© The McGraw-Hill Companies. Todos los derechos reservados




descargar 180.74 Kb.
título© The McGraw-Hill Companies. Todos los derechos reservados
página2/4
fecha de publicación21.10.2015
tamaño180.74 Kb.
tipoDocumentos
med.se-todo.com > Derecho > Documentos
1   2   3   4




CIRROSIS DEBIDA A HEPATITIS VÍRICA CRÓNICA B O C

De los pacientes expuestos al virus de la hepatitis C (hepatitis C virus, HCV), casi 80% llegan a presentar hepatitis C crónica y de ellos, cerca de 20 a 30% presentarán cirrosis en un lapso de 20 a 30 años. Muchos de estos individuos han consumido bebidas alcohólicas en forma concomitante de manera que se desconoce la verdadera incidencia de la cirrosis consecutiva únicamente a hepatitis C. No obstante, ésta representa un número importante de pacientes. Se debe esperar que un porcentaje incluso más alto continúe y desarrolle cirrosis en un periodo largo. En Estados Unidos, aproximadamente cinco millones de personas han estado expuestas al virus de la hepatitis C y casi 3.5 a cuatro millones tienen viremia crónica. En todo el mundo, casi 170 millones de individuos tienen hepatitis C y en algunas zonas del mundo (p. ej., Egipto) llega hasta 15% la población infectada. El virus de la hepatitis C es un virus no citopático y la lesión hepática posiblemente es regulada por factores inmunitarios. El avance de la hepatopatía consecutiva a hepatitis C crónica se caracteriza por fibrosis de base portal con puentes de fibrosis y formación de nódulos, que culmina tarde o temprano en la aparición de la cirrosis. En la cirrosis debida a hepatitis C crónica, el hígado se encuentra pequeño y retraído y en la biopsia hepática se ven las manifestaciones características de una mezcla de cirrosis micronodular y macronodular. Además del aumento en la fibrosis que se observa en la cirrosis consecutiva a la hepatitis C se encuentra un infiltrado inflamatorio en zonas portales con hepatitis de la interfaz y en ocasiones lesión e inflamación hepatocelular de los lóbulos. En los pacientes con genotipo 3 del HCV, a menudo se presenta esteatosis.

Se observan datos similares en pacientes con cirrosis debida a hepatitis B crónica. De los pacientes expuestos a la hepatitis B, casi 5% presentan hepatitis B crónica y cerca de 20% de estos pacientes desarrollará cirrosis. Las tinciones especiales para antígeno HBc (antígeno central de la hepatitis B [hepatitis B core]) y HBs (superficie de la hepatitis B [hepatitis B surface]) serán positivas y se encontrarán hepatocitos en vidrio esmerilado que representan HBsAg (antígeno de superficie de la hepatitis B [hepatitis B surface antigen]). En Estados Unidos hay cerca de 1.25 millones de portadores de la hepatitis B, en tanto que en otras partes del mundo donde el virus de la hepatitis B (hepatitis B virus, HBV) es endémico (es decir, sureste de Asia, África subsahariana), hasta 15% de la población está infectada y ha adquirido la infección en forma vertical al momento del nacimiento. Por consiguiente, se considera que entre 300 y 400 millones de individuos tienen hepatitis B en todo el mundo. Alrededor de 25% de estas personas finalmente desarrollarán cirrosis.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Los pacientes con cirrosis debida a hepatitis C o B crónica presentan los síntomas y signos habituales de la hepatopatía crónica. Son manifestaciones frecuentes: fatiga, malestar, dolor vago en el cuadrante superior derecho y anormalidades de laboratorio. Para el diagnóstico es necesaria una valoración de laboratorio meticulosa, que incluye pruebas de RNA de HCV cuantitativas y análisis de genotipo de HCV, o estudios serológicos de la hepatitis B que incluyen HBsAg, anti-HBs, HBeAg (antígeno e de la hepatitis B [hepatitis B e antigen]), anti-HBe y determinación cuantitativa de las concentraciones de DNA del virus de hepatitis B.

CIRROSIS DEBIDA A HEPATITIS VÍRICA CRÓNICA B O C: EL TRATAMIENTO

El tratamiento de las complicaciones de la cirrosis gira en torno al tratamiento específico de la que se presente, se trate de hemorragia por varices esofágicas, ascitis y edema o encefalopatía. En pacientes con hepatitis B crónica, múltiples estudios han demostrado efectos benéficos del tratamiento antivírico, el cual es eficaz para la supresión vírica, según se manifiesta por una disminución en las concentraciones de DNA de HBV y una mejora en las características histológicas al disminuir la inflamación y la fibrosis. Diversos estudios clínicos y series de casos han demostrado que los pacientes con hepatopatía descompensada pueden compensarse con el empleo del tratamiento antivírico orientado contra la hepatitis B. En la actualidad el tratamiento disponible incluye lamivudina, adefovir, entecavir y tenofovir. También se utiliza interferón alfa para tratar la hepatitis B, pero no debe utilizarse en cirróticos.

El tratamiento de los pacientes con cirrosis debida a hepatitis C es un poco más difícil en virtud de que los efectos secundarios del interferón pegilado y del tratamiento con ribavirina a menudo son difíciles de tratar en los cirróticos. Las citopenias que limitan las dosis (de plaquetas, leucocitos y eritrocitos) o los efectos secundarios graves pueden obligar a suspender el tratamiento. No obstante, si los pacientes pueden tolerar el tratamiento y éste tiene éxito, el beneficio es mayor y se reduce la evolución de la enfermedad.




CIRROSIS POR HEPATITIS AUTOINMUNITARIA Y ESTEATOSIS HEPÁTICA NO ALCOHÓLICA

Otras causas de cirrosis poshepatítica son la hepatitis autoinmunitaria y la cirrosis consecutiva a esteatohepatitis no alcohólica. Muchos pacientes con hepatitis autoinmunitaria (autoimmune hepatitis, AIH) presentan cirrosis ya establecida. Es típico que no se beneficien del tratamiento inmunosupresor con glucocorticoides o azatioprina en virtud de que la AIH se ha "extinguido". En estos casos, la biopsia hepática no demuestra un infiltrado inflamatorio importante. El diagnóstico requiere de marcadores inmunitarios positivos como anticuerpo antinuclear (ANA) o anticuerpos contra músculo liso (anti-smooth-muscle antibody, ASMA). Cuando los pacientes con AIH presentan cirrosis e inflamación activa acompañada de elevación en las enzimas hepáticas, el empleo de inmunosupresores conlleva un beneficio considerable.

Cada vez es más frecuente que los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica evolucionen a la cirrosis. Dada la epidemia de obesidad que continúa en los países occidentales, se identifica a un número mayor de pacientes con esteatosis hepática no alcohólica. De éstos, un subgrupo importante padece esteatohepatitis no alcohólica y evolucionan a una fibrosis y cirrosis acentuadas. En los últimos años, cada vez se ha reconocido más que muchos enfermos que se consideraban portadores de cirrosis criptógena de hecho tienen esteatohepatitis no alcohólica. A medida que avanza su cirrosis se tornan catabólicos y luego pierden los signos indicativos de esteatosis que se observan en la biopsia. El tratamiento de las complicaciones de la cirrosis consecutiva a AIH o de la esteatohepatitis no alcohólica es similar al de otras formas de cirrosis.




CIRROSIS BILIAR

La cirrosis biliar tiene características patológicas que son diferentes de la cirrosis alcohólica o de la cirrosis poshepatítica y, sin embargo, las manifestaciones de la hepatopatía terminal son las mismas. La hepatopatía colestásica es resultado de lesiones necroinflamatorias, procesos congénitos o metabólicos o compresión externa de las vías biliares. Por consiguiente, dos categorías reflejan los sitios anatómicos de la retención anormal de bilis: intrahepática y extrahepática. Es importante la distinción por razones terapéuticas evidentes. La obstrucción extrahepática se beneficia de la descompresión quirúrgica o endoscópica de las vías biliares, en tanto que los procesos colestásicos intrahepáticos no mejorarán con estas intervenciones y requieren un enfoque diferente.

Las principales causas de los síndromes de colestasis crónica son la cirrosis biliar primaria (primary biliary cirrhosis, PBC), la colangitis autoinmunitaria, la colangitis esclerosante primaria (primary sclerosing cholangitis, PSC) y la ductopenia idiopática del adulto. Estos síndromes por lo general se distinguen clínicamente entre sí por las pruebas de anticuerpos, los datos colangiográficos y la presentación clínica. Sin embargo, todos comparten las manifestaciones histopatológicas de la colestasis crónica, como estasis de colato, depósito de cobre, transformación xantomatosa de los hepatocitos y fibrosis biliar irregular. Además, puede haber inflamación portal crónica, actividad de la interfaz e inflamación lobular crónica. La ductopenia es resultado de esta enfermedad progresiva ya que los pacientes desarrollan cirrosis.

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

La PBC se presenta en casi 100 a 200 individuos por millón y hay una fuerte preponderancia en las mujeres con una mediana de edad de casi 50 años al momento del diagnóstico. Se desconoce la causa de la cirrosis biliar primaria; se caracteriza por inflamación y necrosis portal de los colangiocitos en las vías biliares de calibre pequeño y mediano. Prevalecen las manifestaciones colestásicas y la cirrosis biliar se caracteriza por una elevación en la concentración de bilirrubina e insuficiencia hepática progresiva. El trasplante hepático es el tratamiento indicado en pacientes con cirrosis descompensada debida a PBC. Se han propuesto diversos tratamientos, pero el ácido ursodesoxicólico (ursodeoxycholic acid, UDCA) es el único tratamiento aprobado que tiene cierto grado de eficacia ya que reduce la rapidez de avance de la enfermedad.

Los anticuerpos antimitocondriales (antimitochondrial antibodies, AMA) se presentan en casi 90% de los pacientes con cirrosis biliar primaria. Estos autoanticuerpos reconocen proteínas de la membrana intermitocondrial que son enzimas del complejo de la deshidrogenasa de piruvato (pyruvate dehydrogenase complex, PDC), el complejo enzimático de la 2-oxoácido deshidrogenasa de cadena ramificada y el complejo de la 2-oxoglutarato deshidrogenasa. La mayor parte se relacionan con la deshidrogenasa de piruvato. Estos autoanticuerpos no son patógenos sino más bien marcadores útiles para establecer un diagnóstico de cirrosis biliar primaria.

Anatomía patológica

Los análisis histopatológicos de las biopsias hepáticas de pacientes con cirrosis biliar primaria han resultado en la identificación de cuatro etapas distintivas de la enfermedad. La lesión incipiente se denomina colangitis destructiva no supurante crónica y es un proceso inflamatorio necrosante de las vías portales. Las vías biliares medianas y pequeñas son infiltradas con linfocitos y experimentan destrucción de los conductos. Puede ocurrir fibrosis leve y a veces estasis biliar. Conforme avanza, el infiltrado inflamatorio se vuelve menos intenso, pero se reduce el número de vías biliares y hay proliferación de conductillos biliares más pequeños. El aumento de la fibrosis sobreviene con la expansión de la fibrosis periportal hacia la fibrosis conectora. Finalmente, sobreviene cirrosis, que puede ser micronodular o macronodular.

Manifestaciones clínicas

En la actualidad, a la mayoría de los pacientes con cirrosis biliar primaria se les establece el diagnóstico mucho antes de las manifestaciones terminales de la enfermedad y la mayoría de ellos en realidad no presentan síntomas. Cuando ocurren éstos, los más destacados consisten en un grado importante de fatiga desproporcionada a lo que cabría esperar por la gravedad de la enfermedad hepática o la edad del paciente. Se presenta prurito en casi 50% de los enfermos al momento del diagnóstico y llega a ser debilitante. Puede ser intermitente y por lo general es muy molesto por las noches. En algunos casos, el prurito se desarrolla hacia el término del embarazo y hay casos a los que se les ha diagnosticado colestasis gestacional más que cirrosis biliar primaria. El prurito que se presenta antes de la aparición de la ictericia indica enfermedad grave y un pronóstico desfavorable.

La exploración física puede mostrar ictericia y otras complicaciones de la hepatopatía crónica que incluyen hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis y edema. Otras manifestaciones que son específicas de la PBC incluyen hiperpigmentación, xantelasma y xantoma, que están relacionados con las alteraciones en el metabolismo del colesterol que se observan en esta enfermedad. La hiperpigmentación se manifiesta en el tronco y en los brazos y se observa en zonas de exfoliación y liquenificación relacionadas con el rascado progresivo a causa del prurito. La ostalgia resultante de la osteopenia o la osteoporosis a veces se presenta al momento del diagnóstico.

Datos de laboratorio

Los datos de laboratorio en la cirrosis biliar primaria muestran anormalidades colestáticas en las enzimas hepáticas con elevación en la glutamiltranspeptidasa gamma y la fosfatasa alcalina (alkaline phosphatase, ALP) junto con elevación leve en las aminotransferasas (ALT y AST). Las inmunoglobulinas típicamente están elevadas, en particular la IgM. La hiperbilirrubinemia por lo general se presenta una vez que ha aparecido la cirrosis. La trombocitopenia, la leucopenia y la anemia se observan en pacientes con hipertensión portal e hiperesplenismo. La biopsia hepática muestra las manifestaciones antes descritas y resultan evidentes a todo hepatólogo experimentado. Hasta 10% de los pacientes con cirrosis biliar primaria característica tendrán manifestaciones de AIH también y se definen como portadores de un síndrome "superpuesto". A estos enfermos se les trata como a los pacientes con cirrosis biliar primaria y pueden evolucionar a la cirrosis con la misma frecuencia que los pacientes típicos con cirrosis biliar primaria.

Diagnóstico

La cirrosis biliar primaria habrá de considerarse en pacientes con anormalidades crónicas en las enzimas hepáticas colestáticas. A menudo se presenta en mujeres de mediana edad. Los estudios de anticuerpos antimitocondriales (AMA) son negativos y habrá de recordarse que hasta en 10% de los sujetos con PBC son negativos los AMA. La biopsia hepática es muy importante en estos pacientes con cirrosis biliar primaria negativa para AMA. En los que son negativos para AMA con enzimas hepáticas colestáticas se descartará colangitis esclerosante primaria por medio de una colangiografía.

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA: EL TRATAMIENTO

El tratamiento de las manifestaciones típicas de la cirrosis es diferente para la cirrosis biliar primaria que para otras formas de cirrosis. Se ha demostrado que el ácido ursodesoxicólico mejora las manifestaciones bioquímicas e histológicas de la enfermedad. La mejoría es mayor cuando el tratamiento se instaura en una etapa incipiente; la posibilidad de una mejoría importante con el ácido ursodesoxicólico es reducida en pacientes con cirrosis biliar primaria que presentan manifestaciones de cirrosis. El ácido ursodesoxicólico se administra en dosis de 13 a 15 mg/kg por día; no suele tolerarse bien el medicamento y algunos enfermos tienen prurito que se agrava con el inicio del tratamiento. Una pequeña proporción presentará diarrea o cefalea como efecto secundario del medicamento. Está demostrado que el ácido ursodesoxicólico reduce la velocidad de la evolución de la cirrosis biliar primaria, pero no la resuelve ni cura la enfermedad. Los pacientes con cirrosis biliar primaria requieren seguimiento a largo plazo por un médico experimentado en la enfermedad. En algunos pacientes se considera el trasplante hepático en caso de descompensación hepática.

Los principales síntomas de la cirrosis biliar primaria son fatiga y prurito y es importante el tratamiento sintomático. Se han intentado diferentes formas de tratar la fatiga, pero ninguna de ellas ha dado resultado; se fomentarán las siestas frecuentes. El prurito se trata con antihistamínicos, antagonistas de receptores opiáceos (naltrexona) y rifampicina. La colestiramina, un medicamento fijador de sales biliares, ha sido de utilidad en algunos pacientes pero es difícil de tomar. Se ha utilizado la plasmaféresis algunas veces en pacientes con prurito intratable grave. Hay una mayor frecuencia de osteopenia y osteoporosis en pacientes con hepatopatía colestásica y deben realizarse estudios de la densidad ósea. El tratamiento con un bisfosfonato se instaurará cuando se identifique la enfermedad ósea.

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

Al igual que en la cirrosis biliar primaria, aún se desconoce la causa de la colangitis esclerosante primaria. Este trastorno es un síndrome colestásico crónico que se caracteriza por inflamación difusa y fibrosis que afecta a todo el árbol biliar y que origina una colestasis crónica. Este proceso patológico tarde o temprano produce obstrucción del árbol biliar intrahepático y extrahepático, lo que desencadena cirrosis biliar, hipertensión portal e insuficiencia hepática. Todavía no se conoce la causa de la colangitis esclerosante primaria pese a muchas investigaciones sobre los diversos mecanismos relacionados con infecciones bacterianas y víricas, toxinas, predisposición genética y mecanismos inmunitarios, todos los cuales se ha postulado que contribuyen a la patogenia y la evolución de este síndrome.

Los cambios patológicos que se presentan en la colangitis esclerosante primaria muestran proliferación de las vías biliares lo mismo que ductopenia y colangitis fibrosa (pericolangitis). A menudo, los cambios de la colangitis esclerosante primaria que se observan en la biopsia hepática no son patognomónicos y para establecer el diagnóstico deben obtenerse estudios de imágenes de las vías biliares. A veces se observa fibrosis periductal en especímenes de biopsia y es de gran utilidad para establecer el diagnóstico. A medida que avanza la enfermedad, la cirrosis biliar es la manifestación terminal final de la colangitis esclerosante primaria.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas habituales de la colangitis esclerosante primaria son las que se encuentran en la hepatopatía colestátsica y consisten en fatiga, prurito, esteatorrea, deficiencias de vitaminas liposolubles y las consecuencias relacionadas. Al igual que en la cirrosis biliar primaria, la fatiga es intensa y no específica. El prurito a veces es debilitante y está relacionado con la colestasis. La intensidad del prurito no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. Se puede presentar osteopatía metabólica, como la que se observa en la cirrosis biliar primaria y debe tratarse (véase antes en este capítulo).

Datos de laboratorio

Es típico que a los pacientes con colangitis esclerosante primaria se les identifique durante el curso de una evaluación de las enzimas hepáticas anormales. La mayoría de los enfermos tienen un incremento mínimo del doble en los valores de ALP y también pueden tener elevación en las aminotransferasas. Las concentraciones de albúmina están reducidas y los tiempos de protrombina prolongados en una proporción sustancial de los casos al momento del diagnóstico. Puede corregirse en cierto grado el tiempo de protrombina prolongado con la vitamina K parenteral. Un pequeño subgrupo de enfermos tiene elevaciones en la aminotransferasa de más de cinco tantos el límite superior de lo normal y en ocasiones manifestaciones de hepatitis autoinmunitaria en la biopsia. Se considera que estos individuos aquejan un síndrome superpuesto de colangitis esclerosante primaria y hepatitis autoinmunitaria. Los autoanticuerpos a menudo son positivos en pacientes con el síndrome superpuesto pero es típico que sean negativos en los que sólo tienen colangitis esclerosante primaria. Un autoanticuerpo, el anticuerpo anticitoplasma neutrofílico perinuclear (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody, P-ANCA) es positivo en casi 65% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria. Más de 50% de los individuos con esta última enfermedad también presentan colitis ulcerosa (ulcerative colitis, UC); por consiguiente, una vez que se establece un diagnóstico de colangitis esclerosante primaria se llevará a cabo la colonoscopia para buscar datos de colitis ulcerosa.

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo de colangitis esclerosante primaria requiere estudios colangiográficos. Durante los últimos años, la colangiopancreatografía por resonancia magnética (magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP) se ha utilizado como el estudio de preferible para la evaluación inicial. Una vez que se detecta a los pacientes de esta manera, algunos investigadores consideran que también debe realizarse la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) para asegurarse de si existe o no una estenosis dominante. Los datos colangiográficos típicos en la colangitis esclerosante primaria son la formación de estenosis multifocales y la formación de cuentas que afectan tanto las vías biliares intrahepáticas como las extrahepáticas. Sin embargo, aunque la afección puede ser únicamente de las vías biliares intrahepáticas o de las extrahepáticas, lo común es que ambas resulten afectadas. Por lo general estas estenosis son cortas y con segmentos interpuestos de vías biliares normales o levemente dilatadas que tienen una distribución difusa y que producen el aspecto típico de rosario. La vesícula biliar y el cístico pueden estar afectados hasta en 15% de los casos. Los pacientes con estenosis difusa de las vías biliares intrahepáticas de grado avanzado tienen un pronóstico global desfavorable. En forma gradual sobreviene cirrosis biliar y los enfermos evolucionan a una hepatopatía descompensada con todas las manifestaciones de la ascitis, la hemorragia por várices esofágicas y la encefalopatía.

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA: EL TRATAMIENTO

No hay un tratamiento específico para la colangitis esclerosante primaria, aunque en la actualidad se están realizando estudios con el empleo de ácido ursodesoxicólico en dosis elevadas (20 mg/kg por día) para determinar su beneficio. La dilatación endoscópica de las estenosis dominantes es de utilidad, pero el tratamiento final es el trasplante hepático. Una complicación temida de la colangitis esclerosante primaria es el desarrollo de colangiocarcinoma, que es una contraindicación relativa al trasplante hepático. Son comunes los síntomas de prurito y el enfoque de tratamiento es el mencionado con anterioridad para este problema en pacientes con cirrosis biliar primaria (véase antes en este capítulo).
1   2   3   4

similar:

© The McGraw-Hill Companies. Todos los derechos reservados iconTips Financieros, inc. Todos los derechos reservados

© The McGraw-Hill Companies. Todos los derechos reservados iconDel editor. Todos los derechos reservados

© The McGraw-Hill Companies. Todos los derechos reservados iconc) 1989, 1993 V a. Quedan reservados todos los derechos

© The McGraw-Hill Companies. Todos los derechos reservados iconDesarrollado por Kia Motors. Todos los derechos reservados

© The McGraw-Hill Companies. Todos los derechos reservados iconE L universal el Universal Todos los derechos reservados 2009

© The McGraw-Hill Companies. Todos los derechos reservados iconTresguerres, J. (Editorial McGraw-Hill)

© The McGraw-Hill Companies. Todos los derechos reservados iconTodos los derechos reservados. Ninguna parte de este libro puede...

© The McGraw-Hill Companies. Todos los derechos reservados iconLa ciencia como una luz en la oscuridad
...

© The McGraw-Hill Companies. Todos los derechos reservados iconLa ciencia como una luz en la oscuridad
...

© The McGraw-Hill Companies. Todos los derechos reservados iconLa ciencia como una luz en la oscuridad
...


Medicina



Todos los derechos reservados. Copyright © 2015
contactos
med.se-todo.com