la presencia de mas de 5 hematíes/campo en un sedimento urinario. Las causas pueden ser (uso de anticoagulantes, hemofilia, nefritis, piel nefritis tumores, litiasis)

  • COLURIA: presencia de pigmentos (la BC al no estar unida a la albúmina, filtra por el riñón) y sales biliares en la orina. Esto provoca la aparición de una espuma amarillenta y persistente.

  • HEMOGLOBINURIA: eliminación de hemoglobina pura, sin glóbulos rojos, que le confiere a la orina un color rojizo. Las causas pueden ser transfusiones sanguíneas incompatibles, intoxicaciones, anemias hemolíticas, quemaduras extensas, etc.

  • CAMBIOS EN EL OLOR: cuanto mas concentrada, mas olor. Las infecciones urinarias producen su fermentación que da un olor amoniacal. El consumo de ciertos alimentos (cebollas, espárragos) da un olor característico.

  • CAMBIOS EN EL ASPECTO: la orina se enturbia por la eliminación de ciertos cristales (uratos, fosfatos), piuria, lapidaria, etc.

3) DOLOR LUMBAR: es el mas frecuente y se puede deber a la distensión de la pelvis o el uréter como consecuencia de un obstáculo en el trayecto de la orina (cálculos, coágulos, estenosis); su localización es lambiscara e irradia a los flancos, genitales y regiones pudendas. Es muy intenso, cólico, agudo y dura de minutos a horas. Generalmente es debido a la migración de un cálculo.

4) EDEMAS: debido a la retención de sodio y agua secundario a la ! del filtrado glomerular (IRA, IRC, Sme. Nefrítico) y al hiperaldosteronismo secundario a un Sme. nefrítico.

  • Seme. nefrítico: es un edema frío, blando, blanco, generalizado, que deja Godot y se sitúa en las zonas de decúbito.

  • Seme. nefrítico: es un edema frío, blando, blanco, matutino, palpebral y de escasa magnitud en miembros inferiores



EXAMEN SEMIOLÓGICO:


Como en cualquier otra rama de la medicina, en la que estamos considerando, hay que indagar, recoger y registrar una serie de datos con los que se comienza a elaborar la Historia Clínica respectiva.

Lo primero en realizarse es la anamnesis o interrogatorio que se basa fundamentalmente en la obtención de un relato espontáneo, jerarquizado y cronológico del paciente sobre lo que lo motivó a la consulta.

Entre las alteraciones y manifestaciones más frecuentes en la semiología del aparato urinario que se describen como antecedentes de la enfermedad actual, encontramos:

 

DOLOR:

El dolor vinculado con el aparato urinario difiere según que la causa radique en el riñón (lumbago o cólico renal), en el uréter (cólico uretral) o en la vejiga (castalia).

En sus diferentes matices encontramos:

q Lumbago: es una de las causas mas frecuentes de consulta. El paciente atribuye su dolor habitualmente a causa renal y así lo expresa claramente, pero en el interrogatorio pone en evidencia rápidamente la bilateralidad del dolor, su ubicación lumbar baja y se relaciona claramente con las posiciones y decúbitos determinados, como ante el agacharse y pararse, realizar esfuerzos o trabajos determinados.

Una lumbago también puede deberse a  afecciones de la columna vertebral (orgánicas o estáticas), a alteraciones de músculos esqueléticos lumbares o a procesos patológicos de órganos retro peritoneales (glándulas suprarrenales, grandes vasos y cadenas nerviosas simpática y parasimpática).

q Cólico renal: generalmente se corresponde a una distensión o alternación de la cápsula del órgano o  de las cavidades pielocaliciales (por la presión exagerada dentro de la vía excretora) o a la irritación de los nervios que transcurren por la cara posterior del riñón (12º intercostal y abdominogenital) lo que justifica que aparte del dolor profundo, se produzcan dolores propagados a la pared abdominal y a los genitales externos .

Este tipo de dolor puede ser de gran intensidad, se caracteriza por no sobrepasar la línea media del abdomen.

Es de aparición brusca de alta intensidad a menudo extrema sin posición antálgica que se manifiesta sin fases de calma intercaladas( a diferencia de los cólicos intestinales) durante una o mas horas.

Comienza el dolor en la región costovertebral en el flanco afectado y se irradia a la fosas iliaca homolateral y en muchos casos a la ingle y zona genital con notable hiperalgesia.

Es muy característico la excitación psico-motriz del paciente y que no puede mantenerse quieto cambiando permanentemente del decúbito a la marcha.

Se asocia frecuentemente a nauseas y vómitos y a cierta contractura hemiabdominal (lo que puede confundir con alteraciones agudas intraperitoneales)

Dolor gravativose manifiesta como sensación de pesadez característico de la pielonefritis que es la colonización por bacterias de los cálices piélicos y parénquima vecino.

Suele acompañarse de fiebre elevada, decaimiento, estado nauseosos, etc..

q Cistalgia: dolor originado en la vejiga, suele ser continuo, localizado en el hipogastrio, con sensación de malestar, exagerado antes de la micción y durante ella que produce disuria, polaquiuria, pujos y tenesmo vesical.

Las causas mas frecuentes son: procesos inflamatorios agudos y crónicos de la vejiga por ejemplo: cistitis o por causa de cálculos o tumores, etc...

 

También tenemos que tener en cuenta otros síntomas y signos importantes que pueden formar parte de la consulta como ser:
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