Estado Civil: Soltero(a)  Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a)




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Tel: (888) 866-1211 Fax: (888) 866-1311
CUESTIONARIO DEL SUENO
Nombre: Sexo: Edad: Fecha de Nacimiento:
Ocupacion: Horario de Trabajo horas/Dias:
Medico de Referencia: _ Medico de Familia:
Estado Civil: Soltero(a)  Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a)
Tiene un testamanento vital?  Si  No

Es politica de REM Sleep Labs honorar las directivas anticipadas.
Por favor termine el siguiente cuestionario, rellenando los espacios en blanco y colocando una marca en las areas apropiadas.
En sus propias palabras explique su queja(s) principales del sueno:


Habitos de Sueno

Dias de Trabajo Dias Libres




Hora tipica de dormir: a.m./p.m. a.m./p.m.

Tiempo tipico que se tarda en dormir : Cuantas veces se despierta a traves de la noche:
Liste las actividades que normalmente hace durante la noche cuando despierta,

( va al bano, comer, viendo TV):
Cuanto tiempo tarda en regresar a dormir

Si se despierta durante la noche:
Hora tipica de despertar: a.m./p.m. a.m./p.m. Hora deseada de depertar: a.m./p.m. a.m./p.m.

Sleep Questionnaire Page 1 of 7




Como se despierta usualmente?

Dias de Trabajo Dias Libres


( por un depsertador o alarma? ):

Hora tipica de levantarse: a.m./p.m. a.m./p.m. Cuantas horas duerme en total:
Numero de siestas diarias:
Uso de clave de respuestas a continuacion , marque con un circulo el numero que mejor le aplique a su vida durante los ultimos 6 meses.
Clave de Respuestas 1 – Nunca 2- Raramente 3 – A Veces 4 – Por Lo General 5 – Siempre
Habitos del Sueno

Suelo ver la TV o leer antes de ir a dormir 1 2 3 4 5

Tengo problemas para conciliar el sueno 1 2 3 4 5

Usualmente me despierto durante la noche para ir al bano 1 2 3 4 5

A menudo me despierto durante la noche 1 2 3 4 5

Viajo a menudo a traves de 2 o mas zonas horarias 1 2 3 4 5


Me como un bocadillo antes de dormir

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Yo como si me despierto durante la noche

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Bebo alcohol antes de dormir

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Fumo antes de dormir o si despierto durante la noche

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No puedo concilliar el sueno facilmente si despierto durante

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la noche

Despierto temprano aun cansado, pero sin poder regresar a dormir



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Tengo demasiados pensamientos en la mente cu

ando intento domir 1

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A la hora de dormir me siento triste y deprimido

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He considerado o intentado suicidarme

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Mi deseo o interes en el sexo es menos de lo que solia ser

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No estoy contento con mi vida amorosa

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Por la noche mi corazon late rapidamente o latidos irregulares

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Siento que tengo insomnio

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No he podido dormir nada durante varios dias

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No puedo dormir de espalda

Explique por que:





Comportamiento del Sueno

Tengo pesadillas ahora como ahora de adulto



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Sudo mucho durante el sueno

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He hablado en mi sueno ahora de adulto

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He caminado en mi sueno ahora de adulto

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Rechino o muelo los dientes mientras duermo

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Respiracion
















Me han dicho que dejo de respirar mientras duermo

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despierto en la noche ahogandome, sofocado o sin poder respirar

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Me han dicho que ronco


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Me he despertado al escuchar mis propios ronquidos

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Me han dicho que ronco solo cuando duermo sobre mi espalda

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Me han dicho que mi ronquido o problema respiratorio es peor si


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duermo sobre mi espalda
















Mi ronquido o problema respiratorio es peor si me duermo

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despues de beber alcohol


















Tengo dicicultad para respirar por la nariz mientras duermo



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Tengo problemas con mi nariz se obstruye cuando trato de

dormir (alergias, infecciones)

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Inquietud
















He tenido sensaciones desagradables en las piernas y/ o brazos

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cuando me acuesto a dormir
















Tengo que mover las piernas o caminar para aliviar la sensation

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desagradable en las piernas
















Experimento una sensacion de hormigueo en mis piernas

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cuando trato de concialiar el sueno

















Tengo sueno inquieto


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Me han dicho que pateo o muevo bruscamente mis

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piernas / o brazos durante el sueno
















Tengo dificultades para conciliar el sueno a causa de mis

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movimientos en las piernas
















Si me levanto por la noche, tengo problemas para dormirme a

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causa de los movimientos en las piernas


















Somnolencia Durante el Dia

Tomo siestas durante el dia



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Tengo una tendencia de quedarme dormido durante el dia

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He dormido durante varios dias a la vez

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He estado con mucho sueno durante varios dias

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Tengo mucho sueno durante el dia y me esfuerzo para ma despierto

ntenerme 1

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He tenido algunas “lagunas mentales” o periodos en los que no soy 1

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capaz de recordar lo que acaba de suceder













A veces me doy cuenta de que he conducido mi coche al lugar 1 equivocado, y no recuerdo como lo hice

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Me he quedado dormido al volante

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A menudo tengo que dejar que otra persona condusca el coche por que tengo demasiado sueno

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He tenido accidentes automovilisticos como consequencia de

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quedarme dormido al volante


















Me quedo dormido mientras veo la TV

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Me quedo dormido durante las conversaciones

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Me quedo dormido en situaciones sedentarias

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A causa de la somnolencia sali mal en la escuela

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Ahora tengo problemas para hacer mi trabajo debido a la somnolencia o fatiga

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He tenido lesiones como resultado de la somnolencia 1 2 3 4 5


Tomo bebidas con cafeina durante el dia debido al

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cansancio / somnolencia: tazas / botellas / latas por día



















He tenido debilidad muscular subita en respuesta a emociones

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como la risa, la ira o sorpresa

Mis rodillas se debilitan cuando me rio



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He tenido una incapacidad para moverme mientras quedo dormido 1

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o al despertar













He tenido alucinaciones o imagenes sonando o sonidos al 1 quedarme dormido o al despertar

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Habitos
Fuma?  Si  No

Si es afirmitivo: Que? Cantidad por Dia Por Cuantos Anos


Cigarrillos

Cigarros

Tabaco

paquete(s) cigarros pipa

anos anos anos




Toma Alcohol?  Si

 No




Si es afirmitivo:

Que?

Cerveza


Diario

Frecuencia

Fines de Semana


Raro




Vino

Liquor

Diario

Diario

Fines de Semana

Fines de Semana

Raro

Raro


Historia Social
 Duerme Solo  Comparto una habitacion, pero camas separadas

 Comparto cama con alguien  Comparto una vivienda pero con habitaciones separadas

Situacion Laboral: Empleado Desempleado Jubilado

 Mi trabajo require la conduccion de un vehiculo

 Yo trabajo con equipos sustancias peligrosas

 Yo soy un trabajador de turno en turnos rotativos.Horas / Días:

 Soy un trabajador de un tercer cambio permanente o de largo plazo. Horas / Días :

 Actualemente soy un estudiante
Historial Medico
Estadisticas Demographics

Cual es su: Altura? Pies Pulgadas Peso? Libras Tamano del Cuello: Cual fue su peso hace un ano? Libras Hace 5 anos? Libras

Medicamentos Actuales

Dosis de la Medicacion # Veces al Dia Dosis de la Medicacion # Veces al Diac
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