Examen Corto
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 Urgencias Médicas en el ConsultorioHistoria Médica La información se obtiene por medio de exámenes según la ADA hay dos:
Evaluación Física del Paciente Dentro del mismo se debe incluir: Pulso, Presión Arterial, Frecuencia Respiratoria, Capacidad Respiratoria Temperatura, Tamaño Pupilar, Oximetría.
Cantidad de veces que late el corazón por minuto. Un bebe tiene Fc elevada 110 ppm, Niño Fc 90 – 110 ppm Ideal en Reposo Fc 60 ppm Ideal Caminando Fc 75-80 ppm El monitoreo de Holter es un dispositivo de grabación que registra y almacena la Fc en 24 hrs. La demanda de sangre oxigenada hace que el corazón trabaje más o menos dependiendo del paciente. A más demanda mayor tamaño tiene el corazón y disminuye Fc.
Gasto Cardiaco: Cantidad de sangre que bombea el corazón por unidad de tiempo. Depende de:
Cuando las arterias disminuyen de diámetro la presión dentro de las mismas es mayor y si se rompe la resistencia arteriolar hay hemorragia. La arteria más voluminosa es la Humeral o Braquial está en la parte interna del brazo a 2cm arriba del pliegue del codo Pulso Radial, está en el canal radial en la parte externa, cuando deje de sentirse se insufla 20 mmHg mas, estar atentos a los sonidos de korotkoff estos se es escuchan por la turbulencia y deja de sentirse cuando ya no hay. La presión diastólica es cuando cambia el sonido no cuando se deja de escuchar. Resistencia: Dada por las arteriolas Recordar que la presión normal es de 120/80 mmHg y que hay hipertensión cuando está a 140/ 90 mmHg, si la presión diastólica esta a + de 100 mmHg no se atiende. Presión Arterial basal: Es la que se toma en la primera cita y es la que tomamos como referencia para las siguientes citas. Si un paciente tiene menos de 90 mmHg de presión diastólica se considera un paciente normotenso. Si hay alteración en la P/A Basal:
Feocromocitoma: Tumor de las glándulas suprarrenales que aumenta la adrenalina y que puede poner al paciente hipertenso. Se detecta por Radiografías.
Normal es de 16-20 Rpm
El CO2 es el resultado del metabolismo de las células él % normal es de 35-45 mmHg cuando hay:
Es el porcentaje de glóbulos rojos saturados en oxigeno (% glóbulos rojos unidos a O2) que va del 99- 95%. No nos indica si la persona está sana o enferma porque no interesa tanto que haya oxigeno unido a la mayoría de glóbulos rojos si estos no lo pueden liberar, para ello es mejor hacer prueba de: Gases arteriales se saca sangre arterial se tapa la aguja inmediatamente para no exponerla al medio externo, se manda al laboratorio para saber cuánta cantidad de oxigeno hay disuelta en sangre. Para medir la oximetría se utiliza el pulsioximetro este dispositivo emite una luz del mismo color que el glóbulo unido a O2, por lo que estos no dejan pasar esa luz; por lo tanto mientras menos luz pase hay mas saturación de oxigeno en glóbulos rojos Cuando la saturación de oxigeno baja de 85% parar procedimiento luego hiperextender el cuello del paciente haciendo la barbilla hacia atrás para permitir mayor paso de aire (abrir las vías aéreas). Al hacer esto la lengua se adosa al piso dejando pasar más aire. Los pacientes que fuman (de media cajetilla en adelante 10 cigarrillos diarios), pacientes de mayor de edad y pacientes bajo sedación tienen la frecuencia respiratoria disminuida y requieren mayor cantidad de oxigeno Exámenes de Laboratorio
(GR, Hemoglobina, Hematocrito, Índices corpusculares, GB, Formula diferencial, Plaquetas, Velocidad de sedimentación). Deberá hacerse con pacientes más de 40 años.
Normal 70-100g Diabético +160g aparece en orina Diabetes Mellitus: Mellitus porque antes los médicos tomaban la orina del paciente y si la orina sabia dulce se le decía mellitus por la miel. (Trabajar con pacientes q tengan < 160 – 180g Oxigeno
(A-D tienen muy poco no valen la pena para la clínica) Ideal E porque es portátil (Pregunta de Examen) H son grandes y no portátiles Tiene un manometro: mide la cantidad de O2 que hay Flujometro: Mide la cantidad de O2 que sale L/ min, ideal entre 3 y 4 L/min, por cada litro que se le pasa al paciente se aumenta 4% de oxigeno, (Ej si el paciente tiene 21%, y le damos un litro aumenta a 25% y asi se va a umentando hasta llegar a 100%, dependiendo del aditamento)
Perforadas - se pude dar hasta 65 - 70% Cerradas - hasta el 100% (recordar que solo se puede dar 100% de O2 en periodos cortos de tiempo porque sino corremos el riesgo de dañar la vista.
Historia Médica
- Muy ansioso 13pts y necesita un tratamiento para ansiedad entre los tratamientos previos están: medicamentos, té. Pacientes que son demasiado ansiosos y se les puede dar un tipo de benzodiacepina (Diazepam 5mg), si el px no está acostumbrado a tomar se le da media tableta antes de dormir y una el día de la cita; cuando el px ya está acostumbrado a tomar estos medicamentos no se le debe dejar nada en cambio hay que referirlo al médico o puede ayudarse con un anestesiólogo. Si se trabajo bajo anestesia que tenga experiencia para trabajar en pacientes de odontología porque hay diferentes grados de sedación, la sedación que necesitamos en una ligera que se llama Sedación consciente:
Se seda a los pacientes que lo pidan, pacientes que lo necesiten, pacientes que en el test de corah sean ansiosos. Paciente ansiolítico para calmarlos se usan benzodiacepina. Si se hace sedación en la clínica como mínimo se debe tener monitor de signos vitales y aplicar oxigeno. Px ansiosos que no pueden pagar la sedación hay que trabajar temprano en la mañana, se le puede dar un té y dar terapia tomarse el tiempo trabajar de preferencia premolares y molares, que no espere en la sala de espera y trabajar posterior superior porque la anestesia es menos traumática. Sistema Cardiovascular Corazón Está constituido por musculo Función es bombear sangre a todo el cuerpo Dos bombas: Corazón Arterial - Bomba de alta presión, es izq. Y es el de mayor potencia porque manda la circulación general Corazón Venoso - Bomba de baja presión Localizado en el Mediastino Medio, la parte superior (base) empieza en el segundo espacio intercostal y la parte inferior (vértice) está por debajo del quinto espacio intercostal. Va de der a izq. de atrás a adelante. Nódulo Auriculoventricular da inervación al corazón, da impulso al ventrículo der. Con ayuda de las células de purkinje. Para que el corazón bombee sangre. Late en promedio de 60-90 lpm. La sangre sale por arterias llega a las arteriolas, se da el metabolismo celular, pasa a las venas y llega de nuevo al corazón. Lesiones del corazón Angina (dolor de pecho)
Cuando hay dolor y al inspirar duele más es muscular. Si hay pirosis (sensación de quemazón) puede ser laríngeo, por cólicos en la vesícula, estenosis en las válvulas, aneurisma en aorta; todo lo ant. Puede dar dolor de tórax. Si está solo y hay como sensación de paro cardiaco se debe provocarse el toser fuerte para que se interrumpa el paro. En la angina hay isquemia pero no hay muerte celular. Cuando hay más de 200mg de colesterol se comienza a acumular, se cierran los vasos y hay turbulencia, esto causa lesión en los vasos, se acumula ca+ y la arteria puede ya no ser elástica, al desprenderse el ca+ se convierte en un ateroma y puede provocar infarto. El corazón se nutre de las arterias coronarias. Al haber un infarto el musculo se cicatriza y ya no funciona. PX con infarto y se recupera, tienen 3 veces más probabilidad de un re infarto en los primero 6 meses (después del infarto), luego desciende y en los próximos 10 años tiene un 10% de probabilidad de tener un infarto en comparación de alguien que no ha tenido un infarto. Es más frecuente tener infarto en: Hombres 40 -50 años Mujeres 50 -60 años más común ¿? Se les conoce como pre infarto porque puede llegar a ser un infarto la diferencia es la muerte celular porque en ambos hay isquemia, depende de la duración: -20 min - angina +20 min - infarto En la clínica debemos tener nitroglicerina producto químico que produce vasodilatación, disminuye p/a, provoca vasodilatación coronaria y hay mejor flujo sanguíneo para el corazón; el corazón trabajo menos. En esta no hay muerte celular solamente hay dolor tiene causas en común puede ser hereditario, cuando no es por herencia la mayoría se debe a problemas ateroscleróticos. Pacientes ansiosos citas por la mañana Pacientes enfermos del corazón citas por la tarde, estos pacientes duermen semi-sentados. Disnea o edema en pies indicativo de problema en el corazón Pacientes con infarto al miocardio toman vasodilatadores y antiagregantes plaquetarios hay que ver que el INR sea menos de 1.5 ¿? Administración del Medicamento en Emergencia
IV: 30 seg de uso en el IM: (15-20 min (depende de la constitución de la persona) consultorio SC Intradérmica -1 min (adrenalina más usada) Intratecal
Se le llama dosis unitaria (es lo que se le tiene que administrar a un px adulto en una emergencia). Existen medicamentos que no respetan este principio estos son adrenalina efedrina. Niños entre 1 y 8 años se da la mitad de la dosis de un adulto 1/2 ampolla Bebe menos de 1 año se le da la cuarta parte de la dosis de adulto. 1/4 de ampolla Adrenalina ¿¿???? Medicamentos de Urgencia (enfermedades cardiacas) Hipotensos: Cuando la presión arterial baja de la presión arterial basal del paciente se le pueden dar dos medicamentos Efedrina Aumenta la P/a y la fuerza contráctil de corazón. Los viales de efedrina o ampolla de 50mg (en 1ml hay 50mg) y al paciente se debe administrarle entre 5-10mg c/3-5min. Para usar efedrina se debe usar una jeringa de 10 cc o ml se coloca 1ml o cc de efedrina + 9 cc de solución salina e inyectar 1ml de esta mezcla lo que equivale a 5mg de efedrina por vía endovenosa = 5mg de efedrina. Hay que seguirle tomando la presión si esta no aumenta es decir se quede estancado en 3 min se vuelve administrar la dosis, hasta un máximo de 3 dosis. Se puede usar en mujeres embarazadas es bastante dócil lo único que si el px esta consciente preferir un medicamento P.O. como el medicamento que se les da a las mujeres embarazadas como tratamiento durante el embarazo para cuando se les baja la presión ¿?; antes de dar otra vía. ¿Pregunta examen? ¿Tratamiento q se les da a las embarazadas x P. O. cuando se les baja la presión? Atropina Aumenta la p/a, el inconveniente es que si no se da la dosis adecuada el paciente pude tener una hipotensión porque su efecto no es sostenido, si se quiere que la atropina de un efecto sostenido hay que dar doble dosis 2 ampollas y ya no se obtiene el rebote que si solo se coloca 1 ampolla pero puede causar efectos secundarios como xerostomía ya que disminuye el sistema autónomo. No se puede usar en pacientes que tiene glaucoma. Vía de administración IM Hipertensos (Atender por la tarde porque estadísticamente los pacientes se infartan por la mañana) P/a normal para un hipertenso es de 140/90 Cuando se les coloca anestesia y siente malestar es exactamente el malestar que el paciente siente lo que puede elevar la presión, y es peor la adrenalina que se libera por el estrés que la cantidad de vasoconstrictor en la anestesia. So aumenta la p/a podemos usar es un parche de nitroglicerina se coloca en la clavícula o en la espalda alta, si es mucho colocar 2 parches de 5mg esto provoca: - Vasodilatación a nivel coronario (previniendo el infarto) -Disminución de la p/a Px hipertenso con angina de pecho dar oxigeno 3-5 lts y profilácticamente colocar un parche de 5mg en caso de emergencia , si el px dice que tiene dolor pero no aumento la p/A entonces colocar 1 parche. Si quiero mantener la presión porque el paciente esta nerviosos colocar 1 parche y para disminuir la p/a colocar 2 parches. Px hipertenso que no padece de Angina de pecho se les puede administrar nitroglicerina sublingual, disminuye la p/a y da vasodilatación coronaria (difícil de encontrar en guate) pero otro medicamento que es bueno es Adalat en capsula se le hace un agujero y se aplica de forma sublingual da dos horas de mejoría para trasladarlo al hospital. Dolor de cabeza, acufenos y fosfenos = hipertensión Pacientes cardiópata espuesde2 meses usar lidocaína máximo 3 cartuchos. No usar hilo retractor con epinefrina. Convulsiones Medicamentos que más se asocian a epilepsia son los anestésicos. Niño que convulsiona = epiléptico o sobredosis de anestésico. Gran Mal Tónica- Clónica Pueden estar presentes desde la niñez durante la adolescencia y se estabilizan en la edad adulta como a los 50 años. Hay convulsiones por estados febriles y solo el 4% de estos niños pueden desarrollar epilepsia. Se deben a una disfunción eléctrica del cerebro es decir pasan corrientes eléctricas a ambos lados del cerebro; si solo se da en un lado del cerebro (localizada) no se pierde la conciencia; si se pasa al otro lado (generalizada) hay perdida de la conciencia. Pacientes que convulsionan debemos evitar que este mucho tiempo en la sala de espera; si es mujer no atenderla durante el periodo menstrual porque está asociado a las mismas. Revisar que siempre se tome sus medicamentos. Pacientes que no tomen sus medicamentos no atenderlos. Que el paciente diga cuanto duran las convulsiones - más de 5 min si pueden afectar la vida del px; (se prefiere atención intrahospitalaria) - menos de 5 min no hay problema Benzodiacepina (diazepam) Si la convulsión dura más de 5 pasar la ampolla completa; si esta canalizado por el venoset, sino IM (brazo) pero puede causar flebitis y esto ayuda a detener las convulsiones Convulsión Petit Mal Pérdida de conciencia sin llegar a convulsionar. Son tan frecuentes que pueden llegar a afectar al px. (A todos nos ha pasado) Síntomas periodo de aura es un minuto previo a convulsionar. Hay que bajar al px al suelo colocar un colchón debajo de la cabeza y colocar un bajalenguas acolchonado (gasas). No siempre existe Las luces también pueden provocar convulsiones. Más frecuentes después de la emergencia son las inconsciencias. Cerebro Es solamente el 2% de la masa del cuerpo
Al faltar lo anterior se pierde la conciencia, se desmaya y se cae, colocar al paciente en posición supina y uno se puede recuperar en 3 min. Si esto sucede pedirle que suba las piernas de 10-20 grados y recordar el ABC se le puede colocar oxigeno entre 3 a 5 litros/pm. Además podemos hacer que recobre la conciencia se usa ampollas de amoniaco, pasárselas enfrente de las fosas nasales. verificar que las ampollas estén bien selladas envueltas en cartón no abrirlas solo quebrarlas por que el cartón que traen sirve para que se quede el amoniaco; esperar a que el px respire mejor y por ende que recupere la conciencia hay que esperar 3 min después de colocarlo en posición supina. Si pasa este tiempo ya no pensamos que es por falta de oxigeno; y podemos pensar en una falta de glucosa lo que podemos hacer es colocar azúcar alcorza se coloca en el surco esta se absorbe en las mucosas y se recobra los niveles de glucosa. En Guatemala es difícil encontrar este tipo de azúcar, por lo tanto se debe usar suero glucosado al 50%. Si por el contrario a un px pierde la conciencia por hiperglicemia no hay problema al colocar este suero. Si es por hipoglicemia y no se recupera el nivel de la misma se pone en riesgo la vida del px. Si tenemos un px diabético y se está empezando a poner mal es porque se le baja el azúcar por ello debemos darle una coca cola o un dulce (no insulina) y es con eso no lo vamos a matar en cambio colocándole insulinas sí. A: Vías aéreas B: Respiración Pulsioximetro C: Circulación Pulso P/A D: Es la evaluación neurológica se evalúa respuesta motora verbal, que tenga movimiento y que obedezca es una escala que llega hasta 16 puntos entre más puntos quiere decir que está bien. (Esta solo se da cuando estamos en un hospital y no se tiene la historia médica y el px ha sufrido un trauma) Si el px pierde la conciencia es porque hay baja de glucosa y baja de oxigeno. Por eso siempre se debe evaluar la condición física y psicológica del paciente. La condición psicológica para que un px pierda la conciencia es la hiperventilación. Son 33 causas posibles que pueden llegar a hacer que un px pierda la conciencia en la consulta. Si se hace una buena HMA entonces se puede prevenir el 100% de las 33 causas. Hay problemas endocrinos como la hipoglicemia e hiperglicemia, feocitocroma, hipertiroidismo, el embarazo. La otra posición adecuada para que un px pueda recobrar la conciencia no la de trendelemburg solo se usa para extraer cuerpos extraños que el px se haya tragado pero no para px que han perdido la conciencia. Mujeres embarazadas que están en el tercer trimestre, los bebes les pueden presionar la vena cava y el retorno venoso disminuye. Para evitar el mal retorno venoso no trabajar en posición supina sino en una posición semisentada si se desmaya colocarla en una posición recostada sobre el lado izquierdo. Problemas pulmonares como enfisema EPOC enfermedad pulmonar obstructiva crónica Si tenemos a un px mucho tiempo en posición supina y lo levantamos puede tener inconsciencia, por cada 2.5 cm que levantemos la cabeza respeto la posición horizontal disminuye la p/a en el cerebro en 2mmhg, para compensar el cuerpo el corazón late más rápido, hay un cierre de las arterias y así elevar la p/a si esto no sucede se puede dar un sincope por reintegrar el px; estos se conocen como sincope vasopresores, (El sentido de la vista dentro del cerebro es el que consume más sangre) Personas que han estado varias semanas hospitalizadas falla su sistema compensatorio y pueden desmayarse más que otras personas. Si nos pasa en la clínica porque el paciente pasó mucho tiempo en el sillón dental y se levanta rápidamente esperar unos 3 min sentados antes que se levanten y si pasa en la clínica debemos colocarlo en posición supina y con las piernas levantadas. Objetos que se Traga el Px Accidentalmente en el Consultorio Generalmente si nos damos cuenta. Cuerpos menores a 2cm de diámetro sin bordes agudos no hay problema se los puede tragar. Recordar la condición del paciente, un paciente sedado pudo llegar el objeto a los pulmones por que se pierde el reflejo laríngeo hay que tomar una radiografía de tórax. Si se va al abdomen y es menos de 2cm pero con bordes agudos se toma radiografía y si está en el estomago tomar radiografías cada 8 horas hasta que el px lo evacue generalmente son 24 horas y tener bien documentado el caso. Si pasa más de este tiempo el cuerpo se pudo haber quedado trabado y hay que abrir para sacarlo puede ser con una video laparoscopia etc. Lo que no respeta esta norma es cuando se tragan una batería de reloj de menos de 2cm y sin bordes (cualquier tipo de batería) es necesario sacarla porque pueden salir los líquidos dentro de esto y se puede morir el px. Dentro de la consulta hay que tener cuidado con las limas endondoticas (estas tiene un orificio en medio se le puede colocar hilo dental y recuperarlo así) coronas de niños se les puedo colocar hilo dental con un punto de acrílico. Si el objeto está en la garganta colocar al px con la posición de trendelemburg nunca tratar de sacárselos con los dedos utilizar pinzas Kelly o pinzas de mcgill que son un poco más grande. Hay una maniobra de heimlich sirve para extraer cuerpos extraños. Lo que hace es forzar el aire que tenemos en el estomago comprime el diafragma hace que aumente la presión en las vías respiratorias y se pueda expulsar. Si el objeto esta en las vías respiratorias llamar a un neumólogo para que evalué. Lo que ocurre con los cuerpos extraños es que estos pueden llegar a obstruir los bronquios. Bronquio izq. más cerrado que el derecho. El cartílago más grande que tenemos en la tráquea es el tiroides y el debajo de este es el tricoides y el q está por debajo se llama carina está más inclinado de un lado hacia otro. Si al paciente se le traba un cuerpo extraño en este lugar colocar al px en Decúbito lateral izquierdo esto es para que el objeto solo bloquee un pulmón para que todavía pueda respirar con el otro, Dificultad Respiratoria Por cuerpos extraños Asma: 14-16% padecen asma, hay más en la ciudad que en el área rural. Es un broncoespasmo y es híper reactivo, casi siempre por alergia Hay dos tipos - Extrínseco en niños, menos dañino y es por alérgeno más común - Intrínseco en adultos, más dañino y es viral Lo que pude causar alergia - Antioxidante (causa asma) - Aire acondicionado - Polen - Polvo - Esporas que salen por la humedad - Ansiedad Pólipos Nasales cuidado con la aspirina porque pueden llegar a desarrollar alergia a la aspirina. Como el asma es alérgica se puede segregar moco lo que no permite que pase el aire de un lugar a otro. Salbutamol: Broncodilatador B- adrenérgico, hace que haya un mejor intercambio de aire, acción inmediata, mas barato Adrenalina mejor broncodilatador, pero el problema es que aumenta el gasto cardiaco y p/a Lo mejor es inhalada Vía SC 0.3-0.5mg = 0.3 – 0.5 ml Ampolla 1cc= 1mg (niños dar la mitad y bebe 1/4) Cuidado con los antidepresivos porque puede provocar infarto. Dar Esteroide para disminuir moco Dar Dexametasona 8mg IM o IV (ideal) Sales Amoniacales: para resucitar a las personas neurovegetativas, estado en el que el paciente se altera por una situación de estrés. Enfermedades endocrinas Las más frecuentes son los problemas de glicemia. Y el resto el 80% están relacionadas con la tiroides. Tiroides ubicación es responsable de la producción de t3 t4 y calcitonina Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
El 80% de las emergencias son predecibles El 20% no se puede predecir de esto: 15% reacciones adversas efectos de anestésicos locales x sobredosis 5% es una verdadera emergencia INTOXICACIÓN POR FLÚOR El flúor es un Halógeno, un gas El exceso de flúor provoca pigmentaciones en esmalte, y malformaciones durante amelogenesis. En Alemania, Francia, Italia se encuentra eliminado el flúor del agua. Lo ideal es 1 ppm en agua. Para intoxicarse un px debería de tomar 350 litros de agua. En la clínica manejamos tabletas de flúor y barniz. Para que un niño pueda intoxicarse se necesitan 28ml de gel fluorado que equivalen a 2 cucharadas c/u con 15 ml. Síntomas:
Se han encontrado con px que hay consumido arriba de la dosis toxica de flúor y no hay muerto; mientras hay personas que con menos de la dosis toxica ha muerto. En casos de intoxicación una de las mejores opciones es darle leche al px ya que esto actúa de manera que el Ca+ de flúor se una al Ca+ de la leche y no busque hueso. Puede darse también Carbón activado o magnesio ya que este se une al flúor y evita quelacion del cuerpo. En caso extremo se debería de llevar al hospital y realizar un lavado gástrico. Idealmente seria provocar vomito. Jaqueline Cano, Nadia Cóbar, Gladys Juárez =) |
